围产期栓塞性疾病ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,围产期栓塞性疾病,*,围生期血栓栓塞性疾病,围产期栓塞性疾病,1,围生期血栓栓塞性疾病 围产期栓塞性疾病1,一、VET的发病机制,血流缓慢,血液高凝,血管壁损伤,围产期栓塞性疾病,2,一、VET的发病机制血流缓慢围产期栓塞性疾病2,易栓状态,围产期栓塞性疾病,3,易栓状态围产期栓塞性疾病3,一、VET的发病机制,1、妊娠期凝血因子变化,纤维蛋白原、因子升高,Von willebrand 因子升高,纤溶酶原激活物抑制剂-1升高,纤溶酶原激活物抑制剂-2升高,、不变,围产期栓塞性疾病,4,一、VET的发病机制1、妊娠期凝血因子变化围产期栓塞性疾病,一、VET的发病机制,2 抗凝物质：,抗凝蛋白S水平及活性降低,抗凝蛋白C水平及活性无明显变化,围产期栓塞性疾病,5,一、VET的发病机制2 抗凝物质：围产期栓塞性疾病5,一、凝血和纤溶变化,3、,妊娠期纤溶变化,纤维蛋白原含量增加50%,纤溶酶元显著增加,优球蛋白溶解时间明显延长,纤溶系统抑制，纤溶活性明显降低,围产期栓塞性疾病,6,一、凝血和纤溶变化3、妊娠期纤溶变化围产期栓塞性疾病6,二、高危因素-获得性,血栓病史 家族史,高龄、吸烟、肥胖（BMI25kg/m,2,),长期制动,不良孕产史（流产、死胎、死产）,胎盘功能不良的相关疾病：,（FGR、羊水少、HDCP、胎盘早剥）,围产期栓塞性疾病,7,二、高危因素-获得性 血栓病史 家族史围产期栓塞性,二、高危因素-获得性,妊娠合并症,GDM、SLE、ITP、肾病综合征等,剖宫产(5-10倍）或阴道手术助产等创伤,产后出血、输血，产后应用止血药、雌激素退乳,产褥感染,重度卵巢过度刺激综合征等,围产期栓塞性疾病,8,二、高危因素-获得性妊娠合并症围产期栓塞性疾病8,二、高危因素-,遗传性因素,因子V Leiden(FVL)突变,凝血酶原基因G20210A突变,抗凝蛋白缺陷（如蛋白C,蛋白s，AT-III）,遗传性高同型半胱氨酸血症,异常纤维蛋白原血症,血浆纤溶酶原激活剂抑制物(PAI-1)，活化蛋白C抗性(APCR)及V-III突变,围产期栓塞性疾病,9,二、高危因素-遗传性因素因子V Leiden(FVL),三、围生期VET概况,围生期,DVT,发病率为 0.1%，早 期 死亡 率 3.8%,PE,发病率 0.01%0.04%，早 期 死亡 率 38.9%,2/3的肺栓塞患者在发病后2 h内死亡,PE 易致猝死，是在发达国家产妇死亡的最主要原因，占欧洲不明原因孕产妇死亡的 50%,DVT,若不及时干预，24%发生PE，死亡率13%,若适当抗凝，15%发生PE，死亡率1%,围产期栓塞性疾病,10,三、围生期VET概况围生期 DVT 发病率为 0.1%，,四、临床表现,DVT,小腿剧痛，全下肢普遍肿胀,90%患 病部位 疼 痛 和 局 部 压痛、肿 胀,50%Homan 征阳性,双下肢同一部位周径之差 1cm,围产期栓塞性疾病,11,四、临床表现DVT 围产期栓塞性疾病11,DVT,围产期栓塞性疾病,12,DVT围产期栓塞性疾病12,五 临床表现,肺栓塞（PE),80%以上没有任何症状,症状：呼吸困难，胸痛，咳嗽，咯血，晕厥,体征：心动过速，呼吸急促，肺底部啰音，,发绀，心脏杂音等,围产期栓塞性疾病,13,五 临床表现 围产期栓塞性疾病13,肺栓塞（PE),肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是体静脉或右心系统,栓子脱落随血液漂流,阻塞肺动脉或其分支而引起肺循,环障碍的临床综合征,围产期栓塞性疾病,14,肺栓塞（PE)肺栓塞(pulmonary embolism，,五 临床表现,下腔静脉、肝静脉栓塞,上腹疼痛、肝脏瘀血、门脉高压和腹水,重症者肝功能衰竭,多见于产后，常在 1 2d 内出现腹水,肠系膜静脉血栓,易与急性胰炎等混淆,腹痛、恶心、呕吐、发热，,围产期栓塞性疾病,15,五 临床表现下腔静脉、肝静脉栓塞围产期栓塞性疾病15,五 临床表现,卵巢静脉栓塞,很少见，常在产后 1 4d 发病，常误诊为附件囊肿蒂扭转、急性宫内膜炎和急性阑尾炎。