急性心肌梗死的急救流程及护理课件

,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,急性心肌梗死的急救流程及护理,黄静琼,急性心肌梗死的急救流程及护理黄静琼,概 念,急性心肌梗死是冠状动脉急性，持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死，临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常，休克或心力衰竭，常可危及生命。本病中国近年来呈明显上升趋势。医师对心梗的救治理念是：,时间就是生命，尽早开通堵死的心脏血管,。对于心梗的救治，须争分夺秒，尽可能减少心梗对患者的危害。,概 念急性心肌梗死是冠状动脉急性，持续性缺血缺氧所引起的心肌,急性心梗表现,1、突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前压榨性疼痛。,休息和含服硝酸甘油不能缓解，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感。,2、少数患者无疼痛,一开始即表现为休克或急性心力衰竭,3、部分患者疼痛位于上腹部可能误诊为胃穿孔，急性胰腺炎等急腹症；,少数患者表现颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛，易误诊。,4、神志障碍,可见于高龄患者。,急性心梗表现1、突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前压榨性疼痛。,急性心梗表现,5、全身症状,难以形容的不适、发热。,6、胃肠道症状,表现恶心、呕吐、腹胀等，下壁心肌梗死患者更常见。,7、心律失常,见于75%95%患者，发生在起病的12周内，以24小时内多见，前壁心肌梗死容易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生心率减慢，房室传导阻滞,急性心梗表现5、全身症状,急性心梗表现,8、心力衰竭,主要是急性左心衰竭，在起病的最初几小时内易发生，也可以在病数日后发生，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。,9、低血压、休克,急性心肌梗死时由于剧烈疼痛、恶心、呕吐、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血压，大面积心肌梗死（梗死面积大于40%）时心排血量急剧减少，可引起心源性休克，收缩压80mmHg，面色苍白，皮肤湿冷，烦躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量减少。,急性心梗表现8、心力衰竭,冠状动脉主要供应心肌部位,前降支：心脏前壁，左室前侧壁，室间隔的前2/3,回旋支：左室后壁，后侧壁，高侧壁,右冠状动脉：右心室、左心室下壁，左心室后壁，室间隔的后1/3,主动脉,右冠状动脉,右心房,后室间动脉,(,虚影,),右心室,右缘动脉,左冠状动脉,(,虚影,),左心房,左心室,冠状窦,(,虚影,),左前降动脉,冠状动脉回旋支,冠状动脉主要供应心肌部位前降支：心脏前壁，左室前侧壁，室间隔,冠脉闭塞与心肌梗死部位的对应关系,LAD闭塞,发生前壁，高侧壁AMI,LCX闭塞,下壁伴侧壁，高侧壁或正后壁AMI,RCA闭塞,可引起下壁，正后壁、侧壁和右室AMI,冠脉闭塞与心肌梗死部位的对应关系LAD闭塞,心电图定位诊断的意义,指导冠脉介入治疗，缩短开通血管时间；,定位在左主干、左前降支近端；发生急性左心衰、恶性室性心律失常可能性大，注意利尿、维持水电酸碱平衡；,定位在右冠：发生右心衰可能性大，须补液维持前负荷，慎重利尿，且警惕缓慢性心律失常（病态窦房结综合症、高度房室传导阻滞）发生。