隐球菌脑膜炎课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,文章内容来源于网络，如果侵权或者不当的地方，请联系我删除或者改正。文章内容仅可参考，不能作为科学依据。谢谢！,The content of this article comes from the Internet.If there is any infringement or improper place,please contact me to delete or correct it.The content of the article can only be referred to,not as a scientific basis.thank you!,5、,辅助检查,4、,临床表现,3、,隐球菌的流行病学,2、,传播途径,1、,关于隐球菌的介绍,6、,诊断及治疗,5、辅助检查4、临床表现3、隐球菌的流行病学2、传播途径1、,1,一、关于隐球菌的介绍,隐球菌在真菌分类学上归入半知菌亚门、芽孢菌纲、隐球酵母目、隐球酵母科，而引起人类感染的隐球菌主要是,新生隐球菌,和,格特隐球菌,。两种隐球菌的无性繁殖体均为无菌丝的单芽孢酵母样菌，在体外为无荚膜或仅有小荚膜，进人人体内后很快形成厚荚膜，有荚膜的隐球菌菌体直径明显增加，致病力明显增强。,一、关于隐球菌的介绍,2,二、传播途经,以粉尘形式经鼻吸入，导致肺感染，从鼻腔沿嗅神经及淋巴管传至脑膜致脑膜炎。,通过皮肤接触入侵，原发性皮肤隐球菌可发生隐球菌脑膜炎。,有人给动物口服大量隐球菌可导致隐球菌感染，但尚无确凿证据。,二、传播途经,3,三、隐球菌的流行病学,在免疫抑制状态的患者中，隐球菌感染的发病率约,5,10,；在,AIDS,患者中，隐球菌的感染率可以高达,30,；而在免疫功能正常的人群中，隐球菌的感染率约为十万分之一。全世界每年约有,100,万,HIV,相关性隐球菌脑膜炎患者，,HIV,相关性隐脑患者,3,个月内的死亡率仍然高达,20,左右。目前国际上的治愈率为,65,%,-75,%,，病死率为,20,%,-,30,%,。,1.,Dromer F,Mathoulinplissier S,Launay O,et al.Determinants of Disease Presentation and Outcome during Cryptococcosis:The CryptoA/D StudyJ.Plos Medicine,2007,4(2):e21.,三、隐球菌的流行病学在免疫抑制状态的患者中，隐球菌感染的发病,4,四、临床表现,（,1,）肺隐球菌病,起病缓慢，常无明显症状。如出,现症状、则与肺结核不易区分，,如低热、乏力、轻咳、盗汗、体,重减轻等。少数患儿呈急性肺炎,的表现。,X,线片,可显示单侧或双侧块状病变，,亦可为广泛性浸润、支气管周围,浸润或粟粒状病变，,不侵犯肺门和纵隔淋巴结,四、临床表现,5,（,2,）皮肤黏膜隐球菌病,主要表现为痤疮样皮疹、丘疹、硬结、肉芽肿等。中央可见坏死，形成溃疡、瘘管等，粘膜损害见于口腔、鼻咽部、表现为结节，溃疡和肉芽肿样，表现覆盖粘性渗出性薄膜。,（,3,）隐球菌脑膜炎,临床表现似结核性脑膜炎：起病缓慢，发热、阵发性头痛并逐渐加重、恶心、呕吐、晕眩。数周出现颅内压增高及颅神经受累的表现，常伴有眼底渗出和视网膜渗出性改变。,如隐球菌肉芽肿局限于某一部位，临床表现与脑脓肿或脑肿瘤相似。,（2）皮肤黏膜隐球菌病,6,治疗隐球菌及隐球菌感染可能出现的并发症包括：颅内压升高、免疫重建炎症综合征,(immune reconstitution inflammatory syndrome，IRIS),、耐药现象。,IRIS：,是指免疫功能不全进展状态（已知有,HIV,感染后的免疫功能不全进展情况）下，使用抗,HIV,药物治疗数周后出现具,HIV,特征的机会性感染的病症。