直肠癌的MRI诊断课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选ppt,*,直肠癌的,MRI,诊断,及部分研究热点,精选ppt,1,直肠癌的MRI诊断及部分研究热点精选ppt1,总论,直肠癌是发达国家最常见的肿瘤之一（,40/10,万），也是消化道最常见的恶性肿瘤之一。,男性发病略高，在,50,岁后发病率逐渐升高。其中腺癌占绝大多数（,98,）。其他肿瘤罕见，包括类癌（,carcinoid tumor,）,(0.1%),，,淋巴瘤（,1.3%,），间质瘤（小于,1,）。,精选ppt,2,总论直肠癌是发达国家最常见的肿瘤之一（40/10万），也是消,总论,在过去的20年中，无论在外科手术、影像检查和肿瘤治疗方面均有很大的提高。,由于高风险的转移和局部复发，其预后较差。,术后，局部复发率据报道为332。（空间很大）。,手术的成功依赖于准确的肿瘤分期和适当的治疗方法。,精选ppt,3,总论精选ppt3,总论,影像学在直肠癌术前的评估中起着至关重要的作用，,通常包括双对比钡剂造影、直肠镜和组织学检查。但这些检查不能反映肿瘤侵犯的深度以及淋巴结的情况，而后二者是决定预后的重要因素。,随着,MRI,新技术不断的应用于临床，尤其是功能,MRI,（包括病变局部扩散加权成像与全身扩散加权成像）得到初步应用，目前用来客观评价直肠的检出和治疗疗效，有良好的应用前景。,术前分期应确定：1）,TNM,分期：2）为临床详述肿瘤是否侵犯括约肌是否适合括约肌保留（,sphincter-sparing,）手术治疗。,精选ppt,4,总论影像学在直肠癌术前的评估中起着至关重要的作用，通常包括双,总论,直肠系膜根治术（,Total mesorectal excision，TME),包括肿瘤和周围直肠系膜脂肪的全部切除。目前，,TME,是治疗直肠癌的治疗方法之一，其术后复发率少于10。,对累及到直肠筋膜（,mesorectal fascia）,的患者，结合术前放疗，2年内可以将局部复发从8.2%降到2.4。但这种治疗方法要求精确的,术前肿瘤分期（,TNM,）,同时包括肿瘤侵犯直肠系膜的距离和结节大小。,精选ppt,5,总论直肠系膜根治术（Total mesorectal exc,检查方法：,肠道准备：,1,，肠道肛门注水充盈法,:,优点：,时间短、肠管充盈佳；,不足：,部分患者无法忍受肛门内注入水。,2,，口服水充盈法,:,优点：,不需要灌肠的设备及人员；,不足：,时间长、部分患者无法大量饮水导致肠管充盈不佳。,精选ppt,6,检查方法：肠道准备：精选ppt6,精选ppt,7,精选ppt7,检查方法：,常用序列：,1,）,FSE,或快速恢复,FSE,序列,T2WI,：,2,）稳态采集快速成像（,FIESTA,）序列；优点,-,高信噪比的图像；软组织与液体之间具有最佳的对比度；减少重复时间，使运动伪影降至最低；血液流动伪影最小化。,3,）,SE-T1WI,：主要用于显示解剖结构。,4,）增强扫描（,LAVA,技术）：可显示正常直肠与病变的血供及其相互间关系，同时对于病变的检出和性质的判定有一定帮助。,精选ppt,8,检查方法：常用序列：精选ppt8,新技术应用：,1,）磁共振扩散加权成像,(dission weighted imaging,，,DWI),：,热点：,b,值大小选择、,ADC,值对化疗药物敏感性的检测、术后复发与纤维斑痕的鉴别等。,2,）全身弥散加权成像（,WB-DWI,）：是目前临床上唯一的一种完全无创性的、无辐射的快速全身扫描的方法，代表了当今影像学的最新进展。,精选ppt,9,新技术应用：精选ppt9,直肠的正常解剖,直肠约长15,cm，,分3段：下段710,cm，,中段45,cm，,上段45,cm。,肛管底端被肛提肌插入直肠肌层，了解直肠底端非常重要，因为可评估肿块与肛提肌的距离，肛提肌形成了坐骨直肠窝的顶部，是重要的手术标志。