欧洲白血病抗感染指南解读课件

ECIL-,欧洲白血病抗感染指南解读,ECIL-欧洲白血病抗感染指南解读,ECIL-,欧洲白血病抗感染指南简介,ECIL,European Conference,on Infections in Leukemia,欧洲白血病抗感染指南,ECIL-欧洲白血病抗感染指南简介ECIL,2,ECIL,欧洲白血病抗感染指南,ECIL,是一个共同倡议：,EBMT,组织中的感染疾病工作组,EORTC,组织中的感染疾病工作组,欧洲白血病网的支持组织,国际免疫缺陷患者组织,ECIL-,欧洲白血病抗感染指南简介,ECIL欧洲白血病抗感染指南ECIL-欧洲白血病抗感染指,3,目标,关于白血病患者感染性症状的预防和治疗详细的指南,获得信息关于目前欧洲最流行最有力的治疗策略,不同组织之间的密切交流,定义临床研究的新领域,ECIL-,欧洲白血病抗感染指南简介,目标ECIL-欧洲白血病抗感染指南简介,4,ECIL-1 2005,年,9,月,30,日,-10,月,1,日,59,位专家来自欧洲,24,个国家，,1,位来自澳大利亚,ECIL-2 2007,年,9,月,28,日,-9,月,29,日,53,位专家来自欧洲,24,个国家，,1,位来自澳大利亚,ECIL-3 2009,年,9,月,25,日,-9,月,26,日,57,位专家来自欧洲,18,个国家，,2,位来自俄罗斯,ECIL-4 2011,年,9,月,9,日,-9,月,10,日,52,位专家来自,18,个欧洲国家，,1,位来自俄罗斯,ECIL-,欧洲白血病抗感染指南简介,ECIL-1 2005年9月30日-10月,5,ECIL,历届,Topics,ECIL-1 2005,年,6,个,topics,氟喹诺酮类抗生素在粒缺患者中的预防,氨基糖苷类在粒缺伴发热患者中的治疗,糖肽类和其他抗,G+,菌的抗生素在粒缺伴发热患者中的治疗,对粒缺持续发热患者的经验抗真菌治疗,预防性抗真菌治疗,抗真菌治疗（曲霉菌和念珠菌）,ECIL历届TopicsECIL-1 2005年,6,ECIL-2 2007,年,5,个,topics,ECIL-1,的,3,个被更新的,topics,：,经验性抗真菌治疗,预防性抗真菌治疗,抗真菌治疗（曲霉菌和念珠菌）,2,个新,topics,疱疹病毒的感染治疗,HSV,VZV,CMV,HHV6,HHV7,EBV,其他病毒感染的治疗方案,呼吸感染的病毒，流感病毒,多瘤病毒，副流感病毒,ECIL,历届,Topics,ECIL-2 2007年 5个topicsECI,7,ECIL,历届,Topics,ECIL-3 2009,年,9,个,topics,4,个更新的,topics,：,经验性抗真菌治疗,预防性抗真菌治疗,抗真菌治疗（曲霉菌和念珠菌）,病毒,CMV,HHV6,EBV,5,个新,topics,接合菌,侵袭性真菌感染的经典诊断程序,曲霉的非扩散性诊断程序,酵母菌的非扩散性诊断程序,-,D,葡聚糖,ECIL历届TopicsECIL-3 2009年,8,ECIL,历届,Topics,ECIL-3 2011,年,6,个,topics,3,个更新的,topics,：,预防性抗真菌治疗,抗真菌治疗（曲霉菌和念珠菌）,病毒,CMV,HHV6,EBV,3,个新,topics,呼吸感染的病毒,血液病房中细菌耐药性,儿童患者的侵袭性真菌感染和抗真菌治疗,ECIL历届TopicsECIL-3 2011年,9,流行病学和耐药性,耐药菌的经验治疗和目标治疗,抗生素治疗的疗程,抗生素合理管理,ECIL-4,血液病房中细菌耐药性,流行病学和耐药性ECIL-4 血液病房中细菌耐,10,细菌感染和耐药性,指南背景,指南基于已发表的成人和儿童白血病患者中血流感染的流行病学和治疗数据,指南也包括欧洲中心关于主要病原菌、耐药流行病学和治疗方案的调查问卷结果,细菌感染的流行病学,和血液肿瘤患者的细菌耐药性,细菌感染和耐药性 指南背景 指南基于已发表的成人和儿,11,血液肿瘤患者抗感染的经验治疗和目标治疗,粒缺伴发热期间，为什么需要新的经验治疗推荐？