蛋白尿的临床诊断思路课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,蛋白尿的临床诊断思路,海盐县中医院 肾内科,定义,正常人尿液中仅含有微量蛋白尿，大约为每日排泄尿蛋白仅20-80mg，假设尿蛋白定性试验阳性或尿定量试验超过150mg/24h，称为蛋白尿。,蛋白定性,+,+,+,蛋白量,(g/L),0.5,1.0,3.0,等价于,+,5.0,蛋白尿的临床意义,蛋白尿是肾脏疾病的一个重要指标，认识不同种类尿蛋白的临床意义，有助于我们对肾脏病进行初步的评估。,在某些肾脏病早期，尿常规测定常为阴性，尿中蛋白质含量实际已有微量的增加。检测相关指标对肾脏及肾脏相关疾病的早期诊断具有重要的意义。,肾小球滤过屏障,尿蛋白分类,1.生理性功能性暂时性 定性 24hpro0.5g,应激运动、紧张、妊娠、发热所致,1功能性蛋白尿：,2直立性蛋白尿：,3摄入性蛋白尿：,4偶然性蛋白尿：,5老年性蛋白尿：,6妊娠性蛋白尿：,2.体位性直立性 报多见于瘦高体型青少年直立时左肾静脉受压迫所致,3.病理性,蛋白尿,分辨真性与假性蛋白尿,判断蛋白尿是生理性或病理性,确定尿蛋白的选择性,确定产生蛋白尿的疾病,肾性蛋白尿的鉴别诊断,确定蛋白尿的组成,确定蛋白尿的程度,蛋白尿定量及病因的确定,诊断流程,.,分辨真性与假性蛋白尿,假性蛋白尿常见于：,混入精液或前列腺液、血液、脓液、炎症或肿瘤分泌物以及月经血、白带等，常规尿蛋白定性检查均可呈阳性反响，尿沉渣中可见多量红、白细胞和扁平上皮细胞无管型，将尿离心沉淀或过滤后，蛋白定性检查会明显减少甚至转为阴性。,尿液长时间放置或冷却后，可析出盐类结晶，使尿呈白色混浊，易被误认为蛋白尿，但加热或加少许醋酸后能使混浊尿转清，以助区别。,有些药物如利福平、山道年等从尿中排出时，可使尿色混浊类似蛋白尿，但蛋白尿定性反响呈阴性。,淋巴尿：当淋巴尿含蛋白质较少时，不一定呈乳糜状。,注：山道年商品名蛔蒿素、驱蛔素、驱蛔蒿。驱肠药，适用于驱除蛔虫,蛲虫。,.,判断蛋白尿是生理性或病理性,真性,蛋白尿,生理性,蛋白尿,病理性,蛋白尿,功能性,蛋白尿,体位性,蛋白尿,运动后,蛋白尿,肾小球,性,蛋白尿,肾小管,性,蛋白尿,溢出性,蛋白尿,分泌性,蛋白尿,组织性,蛋白尿,功能性蛋白尿,一般为暂时性的，尿蛋白量一般小于,1g/24h,，蛋白尿以中分子白蛋白为主，发生在剧烈运动后或发热过程中，过度寒冷、高温作业、精神紧张等交感神经高度兴奋等状态，原因去除后，蛋白尿即可消失。,1.,生理性蛋白尿,体位性蛋白尿,一般小于1g/24h，可作夜间卧床后晨起前的尿液和站立行动h后尿液的蛋白定性检查作比较，连续测定天，如前者尿蛋白为阴性，而后者为阳性，那么可确定为体位性蛋白尿；又称为胡桃夹现象，多见于瘦长体型的儿童及青少年。系由于左肠系膜上动脉和腹主动脉的夹角在直立位时压迫左肾静脉，使左肾静脉压力增高所致。,运动后蛋白尿,正常人在运动后会出现蛋白尿。运动的剧烈程度是决定蛋白尿的主要因素，一般在运动停止后0.5h内出现尿蛋白量的最顶峰。,指各种原发性或继发性肾脏疾病及遗传性疾病所致的蛋白尿，特点是尿蛋白持续不消退，或伴有血尿、浮肿、高血压等表现；也可呈单纯性蛋白尿，无任何临床病症或体征。,2.,病理性蛋白尿,病理性蛋白尿的发生机制,肾小球电荷屏障和/或机械屏障受到破坏,肾小管重吸收功能受损，近端肾小管蛋白质重吸收障碍,血浆中小分子量蛋白质血红蛋白、肌红蛋白、轻链异常增多,肾组织破坏,髓袢升支及远曲小管起始局部泌的T-H糖蛋白增加,是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高所致。