球囊扩张术在吞咽障碍治疗中的疗效分析课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中山大学,附属第三医院康复医学科,丘卫红、窦祖林、万桂芳、,林嘉旋、林捷新,球囊扩张术在吞咽障碍治疗中的疗效观察,中山大学丘卫红、窦祖林、万桂芳、球囊扩张术在吞咽障碍治疗中的,1,背景,吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、,食道括约肌或食道功能受损,，不能安全有效地把,食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。,环,咽肌失弛缓症是导致严重的吞咽障碍的原因之一。,环咽肌不能完全松弛的病因包括脑干部位的病变，,头、颈部恶性肿瘤,继发于放射及手术的瘢痕形成，,插管后状态等,。,背景吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、,2,环咽肌功能,保持连续张力性收缩,构成咽腔内压,主动成分(收缩)：,使咽部增宽运送食团,被动成分(弹性)：,使咽部变窄食物不能返留、,预防空气进入胃肠道、,保护气道避免返流,正常生理性放松,在咽腔期末让食团通过时,嗳气(打嗝)或呕吐期间,下咽缩肌,环咽肌 食道上段括约肌,食道近端,环咽肌功能 保持连续张力性收缩下咽缩肌,3,环咽肌失迟缓,是指环咽肌不能完全松弛。,临床表现：,感觉喉咙中有块状物，,食物粘着于食道内，,呛咳，,口、鼻返流,误吸，,反复肺部感染，,营养不良。,环咽肌失迟缓,4,诊断,吞咽X线荧光透视检查可明确诊断！,（,videofluoroscopic swallowing study，VFSS),诊断吞咽X线荧光透视检查可明确诊断！,5,近年来，我科成立了以窦祖林教授为领导的吞咽治疗工作小组，包括了医师、治疗师、护士。,在,吞咽X线荧光透视检查(,VFSS),和,光纤内窥镜吞咽检查,(Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing,FEES)基础上，,采用,导尿管,作为,球囊扩张,的工具，,在有效解除环咽肌失迟缓、改善吞咽困难方面作了一些有益的探索并取得了显著的效果，现报道如下。,近年来，我科成立了以窦祖林教授为领导的吞咽治疗工作小组，包括,6,资料与方法,资料：,收集2OO5.11-2007.2在我科住院的经吞咽X线荧光透视检查，明确环咽肌失迟缓所致吞咽障碍患者10例。,其中男8例，女2例；,年龄15-84岁，平均57.9岁；,其中脑干梗塞3例，,双侧大脑梗塞并小脑梗塞并脑干梗塞1例,脑干脑炎1例，,鼻咽癌放射治疗后3例，,鼻咽癌放射治疗后合并大脑梗塞2例。,资料与方法资料：,7,评价方法,1.,与吞咽功能有关器官的评价,：,唇、舌、软腭的肌力与功能，,咳嗽反射,(,Cough Reflex),呕吐反射,(,Gag Reflex),吞咽反射,(Swallowing Reflex),2.对进食过程评价：,躯干及头部位置、食物性质、,帮助方式、一口量、,食物放入位置、,吞咽模式、吞咽时间、吞咽动作、,喉活动度、口腔残留量、,呛咳、吞咽后声音的变化、,咽部残留感、,咳出的痰是否带有所进食的食物,3.饮水试验,洼田俊夫饮水试验分级标准,分为 I 正常,II,III,IV,V 严重,4.