,隐球菌脑膜炎课件,7,五、辅助检查,结核性脑膜炎,隐球菌性脑膜炎,起病形式,亚急性,亚急性或慢性,病理特点,颅底脑膜及侧裂池，脑血管和脑实质炎症,早期大脑底部和小脑背侧部软脑膜炎，晚期脑内炎性肉芽肿,脑神经,展神纪受累多见,视神经受累或视神经盘水肿,CSF,压力,升高或轻度升高,明显升高,细胞数,（,50-500,）,10,6,/L,很少超过,500,，以淋巴细胞为主，早期可达,80,%,（,10-500,）,10,6,/L,很少超过,500,，以淋巴细胞为主,蛋白,g/L,中度升高，多为,1-2,升高，,0.2-5,，平均为,1,糖及氯化物,降低,显著降低,五、辅助检查结核性脑膜炎隐球菌性脑膜炎起病形式亚急性亚急性或,8,脑脊液图片和培养是最直接而快速的诊断方法，染色阳性率为,30%-50%,。脑脊液离心沉淀迈格姬染色,(May-Grunwald-Giemsa stain,MGG),可检出少量隐球菌，极大提高检出水平。,脑脊液免疫学检查：乳胶凝集实验和酶联免疫吸附实验可直接,检测隐球菌夹馍多糖抗原，早期快速诊断优于墨汁染色。,影像学检查：,头颅,CT,：可见脑水肿、脑积水、脑实质见散在低密度灶，常见于基底节、丘脑或大脑皮质。,MRA,可见明显脑膜强化，基底池见线状或结节状强化，部分见脑实质肉芽肿，表现为,T,1,等信号或低信号，,T,2,略低信号到明显高信号。,9,六,、,诊断及治疗,诊断：病史（亚急性或慢性起病）,+,症状（头痛、发热、恶心、呕吐）,+,体征（脑膜刺激征）,+,辅助检查（腰穿脑脊液压力高,+,生化,+,涂片、染色病原学阳性）,治疗：抗真菌、局部治疗、对症支持治疗、手术治疗。,六、诊断及治疗,10,1、抗真菌治疗,治疗隐球菌脑膜炎抗真菌药物有：两性霉素,B(amphotericin B),、氟胞嘧啶,(flucytosine,5-FC),、氟康唑,(,fluconazole),等。,两性霉素,B,又名为,AmB去氧胆酸盐(AraB deoxycholate，AMBd,）药用机制,：作用于细胞膜，使其通透性增高，导致细胞内重要物质如钾离子、核苷酸、氨基酸外漏，破坏细胞正常代谢，抑制其生长。,两性霉素,B,不易透过血脑屏障。（,注：该药不能用生理盐水稀释，易形成沉淀,）,有明显肾脏疾病的患者，在诱导治疗阶段可采用两性霉素B脂质体,(Li,pid,formulation of AMB，LFAMB)来替代两性霉素B，国内于,1997,年首次用于临床其对机体的毒性较,AMB,低,70,倍。,Perfect J R,Dismukes W E,Dromer F,et al.Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease:2010 update by the infectious diseases society of america.J.Clinical Infectious Diseases,2010,50(3):291-322.,1、抗真菌治疗,11,LF,AMB,主要有,3,种剂型：脂质体,AMB(1iposomal AMB，L,-,AMB),、,AMB,胶质分散体,(Amph,ol,ericion B colloidal dispersion，ABCD),和,AMB,脂质体复合物,(AmphoIericion B lipid complex，ABLC),。,氟胞嘧啶药用机制,：通过胞嘧啶透酶进入真菌细胞。在真菌细胞内胞嘧啶脱氨酶的作用下，FC快速转化成氟尿嘧啶，后者可形成几种活性代谢产物，嵌入真菌RNA或抑制胸苷酸合成酶，抑制蛋白质合成，发挥抗真菌作用。,氟康唑药用机制,：抑制真菌细胞色素P450，使真菌细胞麦角固醇合成障碍，该药有高度选择性，能良好透过血脑屏障。,对于无法耐受氟康唑的患者，可采用伊曲康唑（难以透过血脑屏障）来替代。