慢性乙型肝炎课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性乙型肝炎,赵炜,病例,病案号为123717：患者，张某，男性，39岁，因发现“大三阳2年，上腹胀伴乏力1周，以“慢乙肝于2005-05-24入院。患者自2年前发现“大三阳以来，反复出现转氨酶升高情况，每次经保肝、降酶治疗后均能缓解，一直未行抗病毒治疗。现于本次住院前1周，出现上腹胀伴乏力病症。门诊检查肝功能：TB26.9umol/l;DB12.8umol/l;ALT525u/l;AST505u/l.HBV-M:HBsAg(+);HBeAg(+);HBcAb(+).入院查体：神清，精神可，一般情况可。全身皮肤粘膜急巩膜无黄染，未见肝掌及血管蛛。心肺-，腹平软，肝脾未及，全腹未扪及包块，无压痛及反跳痛。肝区轻叩痛，双肾区无叩击痛。移浊-，肌卫-，肠鸣音正常。余-。入院后，经进一步明确诊断，确诊为：慢性乙型肝炎，e抗原阳性。且查HBV-DNA:3.27E07copy/ml，故予以保肝、降酶、抗病毒治疗，治疗1周后，不适病症明显缓解，于2005-05-31出院。后长期随访，现已达临床治愈。,诊断过程,1病症：乏力；上腹部不适,2体征：未见明显阳性提示,3既往病史：慢乙肝病史2年，且反复发作,1肝功能：TB 26.9umol/l;DB 12.8umol/l;ALT 525U/l;AST 505U/l,2)HBV-M:HBsAg(+);HBeAg(+);HBcAb(+),HBV-DNA:3.278,E07 copy/l,慢性乙型肝炎，,e,抗原阳性,慢性乙型肝炎,病原学及流行概况,病理变化及发病机制,临床表现,慢性,HBV,感染的定义和诊断标准,治疗,预防及预后,病原学及流行概况,一、病原学,1、HBV属于独特的嗜肝DNA病毒，是真核细胞中最小的DNA病毒。,2、HBV基因型可分为7型A-G),我国以B、C型多见，特别是C型。,病原学及流行概况,二、流行概况,1、传染源：主要是急性和慢性乙肝患者及慢性HBV携带者，特别是无病症的携带者。,2、传播途径：输血传播医源性传播母婴传播性接触传播生活接触传播经口传播吸血昆虫传播,3、人群易感性：人对HBV普遍易感，感染后可获得一定免疫力。各亚型间有交叉免疫，但于甲肝和丙肝无交叉免疫。原发性抗体反响继发性抗体反响。,4、流行特征：乙肝为全球性传染病，比其他类型肝炎危害更大，估计全世界至少有3亿以上的病毒携带者。乙肝在全世界分布不均匀，可分三大类：低流行区中流行区高流行区。在高流行区，新生儿和儿童期感染相当普遍。,病理变化及发病机制,一、病理变化,主要的组织学变化包括门管区的炎症细胞浸润和门脉周围坏死。目前主要有HAI积分和Knodell积分。,二、发病机制,1、机体去除HBV的机制,2、肝细胞损害机制,临床表现,许多慢乙肝病人无病症，而其他的可有非特异病症，诸如疲劳、恶心和黄疸病症，偶尔可有轻度的右上腹和中上腹痛。体格检查可能是阴性的或有慢性肝病的特征，如蜘蛛痣、肝掌和轻度肝肿大。,慢性,HBV,感染的定义和诊断标准,定义,诊断标准,1,、免疫耐受的,慢性,HBV,感染（,HBV,持续感染，但无免疫应答）,2,、慢性乙型肝炎（,HBV,持续感染引起的慢性坏死性炎症性肝病）,HBeAg(+),慢性乙型肝炎,HBeAg(-),慢性乙型肝炎,3,、非活动性,HBsAg,携带状态（无病毒血症、生化或组织学活动证据的,HBV,持续感染）,HBsAg,（,+,）,6,月,HBV-DNA,10,5,copy/ml,ALT,持续正常,肝活检：正常的肝细胞或轻微非特异性炎症,HBsAg,（,+,）,6,月,HBV-DNA,10,5,copy/ml,（或,HBeAg(-),：,10,4,copy/ml,）,ALT,持续或间歇升高,肝活检：慢性炎症（坏死性炎症评分,4,）,HBeAg(+),，抗,HBe,（,-),HBeAg(-),，抗,HBe,（,+),HBsAg,（,+,）,6,月,HBeAg(+),慢性乙型肝炎过去史,HBeAg(-),，抗,HBe,（,+),HBV-DNA,10,4,copy/ml,ALT,持续正常,慢乙肝的治疗,一、慢乙肝的治疗目标,1、主要目标：尽可能地降低和保持血清HBV-DNA在最低水平即HBV-DNA的持续抑制，到达肝脏疾病的缓解。