吞咽障碍分级,藤岛一郎摄食-吞咽障碍等 级评分标准，,分为：I级 重度,II级,III级,IV级 正常,一.吞咽功能临床评价：,评价方法1.与吞咽功能有关器官的评价：3.饮水试验 一.吞,8,二.吞咽功能实验室评价,二.吞咽功能实验室评价,9,1.吞咽X线荧光透视检查,(,Videofluoroscopic Swallowing Study，VFSS）,76%泛影匍胺溶液调剂成流质及糊状食物各15-20ml，,在X光透视下,在正位和侧位下,观察患者口腔、咽的功能,确定吞咽受损的部位。,观察进食时有无滞留、残留、返流、误吸,环咽肌开放等情况。,1.吞咽X线荧光透视检查(Videofluoroscopi,10,吞咽障碍,VFSS,表现,滞留(Pooling),吞咽前，内容物,积聚在会厌谷或梨状窦时的,状况,残留(Residuals),吞咽完成后内容物仍留在会厌谷或梨状窦,的状况,溢出(spillage),在会厌谷或梨状窝的内容物积聚,超过其容积，流出来的,状况,时序及协调性,(timing&coordination),吞咽过程中，口、咽、食道三者之间的相互关系及吞咽时间,严重者出现返流,误吸、渗,漏,(aspiration,Penetration),渗漏:食物或液体进入喉前庭。,误吸:食物或液体通过喉前庭进入气道,、肺,环咽肌功能障碍(CP dysfunction),：不全开放、完全不开放,吞咽障碍VFSS表现滞留(Pooling),11,环咽肌功能障碍(Cricopharyngeus dysfunction,CPD),环咽肌不能及时松弛或发生肌肉痉挛,表现形式:,松弛/开放缺乏,松弛/开放时间不当,松弛/开放不完全,VFSS检查记录表,环咽肌功能障碍(Cricopharyngeus dysf,12,病例介绍,病例介绍,13,病例1,陈先生，男，63岁，,广东汕头人。,病史,鼻咽癌放射治疗6年，渐进性,吞咽障碍2年。在 2年内反复,出现发热、咳嗽、咳痰等症,状，体重减轻7.5公斤。,入院诊断,鼻咽癌放疗后,吞咽障碍,构音障碍,入院日期2005-12-12,出院日期:2006-1-13,治疗经过:,球囊扩张+电刺激治疗 15次，,拨除鼻饲管，自,主进食。,病例1陈先生，男，63岁，,14,病例2,莫老太，女，84岁，,广东花都人,病史,脑干梗死并发吞咽障碍2月，发病以来进食困难，饮水呛咳，多次继发肺部感染，一直停留胃管鼻饲。,入院诊断,脑干梗死恢复期,吞咽障碍,冠心病:房颤,高血压病III期,入院日期:2005-12-13,出院日期:2005-12-31,治疗经过:,球囊扩张+电刺激治疗 4 次，拨除鼻饲管，自,主进食。,病例2 莫老太，女，84岁，,15,吞咽动态造影(病例1)：,进食糊状食物可见：,环咽肌开放不全(部分失驰缓)，,咽腔底部有大量食物聚集，,患者反复多次吞咽后,少许食物才能通过食道上段入口进入食管中，,食物进入食道入口后的流线变细，并有中断，,此外：,咽腔底部食物溢入喉前庭，,会厌谷有食物滞留和残留,治疗前.,吞咽动态造影(病例1)：治疗前.,16,吞咽动态造影(病例1),碘水试验可见：,因会厌不能关闭,碘水直接渗漏至喉前庭并流入气管、支气管和肺中，,犹如支气管扩张造影检查。,治疗前误吸入肺,吞咽动态造影(病例1)治疗前误吸入肺,17,吞咽动态造影(病例2)：,进食糊状食物造影可见：,环咽肌完全不开放(完全失驰缓)。,会厌谷和梨状窦有食物滞留和残留,咽腔底部有大量食物聚集，,食团不能通过食道上段入口进入食管中(未见食物流线)。