,LFAMB主要有3种剂型：脂质体AMB(1iposomal,12,(1),初治非,HIV,感染、非器官移植的治疗方案,方案,疗程,证据,诱导方案,A,M,Bd(,0.7,-1.0,mg,/,kgd,ivgtt,),+,氟胞嘧啶(,1,00 mg,/kg.,d,po,),4,周,a,b,B-,A,M,Bd(,0.7,-1.0,mg,/,kgd,ivgtt,),c,6,周,a,b,B-,LF,A,M,B(,3,-4,mg,/,kgd,ivgtt,)或A,M,B,C,(,5,mg,/,kgd,ivgtt,),+,氟胞嘧啶(,1,00 mg,/kg.,d,po,),d,4,周,a,b,B-,A,M,Bd(,0.7,-1.0,mg,/,kgd,ivgtt,),+,氟胞嘧啶(,1,00 mg,/kg.,d,po,),e,2,周,B-,巩固治疗：,氟康唑,(,400-,800 mg,/,d,po,),f,8,周,B-,维持治疗：,氟康唑,(,2,00 mg,/,d,po,),b,6-12,月,B-,(1)初治非HIV感染、非器官移植的治疗方案,13,(2),初治,HIV,感染的治疗方案,方案,疗程,证据,诱导方案,A,M,Bd(,0.7,-1.0,mg,/,kgd,ivgtt,),+,氟胞嘧啶(,1,00 mg,/kg.,d,po,),a,2,周,A-,LF,A,M,B(,3,-4,mg,/,kgd,ivgtt,)或A,M,B,C,(,5,mg,/,kgd,ivgtt,关注肾功),+,氟胞嘧啶(,1,00 mg,/kg.,d,po,),a,2,周,B-,A,M,Bd(,0.7,-1.0,mg,/,kgd,ivgtt,)或,LF,A,M,B(,3,-4,mg,/,kgd,ivgtt,)或A,M,B,C,(,5,mg,/,kgd,ivgtt,用于氟胞嘧啶不耐受),4-6,周,B-,备选的诱导方案,b,A,M,Bd,+,氟康唑,B-,氟康唑,+,氟胞嘧啶,B-,氟康唑,B-,伊曲康唑,C-,巩固治疗：,氟康唑,(,400,mg,/,d,po,),终身,A-,维持治疗：,氟康唑,(,2,00 mg,/,d,po,),a,终身,A-,备选的维持治疗,b,：,伊曲康唑,(,400,mg,/,d,po,),d,C-,A,M,Bd(,1.0,mg,/,kgd,ivgtt,),d,C-,(2)初治HIV感染的治疗方案,14,(3)器,官移植,的治疗方案,方案,疗程,证据,诱导方案：,LF,A,M,B(,3,-4,mg,/,kgd,ivgtt,)或A,M,B,C,(,5,mg,/,kgd,ivgtt,关注肾功),+,氟胞嘧啶(,1,00 mg,/kg.,d,po,),2,周,B-,备选的诱导方案：,LF,A,M,B(,6,mg,/,kgd,ivgtt,)或A,M,B,C,(,5,mg,/,kgd,ivgtt,),4-6,周,B-,A,M,Bd(,0.7,mg,/,kgd,ivgtt,),4-6,周,B-,巩固治疗：,氟康唑,(,400-,800 mg,/,d,po,),8,周,B-,氟康唑,(,2,00,-400,mg,/,d,po,),6,月,-1,年,B-,(3)器官移植的治疗方案,15,(4),妊娠妇女对于播散性感染和中枢神经系统感染,的治疗方案,采用,A,M,Bd,或,LFA,M,B,，联合或不联合氟胞嘧啶,(B-),。氟胞嘧啶为妊娠期,C,类药物，因此使用前必须仔细权衡利弊。,分娩后给予氟康唑,(C,级)，在孕期前3个月避免使用氟康唑，孕期最后2个月，需考虑是否有必要在妊娠期使用氟康唑,(,B,-),。对于局限和稳定的肺部隐球菌病，密切随访，分娩后给予氟康唑治疗,(,B,-),。,产后注意防止,IRIS,发生,(,B,-),。,(4)妊娠妇女对于播散性感染和中枢神经系统感染的治疗方案,16,(5)儿童中枢神经系统和播散性感染,的治疗方案,诱导和巩固治疗采用,A,M,Bd(1 mg,/,k,g,d，,ivgtt,),联合氟胞嘧啶,(100 mg,/,kgd,po q