肺孢子菌肺炎

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肺孢子菌肺炎,（,PCP,）,概述,肺孢子菌肺炎,(Pneumocystis pneumonia,PCP),的病原菌为人肺孢子菌,(Pneumocystis jiroveci,，,PC),，见于严重免疫缺陷患者，如,HIV,感染,/AIDS,、恶性肿瘤、白血病、器官移植患者，合并结缔组织疾病也是高危人群，无任何免疫缺陷基础的也有患病报道。,历史回顾,1909,年，,Chagas,首先发现该病的病原体，但误认为是克氏锥虫的一种。,1912,年，,Carinii,改称为肺孢子虫。,19091980s,，一直被归类为原虫。,1988,年，,DNA,分析发现,PC,为一类缺乏麦角甾醇的真菌。,2002,年，感染不同哺乳动物的,PC,在,DNA,水平上存在差异，感染人的,PC,正式更名为耶氏肺孢子菌（,Pneumocystis jiroveci,，,PC,），中文名为人肺孢子菌，引起的肺炎称为肺孢子菌肺炎（,PCP,）。,流行病学,人群传播途径未知,传统观念,儿童时期潜伏体内病原菌激活发病。但有争议，因为正常人群的,BALF,中未发现,PC,，且复发的,PCP,患者其病原菌证实含有不同的基因型。,人与人之间的传播，在一小部分人群研究证实可能存在,肺孢子菌肺炎（,PCP,）,在美国，,1/2,的,AIDS,患者是因,PCP,就医而被确诊的。,PCP,被认为是,艾滋病标志性疾病。,1981,年以来，肺孢子菌肺炎已成为,AIDS,患者最常见的机会性感染,是,AIDS,致死的主要原因。,在美国、澳大利亚和欧洲，,PCP,作为艾滋病标示性疾病，超过,85%,的,HIV,感染者一生都会受其影响；,在非洲，尸检发现,PCP,是艾滋病患者引起死亡的重要原因。,生活史,卡氏肺孢子菌为单细胞型，发育过程经历滋养体、囊前期、孢子囊三个阶段。,包囊为感染型，滋养体为繁殖型。,自然界中存在的孢子囊被吸入肺内，孢子从孢子囊释放出，形成滋养小体，小滋养体逐渐增大成大滋养体，经二分裂、出芽和接合生殖进行繁殖。,病理生理,人肺孢子菌经呼吸道吸入后感染机体,I,型肺泡细胞,在免疫功能正常的宿主中依靠巨噬细胞的吞噬作用和,T,细胞免疫反应可将其成功清除,而在免疫功能严重受损的宿主则人肺孢子菌可不断增殖,使肺泡腔内充满菌体及泡沫状嗜酸性物质,致肺间质增厚、氧交换障碍,最终可引起肺间质纤维化。,病理学改变为肺间质充血、水肿、肺泡间隔增宽，病变肺体积增大，呈灰褐色，外形呈不规则结节或刺状,临床表现,主要症状为咳嗽，常为刺激性干咳；发热，多为持续性高热；呼吸困难进行性加重,未经治疗的患者病死率几乎为,100%.,。,咳嗽、发热及呼吸困难称为,PCP“,三联征”，是,PCP,的典型临床症状。,体征：肺部阳性体征缺少或闻及少许散在湿罗音。,症状和影像学的严重程度与体征不一致为,PCP,的典型临床征象。,实验室检查,痰液：通过对患者的痰液直接检查是方便、安全而且无损伤,易于被病人接受的检查方法。,但由于,PC,感染者常表现为干咳，病人很少产生痰液,因而难以收到足够的痰液标本，对于那些衰弱无力将肺底部痰液咳出者更影响痰液的阳性率，检出率仅为,5%,6%,诱导痰,诱导痰,即用超声雾化器吸入高张盐水,(3%-5%,氯化钠,),来诱发刺激病人咳嗽来获得痰液,再将标本用,2%,的,N,乙酰半胱氨酸,(,即痰易净,粘液溶解剂,),处理,0.5,1,小时后,离心,5000r/min,10,分钟,取沉渣涂片,染色镜检,研究显示此诱导排痰法阳性率也仅为,10%,15%,。,纤支镜检查,此项检查主要包括,支气管刷检,支气管肺泡灌洗液,经支气管肺活检,纤维支气管镜等项检查诊断,PCP,具有较高的准确性，且可重复进行。,经皮肤肺穿刺活检。,开胸肺组织活检。,肺孢子菌肺炎（,PCP,）,环六亚甲基四氨银染色,PCP,早期影像学表现,可出现不典型浸润，病变大多位于肺间质内，主要表现为双肺门周围，肺纹理增多伴斑点状或网状改变，此时易误诊为间质性肺炎，但该表现出现时间较短，继续观察（,3,4,天后）可发展为典型性表现。,5%,10%,左右患者早期胸片可能表现为正常。,PCP,典型影像学表现,两肺弥漫性网状间质性浸润征象，双肺弥漫性斑片状磨玻璃样影，始于肺门向外弥漫呈蝶形,，在多数时候肺尖部及肺底部不出现病变。,发展特征：病变多以肺门为中心，逐渐向外带扩散，最后成为弥漫性病变。,不同过程观察，病变由下肺逐渐向上肺漫延,。,空洞或囊性,PCP,片絮状渗出性改变或肺实变，伴多发性肺囊肿，病变主要分布在双侧肺门旁及双侧中、下肺野，双肺可能不对称。,大多数囊肿形成是因为肺实质破坏，囊肿的大小不一可能与部分阻塞及活瓣作用有关。