,患侧下腹痛、发热和血象升高,可伴有恶心、呕吐,可触及患侧附件区有触痛性包块,围产期栓塞性疾病,16,五 临床表现 卵巢静脉栓塞 很少见，常在产后 1 4d 发,五 临床表现,颅内静脉窦血栓形成,头疼为主，伴有恶心呕吐，意识障碍,视乳头水肿，,偏瘫，失语，抽搐,少数有癫痫症状,围产期栓塞性疾病,17,五 临床表现颅内静脉窦血栓形成围产期栓塞性疾病17,六 DVT的诊断,可疑下肢DVT,下肢加压BUS,阴性或不明确,可考虑髂血管检查,影像学检查,阴性,抗凝,阴,性,不,考,虑,髂,血,管,检,查,阳,性,治疗,常规监测,阳性,围产期栓塞性疾病,18,六 DVT的诊断可疑下肢DVT下肢加压BUS阴性或不明确影像,六 DVT的诊断,彩色多普勒超声,敏感性 95%，特异性98%,下肢静脉造影,是诊断DVT“金标准”,造影可见阻塞部位血栓造成的充盈缺损，远端静脉扩张，,近端静脉狭窄，阻塞部位周围可见增生的侧支循环血管影,MRI,敏感性为97%100%，特异性95%,能检测无症状的DVT及小的非闭,塞性血栓,围产期栓塞性疾病,19,六 DVT的诊断彩色多普勒超声 敏感性 95%，特异性9,七 PE的诊断,肺栓塞,病史+体检+危险因素评分,一般检查：心电图+D-二聚体+X线胸片+血气分析,超声心动图,特殊检查：,肺通气和灌注扫描+螺旋CT+磁共振成像(MRI)+,肺血管造影检查,围产期栓塞性疾病,20,七 PE的诊断 肺栓塞围产期栓塞性疾病20,七 PE的诊断,D二聚体,敏感、快速、廉价的初步筛选指标,500微克g/L+危险因素评分为高危人群,进一步影像学检查,及早诊断,500Lg/L+危险因素评分为低危人群,可除外PE诊断,围产期栓塞性疾病,21,七 PE的诊断D二聚体 敏感、快速、廉价的初步筛选指标围产期,心电图,70%以上的有ECG异常，呈动态变化化,50%表现为非特异性的ST-T改变,23%右胸导联T波倒置,9%右束支转导阻滞，电轴右偏，顺钟向转位等,七 PE的诊断,围产期栓塞性疾病,22,心电图 70%以上的有ECG异常，呈动态变化化七 PE的,胸片,敏感性、特异性均较低，但对于评价心肺全面情况及鉴别诊断仍有重要价值,80%PE患者胸片有异常,65%肺实变或肺不张,七 PE的诊断,围产期栓塞性疾病,23,胸片 敏感性、特异性均较低，但对于评价心肺全面情况及鉴别诊,肺通气和灌注扫描(V/Q),通气和灌注均正常可排除肺栓塞,肺通气正常,而灌注呈典型缺损高度可疑PE,既无通气、也无血流灌注肺实质性疾病,肺通气扫描异常、灌注无缺损肺实质性疾病,七 PE的诊断,围产期栓塞性疾病,24,肺通气和灌注扫描(V/Q)七 PE的诊断围产期栓塞性疾病2,七 PE的诊断,螺旋CT肺血管造影,(CTPA)可靠、安全、简便、无创,既能显示血栓部位、形态，与血管壁及内腔受损情况,又能评价肺实质性病变,CT诊断PE的直接征象:半月型、环型充盈缺损(附壁),完全梗死及轨道征,间接征象:主肺动脉、左、右肺动脉扩张,血管断面细小，缺支,肺灌注期马赛克征，肺梗死灶,围产期栓塞性疾病,25,七 PE的诊断螺旋CT肺血管造影(CTPA)可靠、安,八 治 疗,抗 凝,溶 栓 