,是临床最多见的类型,见于多种原发或继发性肾小球肾炎。,是由于缺血、中毒、免疫病理损伤破坏了滤过膜的完整性；或由于滤过膜电荷屏障作用减弱而致。此类蛋白尿的特点一是蛋白量常较大，排出范围,1,30g/d,；二是其成分以白蛋白为主，或是以白蛋白及比其分子量更大的蛋白为主。,肾小球性蛋白尿glomerular proteinuria,肾小球毛细血管特点,内皮有孔，孔上无隔膜；基膜完整；细胞膜带有负电荷,滤过屏障,(,透射电镜,),肾小球滤过膜对水和小分子溶质具有极高的通透性，蛋白不能通过。,分子体积越大，通透性越小,；分子携带阳离子越多，通透性越强。,脏层上皮细胞对于维持肾小球屏障功能具有关键性作用。,是由于肾小管对滤出蛋白的回吸收障碍所致。,见于肾小管间质病变、肾盂肾炎、先天性肾小管病、低钾肾病等。,此类蛋白尿的特点为尿蛋白总量通常较少，一般,1g/d,；且仅含少量白蛋白，并以低分子量的溶菌酶、,2-,微球蛋白、轻链蛋白、维生素,A,结合蛋白等为主。,肾小管性蛋白尿tubular proteinuria,是由于血循环中某些较低分子量67万的蛋白质异常增多，经肾小球滤出，并超过肾小管再吸收能力而出现蛋白尿，此类蛋白尿早期并无肾本身病变。,见于多发性骨髓瘤患者尿中有本-周蛋白、严重挤压伤的肌红蛋白尿、骨髓瘤及单核细胞白血病时的溶菌酶尿等。,此类蛋白尿的特点：是有引起异常血浆蛋白血症的原发病；是尿蛋白定性分析可检出特殊蛋白质；是早期肾小球功能正常。,溢出性蛋白尿overflow proteinuria,指肾小管、下尿路分泌的蛋白或其它蛋白质所致的蛋白尿。,如肾小管受炎症或药物刺激后分泌IgA或大分子的Tamn-Horsfall蛋白质，其是形成管型尿的基质，也可能与免疫反响有关，但量不多。,黏蛋白是由于尿路感染所产生的脓、血和分泌物及前列腺液、精液或混入阴道分泌物所致，含量一般不多。,分泌性蛋白尿secretary proteinuria,正常尿中有一些可溶性的组织分解代谢产物，含量较少，但当中毒、缺血、炎症或肿瘤引其组织坏死时，含量可增加。,如肾小球肾炎时尿中排除肾小球基膜抗原，肿瘤时尿中可查到与中流有关的特异抗原物质。,组织性蛋白尿,(histuria proteinuria),.,确定尿蛋白质的组成成分,血浆中的蛋白质：经肾小球滤过和近端肾小管重吸收后溢出者,肾组织蛋白质：被小管细胞分泌或毁坏后漏出到尿中,尿路蛋白质：被膀胱、尿道、副腺分泌或漏出到尿中，作为组织损伤或炎症结果。,.,确定蛋白尿的程度,轻度蛋白尿：,24h,尿蛋白定量小于,1g,中度蛋白尿：,24h,尿蛋白定量在,重度蛋白尿：,24h,尿蛋白定量超过,3.5g,.,确定蛋白尿的选择性,小分子,中分子,大分子,选择性蛋白尿,非选择性蛋白尿,小分子,中分子,大分子,少,小分子,中分子,大分子,肾小球滤过膜,损伤轻,肾小球滤过膜,损伤较重,分,子量大小,结果判断,小分子量蛋白尿：,Mr 1000070000,中分子量蛋白尿,:Mr 5000070000,大分子量蛋白尿,:Mr 50000100000,混合性蛋白尿,:Mr 10000100000,.