医学ppt课件允许性高碳酸血症

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,休克患者能行,CRRT,治疗吗？,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,允许性高碳酸血症,(,PermissiveHypercapnia，,PHC),允许性高碳酸血症是为了避免大潮气量和高气道压引起的肺损伤，而采用小潮气量通气,(47ml/kg),，使分钟通气量减少，允许动脉血二氧化碳分压有所升高和一定程度酸血症，称为,“,允许性高碳酸血症,”。,1,允许性高碳酸血症(PermissiveHypercapn,肺保护性通气策略与呼吸机相关性肺损伤,PEEP,小潮气量限制平台压,允许性高碳酸血症,肺复张,大潮气量,容量伤,高气道压力,压力伤,肺泡反复开放闭合,剪切伤,血管内皮细胞损伤,生物伤,2,肺保护性通气策略与呼吸机相关性肺损伤PEEP大潮气量,2,小潮气量、允许性高碳酸血症,1990,年,Hickling,对,ALI,和,ARDS,病人采用潮气量,5ml/kg,，气道压限制在,30cmH,2,O,以内，与历史对照预测的病死率相比，严重,ARDS,病死率降低了,60%,。,2000,年“,ARDS Network”,结果显示：小潮气量及限制气道压可降低死亡率达,22%,以上。,Determann,等比较了小潮气量和正常潮气量机械通气的效果，发现接受小潮气量通气患者肺损伤的发生率明显降低。同时血清中,IL-6,的水平也更低。,Oliveira,等在研究也发现，接受正常潮气量通气,12h,后，患者血清及,BALF,中细胞因子,INF-a,、,IL-8,的水平显著增高，而接受小潮气量通气者上述细胞因子水平保持稳定。,Darioli,和,Perret,在,1984,年对,26,名哮喘发作病人进行了研究，他们采用了小潮气量及低通气频率（,610,次,/,分）并控制气道压在,50cmH2O,以内的方法呼吸治疗，总共进行了,34,次机械通气后无一例死亡。,小潮气量、允许性高碳酸血症,3,高碳酸血症对机体的不利影响,多中心、双盲、回顾性研究,评估高碳酸血症和呼吸性酸中毒对机械通气患者的影响,高碳酸血症对机体的不利影响多中心、双盲、回顾性研究,4,结果：,高碳酸血症患者的死亡率更高，代偿性高碳酸血症和正常,PH,患者的死亡率最低。调整病情严重程度后，高碳酸血症患者医院死亡率比值更高。且高碳酸血症患者中，死亡率随着,PCO2,的增加而增加，直到,65,毫米汞柱后死亡率趋于稳定,结论：,在,ICU,的前,24,小时内，严重的酸中毒与医院死亡率的增加有密切关系,结果：高碳酸血症患者的死亡率更高，代偿性高碳酸血症和正常PH,5,目的,探讨,ARDS,机械通气,48h,内发生的高碳酸血症与预后之间的关系,该研究对三项来自40个国家927个ICU的共,1899,例,ARDS,患者进行了前瞻性、非干预队列的研究,目的探讨ARDS机械通气48h内发生的高碳酸血症与预后之间的,6,在分析,48h,内,PaCO2,最大值与死亡率之间的关系时发现：,PaCO2 50 mmHg,时死亡率较高。严重高碳酸血症（,PaCO2,50mmHg,）的患者并发症发生率更高，器官衰竭更多，预后更差。调整各项因素后发现严重高碳酸血症与,ICU,死亡率增加有关。配对了其他各项变量后，在严重高碳酸血症的患者中压力,/,容量限制性策略与较高,ICU,死亡率有关,ARDS,患者严重高碳酸血症与较高,ICU,死亡率独立相关,在分析48h内PaCO2最大值与死亡率之间的关系时发现：Pa,7,高碳酸血症对机体的不利影响,中枢神经系统,正常情况下，,PaCO,2,在,20-80mmHg,范围内，每变化,1mmHg,可以引起,0.04ml/100g,脑组织的脑血容量改变,高碳酸血症性酸中毒可引起脑血管扩张，致脑水肿、颅内压升高，尤其存在颅内病变（颅内损伤、出血、占位性病变及脑血管病）时，加重病情，所以此时是,绝对禁忌症,。