仅限于威胁生命时,下腔静脉(IVC)过滤器,栓子切除术,围产期栓塞性疾病,26,八 治 疗抗 凝围产期栓塞性疾病26,DVT抗凝治疗,治疗方案,剂量,预防性LMWH,依诺肝素，40mg，ih，qd,达肝素，5000U，ih，qd,亭轧肝素，4500U,ih，qd,治疗性LMWH,依诺肝素，1mg/kg，q12h,达肝素，200U/kg，qd,亭轧肝素，175U/kg，qd,达肝素，100U/kg，q12h,小剂量UFH,UFH,5000U，ih，Q12h,围产期栓塞性疾病,27,DVT抗凝治疗治疗方案剂量预防性LMWH依诺肝素，40mg，,DVT抗凝治疗,治疗方案,剂量,预防性UFH,5000U，ih，q12h,早孕期 5000-7000U，ih，q12h,中孕期7500-10000U，ih，q12h,晚孕期10000U,ih，q12h,除非APTT升高,治疗性UFH,10000U,ih，q12h,调整剂量至APTT达到治疗范围（1.5-2.5，注射后6h时）,产后抗凝治疗,预防应用LMWH/UFH 4-6周或维生素K拮抗剂4-6周，目标INR 2-3，初始用UFHHUO LMWH进行重叠，直到INR2.0持续2天。,围产期栓塞性疾病,28,DVT抗凝治疗治疗方案剂量预防性UFH5000U，ih，q1,八 治 疗,PE的治疗,抗凝剂的治疗,肝素 静脉注射 首剂 80 U/kg，维持量18 U/kg,皮下注射 40 U/kg，q12h,保持APTT为1.52.5倍，,APTT2.7容易出血,分娩前24 h停用皮下注射肝素,华法林 产后可用,肝素与华法令互换时至少应重叠5 d,产后华法林至少服用46周,血栓栓塞至少治疗6个月,围产期栓塞性疾病,29,八 治 疗PE的治疗围产期栓塞性疾病29,九 预 防,血栓前状态（PTS）的预防,围生期VET的预防,围产期栓塞性疾病,30,九 预 防血栓前状态（PTS）的预防围产期栓塞性疾病30,PTS的预防,术前常规筛查:,APTT PT INR Fib；,血液流变学检查,血糖、血脂,术前特异性筛查：,D二聚体500g/L可以 排除；,彩色多普勒超声,Vwf,GMP-40;AT-III,t-PA,PAI-1，PC,PS,MTHFR等,术前抗凝治疗,LMWH ih bid或UFH IV 至少5天,至少持续至产后6周,术前6-8h停药，,顺产后,4-6,h，剖宫产后,6-12,h恢复使用肝素,围产期栓塞性疾病,31,PTS的预防术前常规筛查:APTT PT INR Fib；,剖宫产术中术后VET的预防,预防策略,预防措施,围产期栓塞性疾病,32,剖宫产术中术后VET的预防预防策略围产期栓塞性疾病32,预防策略,低危 无需特殊预防措施，坚持术后早期活动,中危 推荐低剂量UFH 或LMWH,高危 推荐低剂量UFH 或LMWH，联合器械预防,措施。弹力袜或间断充气压迫,围产期栓塞性疾病,33,预防策略低危 无需特殊预防措施，坚持术后早期活动围产期,预防措施,术前抗凝（,术前6h，术后24h禁用）,LMWF 皮下注射bid UFH静注,至少5天 至少持续至产后4周,围产期栓塞性疾病,34,预防措施术前抗凝（术前6h，术后24h禁用）围产期栓塞性疾病,预防措施,术 中,动作轻柔，避免副损伤,预防羊水栓塞、产后出血、失血性,休克及DIC等,围产期栓塞性疾病,35,预防措施术 中围产期栓塞性疾病35,产后 预 防,围产期栓塞性疾病,36,产后 预 防围产期栓塞性疾病36,预防措施,术后,6h早活动,6h内下肢主动或被动活动,必要时辅以机械装置如压力抗血栓泵,维持电解质平衡,预防产褥感染,防止静脉内膜的继发损伤,术后抗凝：个体化治疗,围产期栓塞性疾病,37,预防措施围产期栓塞性疾病37,