,在很多血液病中心，,G-,菌耐药率不断攀升,常用的,3,、,4,代头孢菌素和特治星的单一疗法的经验治疗,无法满足临床需求,会提高死亡率,血液肿瘤患者抗感染的经验治疗和目标治疗粒缺伴发热期间，为什,12,血液肿瘤患者抗感染的经验治疗和目标治疗,不适当的初始治疗，会提高死亡率,对象研究表明：治疗没有覆盖耐药菌包括,ESBL+,细菌，是影响患者愈后的显著、独立因素,ESBL+,菌感染的血液病患者常会接受不适当的初始治疗（不覆盖,ESBL+,菌的抗生素）,ESBL+,率超过,50%,ESBL+,以大肠杆菌和肺炎克雷伯菌为主,血液肿瘤患者抗感染的经验治疗和目标治疗不适当的初始治疗，会,13,对于粒缺伴发热患者的疑惑：,在耐药性增加的时代，什么是选择经验治疗抗生素的主要影响因素？,是否应该把将常用的升阶梯变为降阶梯？,在治疗的首,24-72,小时，怎样选择抗生素？,升阶梯治疗,降阶梯治疗,什么是耐药菌的最佳治疗方案？,血液肿瘤患者抗感染的经验治疗和目标治疗,对于粒缺伴发热患者的疑惑：血液肿瘤患者抗感染的经验治疗和目,14,Q1,：经验性处方抗生素应考虑的因素,当地细菌流行病学和耐药性特点,患者既往耐药菌定植或感染的情况，尤其注意以下菌种：,产,ESBL,或产碳青霉烯酶肠杆菌科,鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌,其他患者相关因素,其他耐药菌感染的危险因素,临床表现,Q1：经验性处方抗生素应考虑的因素当地细菌流行病学和耐药性特,15,耐药菌感染的危险因素,患者既往检出耐药菌定值或感染（特别是产,EBSL,或碳青霉烯酶大肠杆菌；耐药非发酵菌）,曾使用广谱抗生素，特别但不仅限于是第,3,代头孢菌素,严重疾病（例如，终末期疾病、败血症、肺炎）,院内感染,长时间住院和,/,或反复住院,留置导尿管,老年病人,重症监护室,耐药菌感染的危险因素患者既往检出耐药菌定值或感染（特别是产E,16,预测粒缺伴发热复杂临床病程的因素,休克、血流动力学不稳定、低血压、感觉丧失,局部感染（例如，肺炎、胃肠炎、留置管感染）,住院,长期和严重发育不全,并发症（出血、脱水、器官衰竭、慢性病）,老龄,在评估过程中，医师的临床判断最为关键,预测粒缺伴发热复杂临床病程的因素休克、血流动力学不稳定、低血,17,Q2,：粒缺伴发热患者降阶梯治疗比升阶梯更好？,升阶梯治疗,：初始治疗覆盖典型肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌，但不覆盖,ESBL+,、产碳氢霉烯酶细菌和多耐药的非发酵菌,如果患者感染恶化，或耐药菌明确检出，治疗“升阶梯”,降阶梯治疗：初始经验治疗抗生素广谱，覆盖多耐药菌（如,ESBL+,菌）,如果实验室检出非耐药菌，治疗“降阶梯”,Q2：粒缺伴发热患者降阶梯治疗比升阶梯更好？升阶梯治疗：初始,18,升阶梯策略,降阶梯策略,定义,初始经验性治疗需覆盖常见的肠杆菌科和铜绿，但无需覆盖产,ESBL,或碳青霉烯酶菌的细菌，或者多药耐药的非发酵菌。,若患者病情恶化，或检出耐药菌，则治疗“升级”,初始经验性治疗采用广谱抗生素，覆盖多药耐药革兰阳性和阴性菌。,若微生物实验室报告未检出耐药菌，则治疗降级，换用更普通或更窄谱的抗生素，即“目标性”治疗,优势,避免早期应用包括碳青霉烯类在内的广谱抗生素,毒性更小，费用更低,减少碳青霉烯类抗生素耐药,更有可能在微生物检查结果获得之前的最初,48,小时内覆盖病原菌。,劣势,若初始经验性治疗未能覆盖中性粒细胞缺乏伴发热患者的病原菌，那么患者的预后会非常差。,导致很多患者不必要地使用广谱抗生素，导,致耐药性筛选压力增大（特别就碳青霉烯类,抗生素而言）,Q2,：粒缺伴发热患者降阶梯治疗比升阶梯更好？