,PaCO,2,升高超过,90mmHg,会抑制意识，导致,CO,2,麻醉,8,高碳酸血症对机体的不利影响中枢神经系统8,高碳酸血症对机体的不利影响,循环系统,血红蛋白,-,氧解离曲线右移，外周血管阻力降低,抑制心肌收缩力，,CO,降低,肺血管收缩，肺循环阻力增加，影响右心功能，甚至急性肺原性心脏病（,ACP,）,9,高碳酸血症对机体的不利影响循环系统9,ARDS,患者急性肺原性心脏病患病率研究,一项多中心、前瞻性研究，共纳入,200,例入院,48h,的中重度,ARDS,患者，经胸,(TTE),及食管超声心动图,(TEE),了解之间的关系，发现,PaCO,2,升高与急性肺源性心脏病（,ACP,）的发生显著相关，,P60mmHg,是,ACP,的唯一独立危险因素,ARDS患者急性肺原性心脏病患病率研究一项多中心、前瞻性研究,10,高碳酸血症对机体的不利影响,对膈肌和骨骼肌的影响,ICU,肌无力综合征,当,PaCO,2,大于,80mmHg,时，通过内皮依赖性机制抑制生肌反应,当,PaCO,2,在,100mmHg,左右时，还可通过小动脉平滑肌直接抑制生肌反应,11,高碳酸血症对机体的不利影响对膈肌和骨骼肌的影响11,通过动物实验，了解肺部疾病时，二氧化碳潴留和骨骼肌萎缩之间的关系,通过动物实验，了解肺部疾病时，二氧化碳潴留和骨骼肌萎缩之间的,12,高,CO2,水平导致前腓肠肌和胫肌肌肉萎缩,高,CO2,水平导致肌纤维核发生改变,高,CO2,使肌管直径和蛋白含量减少,这与合成代谢基因的下调有关,高CO2水平导致前腓肠肌和胫肌肌肉萎缩 高CO2水平导致肌纤,13,MuRF1 regulates high CO2-induced reduction in myotube diameter,AMPK regulates myotube atrophy and MuRF1 up-regulation during exposure to high CO2,结论：高二氧化碳会通过ampk2-foxo3a-murf1激活大鼠骨骼肌肉变性、纤维直径和强度下降，造成骨骼肌萎缩,MuRF1 regulates high CO2-induc,14,对膈肌和骨骼肌的影响,高碳酸血症对机体的不利影响,Samir Jaber,Boris Jung,et al.,Alteration of the piglet diaphragm contractility in vivo and its recovery after acute hypercapnia,.,Anesthesiology.2008 Apr;108(4):651658.,对小猪造成不同程度的,CO2,潴留，,刺激,其膈神经，发现跨膈压的下降和,CO2,升高程度成正比（,A,），在停止,CO2,暴露,30min,、,60min,，膈肌仅回到基线的,80%,（,B,），提示高,CO2,可以造成膈肌功能紊乱。,15,对膈肌和骨骼肌的影响高碳酸血症对机体的不利影响Samir J,高碳酸血症对机体的不利影响,高碳酸血症降低肺内免疫介导的杀菌活性,抑制脂多糖刺激中性粒细胞释放,IL-8,同时也能抑制肺组织中性粒细胞的修复和功能,Takeshita K,，,Suzuki Y,。,Nishio K,，,et al,Hypercapnic acidosis attenuates endotoxin-induced nuclear factor-kappaB activation,Am J Respir Cell Mol Biol,。,2003,，,29(1),：,124-132,16,高碳酸血症对机体的不利影响高碳酸血症降低肺内免疫介导的杀菌活,Hypercapnia Impairs Lung Neutrophil Function and Increases Mortality in Murine Pseudomonas Pneumonia,测定感染后,7,小时,(A,和,B),和,15,小时,(C,和,D),BALF,中,细胞因子水平,二氧化碳升高增加假单胞菌肺炎小鼠,96h,的死