如出现厚壁空洞，常提示合并继发性感染，特别是曲霉菌感染。,肺大泡和气胸,PCP,可以出现自发性气胸和肺大泡等并发症，肺大泡和薄壁气囊典型的出现在病变,5-6,天时，直径从,0.5cm,到,6cm,在肺炎好转后可持续存在，超过,6,个月后可逐渐好转。肺大泡常常是多发的，胸膜下破裂的大泡治疗常是较为困难的。,少见表现,少数,PCP,患者可能出现非典型分布，极少数病例可能出现某一肺段或肺叶均匀一致的实变影。,影像表现小结,双肺小叶性肺泡和间质浸润，呈广泛网状或网结节状影和,/,或磨玻璃影,病变多以肺为门为中心，在多数时候肺尖部及肺底部不出现病变,部分病例表现为多发囊状低密度影,无液气平面,一般不现出肺门及纵隔淋巴结增大,无胸腔积液表现,肺外,CT,检查,肺孢子虫在肺外的感染，,CT,或超声上表现为多发的脓肿样损害，大小在几毫米到几厘米，主要在脾脏，有时在肝脏。,肺孢子菌肺炎（,PCP,）,脾脏肺孢子虫,实验室检查,白细胞计数正常或减少,血清乳酸脱氢酶,(LDH),上升,动脉血氧分压及氧饱和度下降,PCP,的临床及实验室检查均不具特异性。,实验室尚不能对,PC,进行培养,主要通过涂片银染色镜检。,PC,主要在肺泡内繁殖,滋养体附着肺泡上皮细胞,进入支气管多为包囊。因此,难以检查到滋养体,多仅发现包囊。,病原学诊断,通过痰液排出菌量少,加之患者无痰或少痰,因此痰的,PC,检出率低,一般痰液检查达不到诊断要求。,诱导痰可提高痰检的阳性率,由于规范操作不一,阳性率可为,15%,90%,。,支气管灌洗液,(BALF),是确诊,PCP,的基础方法,BAL F,检查的阳性率可达,86%,96%,。,施行经支气管镜或经皮针刺肺活检,(TBLB),在组织切片中检查,PC,其结果与,BAL F,法接近,阳性率达,90%,95%,BALF,及,TBLB,联合检查,阳性率可接近,100%,。,药物治疗,PCP,是有特效药物治疗的,成功治疗的关键是早期诊断,即时治疗。,患者若出现,PCP,的临床征象及中、重度低氧血症,宜尽早进行经验性治疗。,复方磺胺甲基异恶唑,(SMZco,复方新诺明,),SMZ,（磺胺甲恶唑）和,TMP,（甲氧苄啶）的复合制剂。,疗效确切,且经济,服用方便,为治疗,PCP,的首选药物。,对于高度怀疑而未明确者，也是首选的试验性治疗药物。,作用机理为阻断,PC,的叶酸合成。,规格：片剂：含,SMZ0.4g,、,TMP0.08g,；针剂：,2ml(,含,SMZ0.4g,、,TMP0.08g),。,通常成人的治疗剂量为,SMZ 75,100 mg/(kgd),TMP 15,20mg/(kgd),疗程,3,4,周。通常用,SMZCo 3,片,4,次,/d,。,复方磺胺甲基异恶唑,(SMZco,复方新诺明,),治疗,AIDS,的,PCP,有效率为,80%,95%,而非,AIDS,的,PCP,有效率为,60%,80%,。,尽管该药物的不良反应较严重,可产生胃肠道症状、肝功能损害、血液系统反应、发热及皮疹过敏反应等,但疗效明显优于其他药物。,磺胺类药物可诱导,PC,的二氢蝶呤酯合成酶发生突变而对该药产生耐药。,戊烷脒（喷他脒，,pentamidine,）,最先用于治疗,PCP,的药物,其治疗肺孢子菌肺炎的机制尚不清楚,常常作为二线治疗方案。,常见的不良反应包括,:,低血压、心律失常、低血糖和肾损害。副作用发生比例高达,80%,。,临床疗效与,SMZco,相近,但由于潜在毒性大,不良反应发生率高,主要用于因,SMZco,的不良反应或治疗无效的患者。,克林霉素联合伯氨奎（,clindamycin/primaquine,）,治疗轻、中度,PCP,同样有效,但目前的机制尚不清楚,可以作为不能耐受或磺胺和戊烷脒治疗失败的三线选择,其常见的不良反应为皮疹、发热、粒细胞减少症、胃肠道反应。,卡泊芬净,为棘白菌素类抗真菌药物。,抑制,-(1,3)-D-,葡聚糖的合成导致细胞壁完整性和渗透稳定性的破坏及细胞溶解,为抗,PC,的机制。,目前已有人应用卡泊芬净治疗婴儿型,PCP,、器官移植后,PCP,、老年人,PCP,取得了较好的疗效。,备选方案,氨苯砜（,dapsone,）、阿托喹酮（,atovaquone,）、三甲曲沙（,trimetrexate,）等也可以作为,PCP,治疗的备选方案。,糖皮质激素,对于中、重度,PCP,（,PaO2 35 mmHg,）患者,在抗,PCP,治疗的,24,72 h,内应开始糖皮质激素治疗。,可缓解缺氧,改善症状,减轻肺纤维化,并降低磺胺药物治疗的不良反应,从而改善患者的预后。,国外（,1990,）一专家共识建议：,40mg Bid d1-5,，,40mg qd d6-10,，,20mg qd,至第,21d,为疗程。,给予,PCP,治疗后，影像学吸收晚于临床症状改善。,THANK YOU,