腰椎穿刺术教学课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2005.10,汕头大学医学院临床技能培训中心,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腰椎穿刺术,Lumbar Puncture,1,腰椎穿刺术Lumbar Puncture1,2005.10,汕头大学医学院临床技能培训中心,操作目的,检查脑脊液的性质，协助诊断中枢神经系统的炎症或出血性疾病,测定颅内压，了解蛛网膜下腔有无阻塞,作其他辅助检查，如气脑造影，脊髓空洞造影（现已被,CT,，,MRI,代替）,对颅内出血、炎症或颅脑手术后，引流有刺激性脑脊液可减轻症状,进行腰椎麻醉或鞘内注射药物治疗,2,2005.10汕头大学医学院临床技能培训中心操作目的检查脑脊,2005.10,汕头大学医学院临床技能培训中心,适应证,诊断性腰穿：,颅内或椎管内疾病的诊断及一些不明原因昏迷、抽搐等疾病的鉴别诊断,治疗性腰穿：,注药治疗颅内感染或放出炎性血性脑脊液,3,2005.10汕头大学医学院临床技能培训中心适应证3,2005.10,汕头大学医学院临床技能培训中心,禁忌证,颅内压增高已发生脑疝者,颅内占位性病变已有明显颅内压增高者,穿刺部位有感染,开放性颅脑损伤有脑脊液漏,全身严重感染、休克或躁动不安不能配合者,高位颈椎肿瘤,4,2005.10汕头大学医学院临床技能培训中心禁忌证颅内压增高,2005.10,汕头大学医学院临床技能培训中心,操作准备,术者准备：术者应认真体检和备齐穿刺物品。将皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和腰穿包等携至操作地点。腰穿包内应有：腰穿针（成人,19,20,号，儿童,22,号）、测压管及三通管、,5ml,或,10ml,注射器、洞巾、纱布、棉球及试管,3,支等。,病人准备：向患者说明穿刺目的，消除顾虑；嘱患者排空大小便；帮助病人摆好体位，儿童或不能合作者由其他人帮助固定体位。,5,2005.10汕头大学医学院临床技能培训中心操作准备术者准备,2005.10,汕头大学医学院临床技能培训中心,腰穿器械,6,2005.10汕头大学医学院临床技能培训中心腰穿器械6,2005.10,汕头大学医学院临床技能培训中心,操作步骤,体位、确定穿刺点,皮肤消毒，局麻,穿刺,测压（,据临床需要作,梗阻试验）,收集送检脑脊液、术后处理,7,2005.10汕头大学医学院临床技能培训中心操作步骤体位、确,2005.10,汕头大学医学院临床技能培训中心,体位,弯腰侧卧位，背与床面垂直，屈颈抱膝。,或助手在术者对面用一手挽患者头部，另一手挽双下肢腘窝处并用力抱紧。,8,2005.10汕头大学医学院临床技能培训中心体位弯腰侧卧位，,2005.10,汕头大学医学院临床技能培训中心,穿刺点,常取,第,34,腰椎棘突间隙,为穿刺点，有时也可在上一或下一腰椎间隙。,9,2005.10汕头大学医学院临床技能培训中心穿刺点常取第3,2005.10,汕头大学医学院临床技能培训中心,皮肤消毒、局麻,操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒（,范围至少,15cm,），戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。,用,2,利多卡因自,皮肤到椎间韧带,作局部麻醉。,10,2005.10汕头大学医学院临床技能培训中心皮肤消毒、局麻操,2005.10,汕头大学医学院临床技能培训中心,穿刺部位解剖,从外到内：,皮肤、皮下组织、肌层、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带，最后为硬脊膜。,11,2005.10汕头大学医学院临床技能培训中心穿刺部位解剖从外,2005.10,汕头大学医学院临床技能培训中心,穿刺,术者用左手固定穿刺点周围皮肤，右手持穿刺针，将穿刺针,斜面向头端,与穿刺平面,垂直缓慢进针，针尖稍斜向头部,。成人,进针深度,约,4,6cm,，儿童约,2,4cm,。当针头穿过黄韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失的,落空感,。