直肠周围充满脂肪组织形成直肠系膜。在直肠系膜内含有淋巴结、血管和几个纤维隔，由直肠系膜带保绕，称为圆周切除区域（,circumferential resection margin(CRM)，,当进行,TME,手术时，,CRM,非常重要的标记。,精选ppt,10,直肠的正常解剖直肠约长15cm，分3段：下段710cm，中,直肠的正常,MRI,表现：,MRI,可区分直肠壁的3层结构，,T2WI,在显示直肠壁结构时尤为重要。,最内层为高信号影，代表黏膜层和黏膜下层（不能鉴别这两层），中等信号层代表固有肌层（,muscularis propria,）,;,和外层高信号代表直肠周围脂肪。,直肠腔内线圈能清楚显示直肠壁五层不同信号强度结构，由内到外分别为,:,黏液界面,(,高信号,),黏膜,(,低信号,),黏膜下层,(,高信号,),固有肌层,(,低信号,),肠周脂肪,(,高信号,),。,精选ppt,11,直肠的正常MRI表现：MRI可区分直肠壁的3层结构，T2WI,左上图：白箭头直肠系膜带，黑箭头,Denonvillier fascia,（,1836,年）,右图：直箭肛提肌，箭头耻骨直肠肌，,弯箭外侧括约肌，*内侧括约肌,精选ppt,12,左上图：白箭头直肠系膜带，黑箭头Denonvillier,Coronal-T2WI,白线示肛门最底部，黑箭肛提肌，,组成坐骨直肠窝的顶部。,Coronal-T2WI,白箭直肠内层（黏膜及黏膜,下层），黑箭肌层，,刺箭直肠系膜,精选ppt,13,Coronal-T2WICoronal-T2WI精选ppt1,MRI,表现与病理的关系,MRI,对直肠癌的确认和分期主要依赖于在,T2WI,上肿瘤、黏膜和黏膜下层、,肌层、直肠周围脂肪和直肠系膜带的信号强度的不同。直肠系膜在,T2WI,为高信号，围绕低信号的固有肌层。肿瘤为中等信号，,直肠筋膜表现为薄的线样低信号，包绕高信号的直肠系膜。,精选ppt,14,MRI表现与病理的关系 MRI对直肠癌的确认和分期主要依赖,直肠癌的,TNM,分期,T,分期,精选ppt,15,直肠癌的TNM分期T分期精选ppt15,精选ppt,16,精选ppt16,精选ppt,17,精选ppt17,肿瘤分期,T1,期,T1,期的肿瘤定义为肿瘤侵犯黏膜下层而没有侵及,固有肌层,，,但有时区分,T1,与,T2,期非常困难，是由于低的空间分辨率。,内镜微创手术可安全有效地全层切除腺样息肉、原位癌和,T1,期的直肠肿瘤。,精选ppt,18,肿瘤分期T1期T1期的肿瘤定义为肿瘤侵犯黏膜下层而没有侵及,Coronal-T2WI,肿瘤突入肠腔，直肠肌层完整，白箭头直肠筋膜；,病理：肌层完整(*)，黑箭肿瘤腺体。,精选ppt,19,Coronal-T2WI肿瘤突入肠腔，直肠肌层完整，白箭头,Axial T2WI,coronal T2WI,很难鉴别,T1,还是,T2,期,肌层是受压变薄或受侵犯,精选ppt,20,Axial T2WIcoronal T2WI很难鉴别T1还是,正常腺体（黑箭）与癌腺体（弯箭）有明确分界（*),肌层（,M）,与脂肪（*)完整，且中间分界清晰（箭,）,精选ppt,21,正常腺体（黑箭）与癌腺体（弯箭）有明确分界（*)精选ppt2,肿瘤分期,T2,期,T2,期定义为肿瘤侵犯肌层，肌层与黏膜下层的界限消失。肌层厚度部分消失，而固有肌层和直肠周围脂肪的外缘完整。,T2,与,T3,期的鉴别的关键是直肠周围脂肪是否有侵犯表现为肌层与直肠周围脂肪的分界不清，可见圆形或结节样边界。,在,T3,期，固有肌层完全中断,，,与直肠周围脂肪没有明确分界。,精选ppt,22,肿瘤分期T2期T2期定义为肿瘤侵犯肌层，肌层与黏膜下层的界,Coronal T2WI,MRI,示肿瘤侵犯黏膜、黏膜下层和肌层。,病理示肌层（,M）,完全被肿瘤（箭）浸润,精选ppt,23,Coronal T2WIMRI示肿瘤侵犯黏膜、黏膜下层和肌层,肿瘤分期,T3,期,T3,期中，肿瘤与,直肠筋膜,的最短距离非常重要。