急性心肌梗塞教案课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,教学查房,急性心肌堵塞,Acute Myocardial Infarction,一定 义,急性心肌堵塞是指冠状动脉急性闭塞，血流中断，所引起的局部心肌的缺血性坏死，临床表现可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心电图的进行性改变。,透壁性坏死,二动态性改变,1,超急性期发病,数小时内,，可出现异常高大两肢不对称的,T,波。,2,急性期,数小时后,，,ST,段明显抬高，弓背向上，与直立的,T,波连接，形成单向曲线，,1,2,日内,出现病理性,Q,波，同时,R,波减低，病理性,Q,波常持久不退。,3,亚急性期,ST,段抬高持续数日至,两周,左右，逐渐回到基线水平，,T,波变为平坦或倒置。,4,恢复期,数周至数月,后，,T,波呈,V,形对称性倒置，此可永久存在，也可在数月至数年后恢复。,三判断部位和范围,前壁心梗急性期,前壁心梗恢复期,下壁心梗,四心肌损伤标志物的意义以及演变,诊断,典型的临床表现,特征性心电图改变,血清生物学指标的升高,鉴别诊断,一、心绞痛,临 床 表 现,心 绞 痛,急 性 心 肌 梗 塞,1,疼痛性质,沉重紧缩感,压榨性、更剧烈,2,疼痛时限,几分钟,几小时以上,3,硝酸甘油作用,疼痛迅即消失,无效,4,休克,无,常有,5,血压,可升高,常降低,6.,发热,无,常有,7.,白细胞计数,正常,增高,8.,血沉,正常,快,9.,血清谷草转氨酶等,正常,增高,10.,心包摩擦音,无,可有,11.,心电图改变,ST,段压低,ST,段抬高，坏死,Q,波，动态改变,二、急性非特异性心包炎,病史+心电图多导联ST段抬高弓背向下，无异常Q波出现,三、急性肺动脉栓塞,本病常有,无诱因呼吸困难，低氧,。偶有胸痛，休克、咯血。,心电图,(,肺性,P,波,S1Q3T3,，,窦性心动过速,),血气分析：低氧血症，,CO2,减低,，代谢性碱中毒，,胸部增强,CT,：充盈缺损，,右房扩大,BNP,心肌酶 升高,五、主动脉夹层,胸痛一开始即达顶峰，向背肋腹腰下肢放射，两上肢血压脉搏可有明显差异，可出现下肢暂时性瘫痪，偏瘫，主动脉瓣闭锁不全表现。无血清生物学指标改变，心电图，超声心动图，X线，MRI有助确诊。,治疗,早发现，早住院，早治疗，就地治疗,治疗原那么,保护和维持心脏功能；,改善心肌血液供给；,挽救濒死心肌；,缩小心肌堵塞范围；,处理并发症，防止猝死。,一、监护和一般治疗,一监护,二休息卧床休息1周,三吸氧,四加强生活护理,二、再灌注治疗,a.溶栓治疗：对发病3 h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI根本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗a，A本院很少启动,b.CABG：当STEMI患者出现持续或反复缺血、心原性休克、严重心力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行PCI或出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复时可选择急诊CABG。,c.PCI：开展急诊直接PCI的医院应全天候应诊，并争取STEMI患者首诊至直接PCI时间90 min。,类推荐：1发病12 h内包括正后壁心肌梗死或伴有新出现左束支传导阻滞的患者证据水平A；,2伴心原性休克或心力衰竭时，即使发病超过12 h者证据水平B；,a类推荐：1发病1224 h内具有临床和或心电图进行性缺血证据证据水平B；,2除心原性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺血外，应仅对梗死相关动脉病变行直接PCI证据水平B；,3冠状动脉内血栓负荷大时建议应用导管血栓抽吸证据水平B；,a.PCI,导管室,B.,溶栓治疗,链激酶在应用前先作试验，如无过敏反响那么可用链激酶150万u参加5葡萄糖液100ml中静脉点滴，1小时内滴完。,冠状动脉内给药可用链激酶1次注射10，00030，000单位。,尿激酶可用100-150万单位参加葡萄糖生理盐水中静脉滴入，30分钟滴完。,适应症：,心电图相邻两个以上导联有持续性,ST,段抬高胸导联,2mm/,肢导联,1mm,，或,AMI,和并,LBBB,，,AMI,发病,12,小时以内，年龄小于,75,岁；,ST,段抬高显著，年龄大于,75,岁仍可考虑；,发病超过,12,小时，进行性胸痛，广泛,ST,段抬高。,禁忌症,出血性脑卒中病史，1年内发生了过缺血性脑卒中；颅内肿瘤；近期活动性出血；可疑主动脉夹层；严重高血压未控制；目前正使用抗凝剂或出血倾向；近期有外伤，手术，不能压迫的大血管穿刺，心肺复苏时间大于10分钟。,溶栓成功的判断,1、抬高的ST段在2小时内回降大于50%；,2、胸痛2小时内根本消失；,3、2小时内出现再灌注心律失常；,4、血清酶峰提前。,c.,急诊搭桥手术,6-8,小时内施行,三药物治疗,抗栓治疗；,他汀类药物；,受体阻滞剂；,硝酸酯类；,钙拮抗剂；,ACEI,或,ARB,；,醛固酮受体拮抗剂。,控制休克,(应用升压药,血管活性药物，酸中毒的纠正,2.消除心律失常积极应对,利多卡因，胺碘酮，艾司洛尔，直流电复律,临时起搏器,3.心力衰竭,利尿、扩血管、尽量少强心；心房利钠肽,循环辅助,IABP/ECMO,并 发 症 治 疗,预 后,急性期住院病死率过去一般为30左右，目前已降至 4。,预后与堵塞范围的大小，侧支循环建立的情况及治疗是否及时有关。,在急性期第一周病死率最高，如并发心律失常、心力衰竭或休克，死亡率要比无合并症者高2-3倍，恢复期病例亦可因心律失常而死亡。,一自我监测病情变化,血压，心率的检测，,饮食、运动等生活方式的管理,监测运动耐量,注意有无头晕、发绀、胸闷，胸痛等,二服药管理,偶尔忘记服药，不要一次吃两倍剂量试图补上,三随访,一般性随访每1-2月1次，了解根本情况、体格检查,重点随访每3-6月1次，动态监测、临床评估,患者,患者自我管理,理理,患者的社区管理和转诊机制,1.相关药物的自我管理和社区管理机制,2.随访机制,3.患者的宣传和教育,4.双向转诊的体制建设绿色通道、胸痛中心平台建设，联合病房,谢 谢！,