,升阶梯策略降阶梯策略定义初始经验性治疗需覆盖常见的肠杆菌科和,19,粒细胞缺乏伴发热经验性治疗的一般原则,初始治疗应当针对所在医院院内最常见的细菌，除非患者：,表现为严重感染征象，,或者,既往耐药菌定植，,或者,耐药菌感染,若存在上述风险因素，则可能需要修正初始治疗的策略,72,96,小时后，应当对初始治疗进行修正（升或降阶梯）,任何治疗策略的变动，均应基于以下事实：,临床病程,微生物学检验结果,粒细胞缺乏伴发热经验性治疗的一般原则 初始治疗应当针对所在医,20,粒缺伴发热高危患者,初始经验性治疗的推荐策略,升阶梯策略,降阶梯策略,适合患者特征,（所有证据等级均为,BII,）,无已知的耐药菌定值,既往无耐药菌感染史,临床表现不复杂,耐药菌罕见的血液病中心治疗,已知的耐药菌定值,既往耐药菌感染史,临床表现复杂,耐药菌感染常见的血液病中心,初始抗生素治疗的选择,抗假单胞菌抗生素（头孢吡肟、头孢他啶）,AI,哌拉西林,-,他唑巴坦,AI,其他包括,头孢哌酮,-,舒巴坦,AI,替卡西林,-,克拉维酸,碳青霉烯类抗生素单药治疗,BII,联合抗假单胞菌,-,内酰胺类,+,氨基糖苷类或喹诺酮类抗生素,BIII,粘菌素,+,-,内酰胺类,+,利福平,BIII,早期覆盖耐药革兰阳性菌,CIII,粒缺伴发热高危患者升阶梯策略降阶梯策略适合患者特征（所有证据,21,既往耐药肠杆菌科定植或感染,患者的经验性初始治疗,耐药菌,类型,治疗,方式,产,ESBL,菌,碳青霉烯类,抗生素,*,B II,产,碳青霉烯酶菌,粘菌素,*C III+-,内酰胺类抗生素,+/-,以下,一种,：,替,加环,素,C III,或,氨基糖苷类抗生素,C III,或磷霉素,C III,既往耐药肠杆菌科定植或感染 患者的经验性,既往耐药非发酵菌定植或感染,患者的经验性初始治疗,耐药菌,类型,治疗,方式,耐,-,内酰胺类,抗生素,的,铜绿,假单胞菌,粘菌素,+,-,内酰胺类抗生素,+/-,磷霉素,耐,-,内酰胺类,抗生素,的,不,动杆菌,粘菌素,+,-,内酰胺类抗生素,+/-,替加环,素,嗜麦芽窄食单胞菌,复方磺胺甲基异恶唑,+,-,内酰胺类抗生素（首选替卡西林,-,克拉维酸）,+/-,莫西沙星,既往耐药非发酵菌定植或感染 患者的经验性初,联合用药可提升,经验性治疗覆盖耐药菌的几率,可能覆盖耐某一种抗生素的细菌。,体外数据表明当联用,2,种抗生素时可带来某些优势，甚至在病原菌对其中任一抗生素均耐药时亦是如此。,联合用药可提升可能覆盖耐某一种抗生素的细菌。,24,粒缺伴发热患者初始治疗后,72-96,小时调整策略,a,）,明确病原菌,：,根据所识别的细菌和药敏结果采用窄谱抗生素治疗，理想状况下，应当确定,MIC,。,AI,b,）,患者病情进展,BII,患者病情稳定,诊断性抗生素升级,考虑耐药,G,-,菌感染,考虑耐药,G,+,菌感染,考虑病情进展是真菌、病毒或其他病原体所致,初始明确感染病因,评估抗生素处方的合理性,BIII,初始发热 病因未明,病情稳定且无发热,不改变抗生素处方,无发热超过,48,小时及以上，考虑停用抗生素,BII,病情稳定但有发热,不改变抗生素处方，单有发热并非升级抗生素的一个标准,诊断性抗生素升级,BII,未检出病原菌，升阶梯策略,粒缺伴发热患者初始治疗后 a）明确病原菌：根据所识别,25,粒缺伴发热患者初始治疗后,72-96,小时策略调整,C,）,患者病情进展,患者病情稳定,诊断性抗生素升级,考虑耐药,G,-,菌感染,考虑耐药,G,+,菌感染,考虑病情进展是真菌、病毒或其他病原体所致,BIII,无发热,发 热,重新诊断（例如，重复血培养、半乳甘露聚糖检测）；亦可考虑为真菌或其他病原菌。,维持原治疗方案或转换为使用窄谱抗生素,若为联合用药，则停用氨基糖苷类、喹诺酮类抗生素或粘菌素或抗革兰阳性菌药物中的任意一种。,BII,未检出病原菌，降阶梯策略,转换为窄谱抗生素,若为联合用药，则,停用任意一种,患者无发热超过,48,小时及以上，考虑用药,72,小时及以后，可考虑停用抗生素。,BIII,患者当前病重（如感染性休克），无病情进展,维持初始治疗,BIII,粒缺伴发热患者初始治疗后 C）患者病情进展,26,多药耐药感染的目标性治疗,耐药菌,治疗策略