此时可将针芯,慢慢,抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。无脑脊液流出，捻转穿刺针或作深浅调整，直到有脑脊液流出。,12,2005.10汕头大学医学院临床技能培训中心穿刺术者用左手固,2005.10,汕头大学医学院临床技能培训中心,测压,放液前先接上压力计（一般为测压管）测量压力：嘱病人放松，将腿稍伸直，平稳后进行测压。脑脊液在测压管内逐渐上升到一定水平后液面随呼吸轻微波动。记录静水压（即为,初压,）,正常侧卧位脑脊液压力为,70,180mmH,2,O,（,0,098kPa,10mmH2O,）,或,40,50,滴,min,。,13,2005.10汕头大学医学院临床技能培训中心测压放液前先接上,2005.10,汕头大学医学院临床技能培训中心,Queckenstedt,s Phenomenon,压颈试验，或梗阻试验,Hans Heinrich George Queckenstedt:,德国内科医师，,1876,1918,颈静脉一侧或两侧受压时，健康人的脊髓液压力急速升高，不再施压则马上恢复正常，若椎管内有阻塞，则无此现象。,意义：了解蛛网膜下腔有无阻塞,14,2005.10汕头大学医学院临床技能培训中心Queckens,2005.10,汕头大学医学院临床技能培训中心,压颈试验前应先作,压腹试验,：用手掌深压腹部，,CSF,压力迅速上升，解除压迫后，压力迅速下降，说明穿刺针头确实在椎管内。,压颈试验：,指压法,，压力计法,颅内压增高者或怀疑后颅窝肿瘤者,禁作,15,2005.10汕头大学医学院临床技能培训中心压颈试验前应先作,2005.10,汕头大学医学院临床技能培训中心,测初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约,10,秒，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉,压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后,10-20,秒，迅速降至原来水平,压迫颈静脉后，不能使脑脊液压升高（完全梗阻）,或,施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降（部分梗阻）,压迫一侧颈静脉，,CSF,压力不上升，但压迫对侧上升正常,梗阻试验（）,梗阻试验（）,该梗阻侧的,横窦闭塞,16,2005.10汕头大学医学院临床技能培训中心测初压后，由助手,2005.10,汕头大学医学院临床技能培训中心,17,2005.10汕头大学医学院临床技能培训中心17,2005.10,汕头大学医学院临床技能培训中心,收集送检脑脊液、术后处理,撤去压力计，收集脑脊液,2,5ml,立即,送检；如需作培养时，应用无菌操作法,正确留取标本,。必要时可在放液后用测压管再测一次脑脊液压力为,终压,（相对之前的为初压）。,术毕，将,针芯插入后,一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。,去枕平卧,46,小时,，多饮盐开水，以免引起术后低颅压头痛。,18,2005.10汕头大学医学院临床技能培训中心收集送检脑脊液、,2005.10,汕头大学医学院临床技能培训中心,19,2005.10汕头大学医学院临床技能培训中心19,2005.10,汕头大学医学院临床技能培训中心,注意事项,严格掌握禁忌证。,穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时立即停止操作，并作相应处理。,鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性药液注入。,20,2005.10汕头大学医学院临床技能培训中心注意事项严格掌握,2005.10,汕头大学医学院临床技能培训中心,常见的失败原因,穿刺因素,方向不当：歪斜、太深或太浅,部位不正确：过高或过低,“干穿”：穿刺部位椎管完全被肿瘤充填,病人因素,病人过分紧张或躁动不能配合,脊椎侧凸畸形，病人过度肥胖,椎间隙太小：老年人特别是腰椎骨质增生严重者,21,2005.10汕头大学医学院临床技能培训中心常见的失败原因穿,2005.10,汕头大学医学院临床技能培训中心,并发症及处理,头痛：,最常见,原因,腰穿后颅内压降低,特点,平卧时头痛减轻或缓解，而坐,位或站立时症状加重,处理,补充液体（如生理盐水,500,1000ml,），或鼓励多饮水。