,心电图定位诊断的意义指导冠脉介入治疗，缩短开通血管时间；,临床症状评估,判断患者是否发生，主要依靠三个方面：,临床表现,心电图特征性改变,血清心肌酶显著增高,临床症状评估,心电图特征性改变,宽而深的,Q,波,(,病理性,Q,波,),在面向心肌坏死区的导联上出现。,ST,段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现。,T,波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。,心内膜下心肌梗死无病理性,Q,波，有普遍性,ST,段下移，但,aVR,导联,ST,段抬高。,心电图特征性改变宽而深的Q波(病理性Q波),在面向心肌坏死区,心梗三项化验指标,血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）,【正常参考值】:0-24nmol/L,血清（浆）肌红蛋白（MYOG）,【正常参考值】：:50nmol/L,肌钙蛋白（TNI）,【正常参考值】:0-0.02nmol/L,（试剂不一样正常参考值范围不一样）,心梗三项化验指标血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）,我们该怎么做,将患者安排在抢救室；,抢救室护士：,给予鼻导管吸氧3L/min；,予心电血压检测；,立即建立静脉通道，同时抽取血化验，遵医嘱予药物治疗。,备好除颤器，备好急救车。,我们该怎么做将患者安排在抢救室；,AMI,的急救与护理,急救治疗原则,1、吸氧、镇痛、心电监测,2、及时发现和处理致命性心律失常,3、维持血液动力学稳定,4、尽早开始冠状动脉再灌注治疗,5、抗血小板药物、抗凝药物治疗,6、抗心肌缺血治疗,AMI的急救与护理急救治疗原则,AMI,的急救与护理,绝对卧床休息，保持环境安静,给予鼻导管或面罩吸氧，改善心肌缺氧状态，减轻气短疼痛或焦虑状况,给予持续心电监测和血压监测，严密监测患者的症状、血压、心率及血流动力学改变，及时发现心律失常、休克、心率衰竭等并发症的早期症状,建立静脉通道（左上肢），并抽血（查心肌酶标志物，血常规，肝肾功、血糖、凝血指标和血气分析），遵医嘱给药，硝酸甘油静脉泵入,AMI的急救与护理绝对卧床休息，保持环境安静,护理怎么做,加强自身监管,健康教育：警示牌应用、告知杜绝外出、避免情绪激动、排便不用力、任何不适立即告知。,遵医嘱服药；良好的生活习惯；劳逸适度。,护理怎么做加强自身监管,AMI,的急救与护理,疼痛护理,吗啡为首选镇痛药，静脉缓慢推拉，可重复使用，应用是注意血压呼吸，脉搏的变化，疼痛发作时药及时描绘心电图,并发症的治疗：心律失常，心力衰竭，心源性休克,排便护理：排便用力过度会增加心脏负荷，诱发心律失常甚至心脏骤停，应遵医嘱适当给予缓泻剂,。,AMI的急救与护理疼痛护理,1.溶栓前按60u/kg给予普通肝素静脉推注入；,2.普佑克（注射用重组人尿激酶原）20mg(4支）+生理盐水10ml静脉推注入（3分钟内），30mg(6支）+生理盐水90ml,30分钟内静脉滴入完毕；,3.普佑克静点完毕后序贯抗凝，肝素以12u/kg/h，静脉泵入，维持48小时，监测APTT并维持在50-70秒（给药前1.5-2.5倍）；,4.肝素剂量调整：6小时查一次APTT，若APTT不符合标准按下表调整：,1.溶栓前按60u/kg给予普通肝素静脉推注入；,肝素静脉维持48小时后停用。复查血凝后，应用低分子肝素皮下注射5天。监测患者血常规及血凝等，均无肝素相关性血小板减低症发生。注意事项：,1.普佑克加入生理盐水后轻轻翻倒1-2次，不可剧烈摇荡，以免配置的溶液产生泡沫、降低疗效。,2.普佑克不能与其他药物混合，既不能用于同一输液瓶，也不能用于同一输液管道（肝素亦不可以）。,3.为便于肝素剂量控制，溶栓前的肝素可以用生理盐水稀释到20.8ml，肝素钠含量600u/ml,溶栓前可以kg*0.1ml用；48小时维持期间肝素可以用生理盐水稀释到50ml；具体稀释倍数根据临床需要判断。