,2、最终目标：防止疾病进展为肝硬化、肝衰竭及肝癌。,慢乙肝的治疗,二、抗病毒治疗,一 HBeAg(+)推荐治疗,HBV-DNA,（,copy/ml),ALT,治疗策略,10,5,10,5,10,5,正常,正常,升高,不需治疗,6-12,月随访一次,若有明显肝组织病变，应治疗。,可予,IFN,、,LAM,、,ADV,、,ETV,、,LDT,、,PegIFN,治疗，但,HBeAg,血清转换率低。,肝活检示坏死炎症明显时治疗，,LAM,、,ADV,、,ETV,、,LDT,效果较好。,IFN,、,LAM,、,ADV,、,ETV,、,LDT,、,PegIFN,均有明显疗效,若,HBV-DNA,10,7,：,LAM,、,ADV,、,ETV,、,LDT,效果较好,慢乙肝的治疗,二HBeAg(-)推荐治疗,HBV-DNA,（,copy/ml),ALT,治疗策略,10,4,10,4,10,4,正常,正常,升高,不需治疗,6-12,月随访一次,若有明显肝组织病变，应治疗。,IFN,、,LAM,、,ADV,、,ETV,、,LDT,、,PegIFN,疗效差,肝活检示坏死炎症明显时治疗,IFN,、,LAM,、,ADV,、,ETV,、,LDT,、,PegIFN,均是首选,需长期治疗，优先考虑,ADV,或,ETV,慢乙肝的治疗,三乙肝肝硬化病人的推荐治疗,HBeAg,状态,HBV-DNA,（,copy/ml,）,肝硬化,治疗,(+)/(-),(+)/(-),(+)/(-),10,4,10,4,10,3,/10,4,代偿期,代偿期,失代偿期,可治疗或观察，,ADV,、,LAM,、,ETV,、,LDT,首选,ADV,、,LAM,、,ETV,、,LDT,首选,需长期治疗时，选择耐药率低的药物：,ADV,、,ETV,由于耐药率低，理论上,ADV+,LAM,有优势,ADV,、,LAM,、,ETV,、,LDT,首选,需长期治疗时，优先选择的药物：,ADV,或，,ETV,可联用,等待肝移植,慢乙肝的治疗,三,、对症和支持治疗,1,、生活,2,、药物,3,、非活动性,HBsAg,携带者,预防及预后,一、预防,1、切断传播途径,2、乙肝疫苗接种,3、被动免疫HBIG,二、预后,乙肝的预后取决于病毒与宿主的相互作用和疾病进展。感染时的年龄、免疫状态、疾病类型、合并其他因素和治疗是否正确和及时，均与预后有关。据调查，在我国非活动性HBsAg携带者中，约20%开展为CHB、LC、HCC。,附,1,：耐药性治疗策略,耐药性种类,挽救措施,拉米夫定耐药,阿德福韦耐药,恩替卡韦耐药,替比夫定耐药,多种耐药,加：阿德福韦或替诺福韦,改：恩曲西他平加替诺福韦,改：恩替卡韦（注意恩替卡韦耐药性）,加：拉米夫定，或改用恩曲西他平加替诺福韦,改：恩替卡韦（如无拉米夫定耐药）,加或改为阿德福韦或替诺福韦,与拉米夫定耐药处理同,未知,附2：抗病毒路线图Roadmap),LAM,ADV,Peg-IFN,ETV,联合治疗,检测,HBV-DNA,；,3-6,月监测一次病毒学变化；监测病毒学突破；等等,无耐药且病毒阴性,出现耐药,应答欠佳：,3,个月,LAM,6,个月,LDT,1,年,ADV,2,年,ETV,继续原方案治疗,加用第二种药物,改用或加用第二种药物,思考题,1,、乙肝病毒的传播途径有哪些？,2,、慢性乙型肝炎的诊断分类及标准？,谢谢！,