腹腔镜前入路右半肝切除术和中肝叶切除术

,单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腹腔镜前入路右半肝切除术和中肝叶切除术,完全腹腔镜右半肝切除,6,例,经典入路,1,例，前入路,5,例,已基本程序化,腹腔镜辅助肝门部胆管癌根治联合右半肝切除,1,例,利用取肝的“小切口”行胆肠重建,全腔镜具有可行性,中肝叶切除,3,例,中转,1,例：肿瘤巨大（,14cm,），转小切口手助,仍需改进,2010,年完成的腔镜右半与中肝手术,腹腔镜前入路右半肝切除术,病人体位,仰卧、分腿,头高脚低,右侧抬高,30,o,30,o,腹腔镜前入路右半肝切除术,Trocar,：一般,5,个,观察孔：脐右上方约,2cm,主操作孔：正中线肝下缘,1-2cm,，右锁骨中线肝下缘约,2cm,，,必要时于胆囊底部增加,1,孔,辅助操作孔：左肋缘下锁骨中线内侧，右腋前线肋缘下,1cm,腹腔镜前入路右半肝切除术,监视器与术者占位,监视器：病人头部左侧较方便,术者：病人两腿之间,右侧,腹腔镜前入路右半肝切除术,基本步骤,半肝区域血流阻断：解剖并离断右肝三联,离断肝圆韧带、鎌状韧带、肝肾韧带，切除胆囊,断肝,器械：,超声刀、,Ligasure,、双极电凝,、单极电凝,最后离断其它韧带,取出标本,全腹腔镜前入路右半肝切除术,腹腔镜辅助肝门部胆管根治联合右半肝切除术（前入路）,腹腔镜中肝叶切除术,体位、,Trocar,同右半相同,监视器位于病人头部右侧，术者在病人两脚之间,基本步骤,切除胆囊、离断肝圆韧带和鎌状韧带,断左肝，解剖肝中静脉,断右肝，处理右前叶,Glisson,，降低肝门板,将中肝叶向右侧翻转，右,中右的程序自下而上逐步离断肝中叶,全腹腔镜中肝叶切除术,腹腔镜前入路右半肝切除的优点与难点,优点,最大限度地避免了右肝肿瘤的搬动和挤压，符合微创原则,对肿瘤大小的限制比经典入路宽松,可避免大肝癌在搬动时破裂出血,肿瘤侵犯膈肌不是禁忌,肝实质离断后，肝周韧带的处理变得更加容易,难点,断肝平面的控制,视野相对较小,腹腔镜前入路右半肝切除的技术要点,右肝蒂最好在断肝前离断：善用双极电凝钳,无创血管镊,断肝平面的控制,两个标志：表面肝缺血线、肝后下腔静脉,在断肝过程中，由下而上逐步处理第三肝门，以保证平面不发生偏移,几个易出血区域,胆囊床深面：肝中静脉终末支常有数个分支,右前叶肝蒂附近，常有与左内叶间的动、静脉和胆管交通支,肝中静脉在中上和中下,1/3,处常有,2,支较大的,V,和,段分支,肝右静脉根部；注意肿瘤较大时，肝右静脉可能被挤向中线,第三肝门的处理,第,1,、,2,支肝短最好在断肝前处理，较粗大的肝短宜结扎后再夹闭,注意肾上腺分支的存在,充分利用,IVC,前方的无血管区间隙,腹腔镜中肝叶切除的技术要点,程序优化,先离断右前叶肝蒂，再离断肝中静脉可能对于预防肝组织渗血有帮助,断肝程序：先断左侧，再断右侧中下部分，再将中叶底部完全分离，最后断右侧上部,降低肝门板是关键,右前叶肝蒂的处理要精细，必要时可将右前叶肝三联解剖出来，逐一结扎,警惕肝中动脉的存在,当肿瘤位于第一肝门上方时要注意勿损伤胆管,腹腔镜中肝叶切除的技术要点,第二肝门的处理要谨慎,左侧防止损伤左肝静脉根部,右侧防止损伤右肝静脉主干，其,段支常较粗大，要直视下离断,肿瘤较大,周围血管壁薄、张力高，处理时要格外小心,注意勿损伤胆管，必要时可在切除后于胆总管放置,T,管引流,腹腔镜肝切除的个人心得,出血的控制是,LH,成败的关键,出血的原因,技术和经验,腔镜下断肝不熟练，血管（主要是静脉）处理不当,渗血处理不,及时，问题“积少成多”,，在中后期造成视野不清，形成恶性循环,其它：,Trocar,选位、暴露、助手等,肿瘤,巨大肿瘤的周围血管张力高，分支粗大，如断肝平面贴近肿瘤常止血困难,如何减少出血？,好心情，好脾气，好精神,做好功课,病人的高矮、胖瘦，肿瘤的部位,Trocar,的选位设计,极其认真地读片，手术程序、断肝平面预先设计，困难估计在前,学他人，学自已,如何减少出血？,熟悉断肝器械,超声刀,优点：焦痂少，对渗血处理较好，剪、切、推、刮、挤、夹技巧相结合可以进行精细解剖,缺点：单极，使用不当易损伤血管；有积血时能量会丢失，且,会造成“血雾”污染镜头,Ligasure,优点：超声刀的缺点是其优点；断肝快,缺点：较大的血管使用不当也会造成出血；焦痂会引起一些血管撕脱出血；断肝时会有少量渗血（尤其是肝组织较脆时），要配合双极电凝使用,双极电凝：主要用于创面渗血,单极电凝：对一些较大的静脉破裂出血可以通过焦痂覆盖效应止血,如何减少出血？,断肝的技巧,断肝宜慢不宜快，薄层切割，精细解剖，力求使每一支血管都得以清晰显露，止血是腔镜肝切除中最耗时的步骤,及时止血，尤其是渗血，不断冲洗，始终保持术野清晰,警惕血管“陷阱”,一些部位如胆囊床深面血管多且密，有些区域血管有连续分支，清晰显露每一支血管的周径很重要,较大的肿瘤周围静脉血管常张力高、壁薄，血管多，需谨慎,注意某一肝叶血管离断的顺序，先动脉，后静脉，否则可能造成后期肝组织渗血,超声刀断肝要诀,剪、切,浅表肝组织：大块剪切,深层组织：薄层、小块剪切,推、刮,纵向推，横向刮（单极或闭合）,带电操作,挤、夹,带电快速挤夹肝组织，明确有无管道,遇到管道，不带电挤夹肝组织，使管道结构清晰,出血如何控制？,渗血和小静脉性出血：,双极电凝，较大面积渗血可纱布暂时填塞,5,7mm,以内静脉横断出血：,试行双极电凝止血，无效可用大功率单极电凝形成深度焦痂止血,7mm,以上静脉出血：,一般不会横断，可吸尽血液，直视下钳夹，轴向分离出足够长度，然后用钛夹或生物夹夹闭,谨记：慢工出细活，清爽即快捷！,做腔镜手术,修身养性，陶冶情操,突破自我，享受艺术,众生受益，公德无量,