蛋白尿定量及病因确实定,肾小管性尿蛋白的定量通常小于2.0g/d，尿蛋白定量高于2.0g/d以上时通常有肾小球病变引起的蛋白尿,当尿蛋白定量大于3.5g/d并伴有低蛋白血症时称为“肾病综合征，此种情况的原因也多为肾小球病变,.,确定产生蛋白尿的疾病,如伴有明显水肿、血浆白蛋白过低、1和球蛋白降低、2球蛋白增高，球蛋白和纤维蛋白、血清胆固醇、甘油三酯和脂蛋白增高-见于肾病综合征,如伴有水肿、血尿、高血压、管型尿等-多为急、慢性肾小球肾炎，继发性肾小球疾病，肾动脉硬化等,如伴有尿路刺激病症，尿沉渣中白细胞增多，出现脓尿、白细胞管型，尿培养有致病菌-见于肾盂肾炎,高尿酸血症,-,见于痛风性肾病或白血病侵及肾脏,应用抗菌药物、镇痛药或其它化学药品后出现蛋白尿,-,虑为药物性肾损害,如年轻肾炎患者伴有耳聋、眼异常和家族病史,-,考虑为遗传性肾炎,.,肾性蛋白尿的鉴别诊断,一般根据病史、体查及实验室检查等资料，进行综合分析，可得出初步诊断。,尿蛋白含量一般较多，常在,1g/24h,以上,常伴血尿、水肿、高血压或肾小球滤过功能低下等。,伴低蛋白血症和高脂血症,1.,肾小球性蛋白尿,原发性肾小球疾病,肾病综合征,大量蛋白尿(3.5g/24h),低蛋白血症30g/L,水肿,高脂血症,急性链球菌感染后肾炎,常见于儿童,咽炎后,6-10d,发病,起病急骤，出现肉眼或镜下血尿,伴蛋白尿、红细胞管型尿，尿少、,伴不同程度的氮质血症,急进性肾小球肾炎,起病急,少尿甚至无尿、血尿明显,出现蛋白尿，量不大,血压升高,常迅速发生和开展贫血和低蛋白血症，肾功能迅速恶化,IgA,肾病,起病前多有感染，常为上呼吸道感染,临床表现为血尿、蛋白尿、肾综、高血压、慢性肾衰等,血清,IgA,增高，补体正常,继发性肾小球疾病,狼疮性肾炎,临床表现为蛋白尿尿蛋白定量0.5g/24h、细胞管型尿、高血压、水肿及肾功能不全,常伴有溶血性贫血或全血细胞减少，血沉增快，血浆丙种球蛋白升高，抗核抗体阳性,伴低补体血症,紫癜性肾炎,常有腹痛、关节痛、紫癜等病症，或分别出现,肉眼或镜下血尿，蛋白尿、水肿,糖尿病肾病,多见于中老年人,常见于病程,10,年以上的糖尿病病人,蛋白尿,特征性眼底改变,乙肝,(HBV),相关性肾炎,多见于儿童及青少年,以蛋白尿或,NS,为主要临床表现,血清,HBV,抗原阳性,患肾小球肾炎，并可排除狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎,肾活检切片中发现,HBV,抗原,肾淀粉样变,多见于,40,岁以上者，男多于女。,有慢性感染或炎症病史,最早期的临床表现是蛋白尿的出现,蛋白尿为大分子，无选择性,肾受累时体积增大,薄基底膜病,持续性镜下血尿，蛋白尿可无或较少,肾功能损害少见,无,IV,型胶原异常,EM:GBM,呈弥漫变薄,250nm,，但无分层、断裂、厚薄不均等表现,遗传方式：常染色体显性方式遗传,致病基因：,COL4A3,COL4A4,先天性肾小球疾病,尿蛋白一般低于,1g/24h,成分以溶菌酶及,2,-,微球蛋白为主,伴多尿、口渴、多饮、肌无力、糖尿及酸中毒等,肾小管功能检查受损,2.,肾小管性蛋白尿,肾盂肾炎,蛋白尿含量少，定量常少于,1g/24h,尿白细胞较多，可见白细胞管型,尿病原学培养阳性,抗菌药物治疗有效,间质性肾炎,急性间质性肾炎,由急性全身性感染、过敏、中毒等所致,少尿、蛋白尿、血尿、管型尿,重症可出现急性肾衰,慢性间质性肾炎,由急性间质性肾炎演变而来，也可由代谢障碍疾病、血液病、药物等引起,少量蛋白尿，定量不超过,2g/24h,可有管型、红、白细胞尿,肾浓缩功能减退,多发性骨髓瘤,好发于中老年，男性多见,特征性临床表现：,骨痛,血清单株免疫球蛋白增高,蛋白电泳有M蛋白,尿本周蛋白阳性,骨髓象显示浆细胞异常增生占有核细胞的15%以上，并伴有质的改变,3.,溢出性蛋白尿,谢谢！,