这对评估,TME,手术后是否有复发的风险很重要。,若可疑直肠,筋膜,受累，辅助治疗可以降低术后的复发率,预测,CRM,是否被侵的标准是肿瘤与直肠,筋膜,之间的距离为,6,mm,。,该标准由,Beets-Tan et al,在2001,年创立。但该标准也有一定的限制：,1,）瘦弱的患者缺乏直肠周围脂肪，,2,）由于直肠系膜脂肪缺乏，直肠前壁的肿瘤很难鉴定。,精选ppt,24,肿瘤分期T3期T3期中，肿瘤与直肠筋膜的最短距离非常重要。,T3,期直肠筋膜受侵犯,MRI,示肿瘤侵犯直肠系膜脂肪和直肠系膜带（箭头），后者,增厚，直肠筋膜代表手术范围，该类肿瘤术前辅助治疗可,降低术后复发率。,精选ppt,25,T3期直肠筋膜受侵犯精选ppt25,肿瘤分期,T4,期,肿瘤的信号侵犯到周围结构，如其他器官、盆壁的肌肉结构。,精选ppt,26,肿瘤分期T4期肿瘤的信号侵犯到周围结构，如其他器官、盆壁的,T4,期肿瘤侵犯精囊,可见直肠筋膜中断，并侵犯左侧精囊,精选ppt,27,T4期肿瘤侵犯精囊精选ppt27,MRI,评估直肠癌分期中的限制与价值,在,T2,与,T3,分期中，肿瘤外围的类肿瘤的毛刺状低信号影可能为纤维组织。,但是，对于治疗方案的确定，,T2,期可单纯,TME,手术。,T3,期可行术前辅助治疗。,精选ppt,28,MRI评估直肠癌分期中的限制与价值在T2与T3分期中，肿瘤外,T2,期,MRI,示肌层模糊不清，肿瘤似乎进入,周围脂肪,大体标本示肿瘤（*)似乎进入脂肪,病理示肿瘤腺体（箭）侵犯肌层，但脂,肪结构完整,精选ppt,29,T2期精选ppt29,MRI,评估直肠癌分期中的限制与价值,在手术方案的制定中，肿瘤下缘与肛门括约肌的距离是应该考虑的因素。冠状位,MRI,可客观地反映该段的距离。,直肠系膜带代表,CRM，,一旦,CRM,受累，术后复发率很高，因此，术前辅助治疗是必须的。,因此，,MRI,评估直肠癌的目的在于,CRM,受累与否，最近的研究表明,MRI,对,CRM,受累的评估准确率达100。,精选ppt,30,MRI评估直肠癌分期中的限制与价值在手术方案的制定中，肿瘤下,冠状位,MRI,可清晰显示病灶侵犯内括约肌（*)、外,括约肌（,ES),及肛提肌(,L).,精选ppt,31,冠状位MRI可清晰显示病灶侵犯内括约肌（*)、外精选ppt3,63y/m with rectal ca,Lymphatic node,mesorectal fascia is well.,精选ppt,32,63y/m with rectal ca精选ppt32,Pre-treatment,Post-treatment,21y/f with rectal ca,Pre-and post-chemoradiotheropy,精选ppt,33,Pre-treatmentPost-treatment21y,直肠癌,MRI,分期,N,分期,MRI,评估直肠癌淋巴结转移的准确性为4385，结果悬殊且不敏感，原因：,1）大多数以淋巴结的大小为评估是否转移的指标，但目前转移淋巴结大小的标准不统一，有人认为,MRI,上可见淋巴结为阳性转移淋巴结，而也有学者认为3,mm、5mm,或19,mm。,2）,如果淋巴结与原发肿瘤粘联在一起不能区分，可低估肿瘤的,N,分期,精选ppt,34,直肠癌MRI分期N分期MRI评估直肠癌淋巴结转移的准确性为,Pre-treatment,Pre-treatment,55y/m with rectal cancer,Pre-and post-chemoradiotherapy,精选ppt,35,Pre-treatmentPre-treatment55y/,直肠癌,MRI,示在直肠周围间隙可见2个增大的淋巴结，,病理示，只有1个增大的淋巴结可见瘤细胞浸润,精选ppt,36,直肠癌精选ppt36,直