,4.为便于凝血测量，减少扎针次数，溶栓前可以皮下埋置2个留置针，1个静脉滴入普佑克，之后用于泵入肝素；第二个用于6小时一次的凝血测量，用生理盐水封管。,肝素静脉维持48小时后停用。复查血凝后，应用低分子肝素皮下注,溶栓步骤,1.溶栓前,0.9%NS 18.8ml+肝素钠2ml,配制成20.8ml。静脉推注,（具体数字按体重来算，如：67kg,推注6.7ml）,2.溶栓,0.9%NS 10ml+重组人尿激酶5mg*4支(20mg)静脉推注（3分钟内推完）,3.溶栓,0.9%NS 90ml+重组人尿激酶5mg*6支（30mg）静脉滴注（30分钟滴完，45滴/分）,4.溶栓后,0.9%NS 48ml+肝素钠2ml微量泵泵入（具体数字按体重来算，查对照表，如：67kg,泵入3.22ml/h）,5.溶栓后抽血,溶栓后隔30分钟打心电图一次，抽血一次,（要求连续进行五次复查）,溶栓步骤1.溶栓前,急性心肌梗死的急救流程及护理课件,溶栓治疗监护,溶栓时最常见的不良反应是出血，包括内脏出血和浅表出血,溶栓禁忌症：活动性出血，脑血管意外，近两个月有手术史或外伤史，凝血功能障碍,注：不能与其他药物在同一通道使用，如需使用同一静脉通路，在两种药物之间用生理盐水冲洗管路。,溶栓治疗监护溶栓时最常见的不良反应是出血，包括内脏出血和浅表,溶栓治疗监护,一包药，给予患者口服（阿司匹林300mg+氢氯吡格雷300mg或替格瑞洛180mg），并按ACS诊疗常规诊治。（急诊PCI优选，没有的情况下进行溶栓）患者同意溶栓，进行溶栓筛查及签署溶栓知情同意书，同时转运至CCU紧急给于肝素化，使用备用溶栓药物进行溶栓治疗,。,溶栓治疗监护一包药，给予患者口服（阿司匹林300mg+氢氯吡,溶栓治疗监护,应熟悉各种溶栓剂的使用方法，确保按要求输注,严密观察心率、血压、呼吸等生命体征变化,观察皮肤、黏膜及内脏有无出血征象，如牙龈出血、鼻出血、痰中带血、黑便、肉眼血尿、皮下血肿、脑出血时的意识状态变化，发现异常及时通知医生给予处理,注意观察有无过敏反应，如发热、皮疹、皮肤潮红等,定时描记心电图，抽血查心肌酶、血常规、凝血时间等,观察疼痛的性质及用药后缓解的程度,溶栓治疗监护应熟悉各种溶栓剂的使用方法，确保按要求输注定时描,冠脉血管再通的判断,主要根据溶栓开始后2-3小时内的以下特点，可考虑血管再通成功,胸痛突然减轻或消失，或突然加剧后再明显好转。,上抬的ST段迅速（30分钟内）回降50%，甚至回到等电位线,出现再灌注心律失常,CPK或CK-MB酶峰值提前，分别提前至距发病16小时或14小时内。,冠脉血管再通的判断,心律失常,见于75%95%的病人，多发生再起病1-2周内，而以24h最多见,室早，频发室早，或对出现，短阵室性或RonT（室早出现于前一心搏的T波上，联律间期小于0.40秒），常为室颤先兆，而室早的出现被认为室危险信号。,广泛前壁心肌梗塞：易发生室性心律失常,下壁心肌梗塞：易发生房室传导阻滞,下壁心肌梗塞：（右冠状动脉供血）常发生房室传导阻滞，束支阻滞，严重者为 房室传导阻滞。,前壁梗塞（左冠状动脉供血）：若出现房室传导阻滞，表明梗塞范围大，病情严重。,心律失常见于75%95%的病人，多发生再起病1-2周内，而,护理怎么做,心电监护,室颤救治,除颤：按规程单极波-360J双极波-220J,心肺复苏（CRP）:CAB（2015指南）,药物：肾上腺素、利多卡因、胺碘酮,护理怎么做心电监护,急诊,PIC,流程,溶栓后再次告知家属病情，建议在3-24小时内转普洱市人民医院行PCI。,急诊PIC流程溶栓后再次告知家属病情，建议在3-24小时内转,护理怎么做,微信平台及时沟通,微信电话：随时互通病情诊疗24小时绿色开通。,一体管理：120急救-胸痛中心-高效沟通不耽误网络微信随时沟通,确保抢救：护士24小时值班、医、护技各司其职，及时、准确的配合。,微信,|,公众平台,护理怎么做确保抢救：护士24小时值班、医、护技各司其职，及时,谢谢,谢谢,