,一般,5,7,天缓解,22,2005.10汕头大学医学院临床技能培训中心并发症及处理头痛,2005.10,汕头大学医学院临床技能培训中心,脑疝：,最危险,原因,颅内压增高或颅后窝占位性病变者,处理应掌握腰穿适应证,腰穿时发现颅内压明显增高者，立即,给予脱水剂，不宜放液，仅留测压管,内脑脊液。,23,2005.10汕头大学医学院临床技能培训中心脑疝：最危险23,2005.10,汕头大学医学院临床技能培训中心,腰背痛及神经根痛：,穿刺不顺利或穿刺针损伤神经根,感染：未经严格无菌技术操作引起,24,2005.10汕头大学医学院临床技能培训中心24,2005.10,汕头大学医学院临床技能培训中心,思考题,腰椎穿刺时，如发现脑脊液为红色，可能是什么原因？如何鉴别？,骨髓穿刺涂片后，通过观察如何初步判断骨髓取材良好？,25,2005.10汕头大学医学院临床技能培训中心思考题腰椎穿刺时,2005.10,汕头大学医学院临床技能培训中心,技能训练要求,分组使用穿刺模型练习,注意严格遵循操作程序进行无菌操作,26,2005.10汕头大学医学院临床技能培训中心技能训练要求分组,胸膜腔穿刺术,thoracentesis,27,胸膜腔穿刺术thoracentesis27,2005.10,汕头大学医学院临床技能培训中心,讲授内容,适应证,禁忌证,操作准备,操作步骤,注意事项,并发症及处理,28,2005.10汕头大学医学院临床技能培训中心讲授内容28,2005.10,汕头大学医学院临床技能培训中心,适应证,1.,大量的胸腔积液或积气，穿刺抽出液体或气体以减轻其对肺或大血管的压迫，改善呼吸或循环障碍。,2.,胸腔积脓时抽出脓液，减轻中毒，防止脓胸的进一步发展，并可对脓液进行检查如培养及药物敏感试验以指导治疗。,3.,抽出胸腔积液进行化验明确其性质以协助诊断及鉴别诊断。,4.,通过胸膜腔穿刺向胸膜腔内注入药物（抗生素、抗肿瘤药物、粘连剂等）以行局部治疗。,29,2005.10汕头大学医学院临床技能培训中心适应证1.大量的,2005.10,汕头大学医学院临床技能培训中心,禁忌证,1,有严重出、凝血倾向，血小板明显减少或用肝素、双香豆等进行抗凝治疗者；,2,大咯血、严重肺结核及肺气肿等；,3,不能合作的病人也相对禁忌，必要时可给予镇静剂或行基础麻醉后进行胸膜腔穿刺。,30,2005.10汕头大学医学院临床技能培训中心禁忌证1有严重,2005.10,汕头大学医学院临床技能培训中心,操作准备,术者准备,术者应认真体检和备齐穿刺物品。将皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和胸穿包携至操作地点。胸穿包一般要求含有带橡皮管的胸膜腔穿刺针（,16,号或,18,号）、血管钳、纱布、弯盘、孔巾、,7,号针头、,10ml,及,50ml,（或更大）的注射器、标本试管。另须准备较大容量的容器盛放积液。,31,2005.10汕头大学医学院临床技能培训中心操作准备术者准备,2005.10,汕头大学医学院临床技能培训中心,病人准备,向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对于精神紧张者，可于术前半小时给地西泮,10mg,或苯巴比妥,30mg,或可待因,0.03g,等以镇静止痛。剧烈咳嗽者可给予止咳剂如氨酚待因。,32,2005.10汕头大学医学院临床技能培训中心病人准备32,2005.10,汕头大学医学院临床技能培训中心,操作步骤,穿刺部位与体位,皮肤消毒，局麻,穿刺,抽取、术后处理,33,2005.10汕头大学医学院临床技能培训中心操作步骤33,2005.10,汕头大学医学院临床技能培训中心,穿刺部位与体位,1.,胸膜腔穿刺,抽气,取,仰卧高坡位或半坐位,，穿刺点应选择叩诊为鼓音或听诊呼吸音降低最明显的部位，多取,锁骨中线第,2,肋间,。,2.,对于包裹性积液和局限性积气，须结合,X,线或,B,超定位,穿刺点。,34,2005.10汕头大学医学院临床技能培训中心穿刺部位与体位1,2005.10,汕头大学医学院临床技能培训中心,穿刺部位与体位,2,3.,胸膜腔穿刺,抽液体,可取,反向骑跨坐,于靠背椅上，上肢屈