,食物溢入喉前庭，经气管流入肺中，,可见气管内食物流线,吞咽动态造影(病例2)：进食糊状食物造影可见：,18,2.纤维喉镜检查,在直视下观察会厌、勺状软骨、声带等功能状况。,了解,进食时,食物积聚的位置,及状况,纤维喉镜检查:病例,1,会厌已硬化，呈白色，,无自主性活动,左侧杓状软骨、声带已瘫痪,两侧梨状窦入口处可见大量白色粘性痰液聚积,2.纤维喉镜检查在直视下观察会厌、勺状软骨、声带等功能状况。,19,治疗,治疗,20,扩张治疗,Dilatation,概念,采用机械的方法,使得,环咽肌张力、收缩性和/或弹性正常化,解决,环咽肌功能障碍导致的吞咽困难,适应症,中风,、放射性脑病等脑损伤所致环咽肌痉挛,头颈癌症术后疤痕化,放射治疗后组织的放射性纤维化,扩张治疗 Dilatation概念,21,传统扩张治疗工具,方法,用不同直径的管子,通过食管上括约肌,使环咽肌逐渐扩张,使之张开。,通常由胃肠外科或耳鼻喉科医生进行(GIs or ENTs),扩张管种类,水银扩张管,气囊扩张管,水银扩张管,气囊扩张管,传统扩张治疗工具方法水银扩张管气囊扩张管,22,导尿管,球囊扩张术,球囊扩张术,一般由医生、治疗师、护士合作完成此项治疗操作。,扩张前准备：,14号乳胶导尿管一条、,水半杯、,10ml注射器一个，,扩张前先用棉签蘸1%丁卡因插入鼻孔以行局部黏膜麻醉。,降低鼻黏膜的敏感性.,术后给予地塞米松+-糜蛋白酶+庆大霉素雾化吸入，防止粘膜水肿，减少粘液分泌。,扩张前准备,导尿管球囊扩张术球囊扩张术 一般由医生、治疗师、护士合作完,23,X光造影下定位、标记,环咽肌下缘定位造影：,76泛影葡胺溶液10ml充盈导尿管球囊后，在X光透视下，将导尿管缓慢向外拉出，直到有卡住感觉或拉不动时，提示失迟缓的环咽肌下缘所处位置，如箭头所示。,环咽肌球囊扩张时定位造影：,76泛影葡胺溶液2ml充盈导尿管球囊后，在X光透视下，将导尿管缓慢向外拉出，球囊通过环咽肌时的状况。此时球囊已变形呈梨状，系环咽肌张力过高压迫所致。在此处可进行球囊扩张。,X光造影下定位、标记环咽肌下缘定位造影：环咽肌球囊扩张时定,24,扩张的程序：操作步骤,插管,确定,经,食道,入口,并完全穿过环咽肌,（,约30 cm),注水6-7ml,拔出管有卡住感觉,抽出,适量,水,（,如,球囊内剩 2ml）,后上提,自觉,有,滑,动,感觉,，,拉出适当,长度后,再注,适量,水,上下轻轻移动,充分,扩张狭窄的部位,扩张治疗,扩张的程序：操作步骤,25,结合电刺激治疗,作用价值,可以立,即获得进食功能的改善,即时效应明显，可作为综合治疗的重要组成部分,如 VitalStim 等,适应证,神经性吞咽障碍,癌症(头、颈、肺),放疗前、中、后,肌肉障碍(,环咽肌),注意事项,电极放置至关重要,结合电刺激治疗作用价值,26,VitalStim,电刺激治疗,电刺激器操作及技术参数,电极,按要求,贴于,不同,解剖部位(,舌肌、环咽肌及咽缩肌),采用双向方波，波宽700ms,固定频率范围在30-80HZ,刺激强度5-11mA,边刺激边做空吞咽,或边进食,VitalStim电刺激治疗电刺激器操作及技术参数,27,结合,间接训练,唇、舌、软腭功能训练,冰刺激咽反射,吞咽的模式训练,咳嗽反射训练,结合间接训练唇、舌、软腭功能训练,28,结合进食指导,食物的调配,进食的体位,结合进食指导食物的调配,29,统计学分析,采用SPSS 13.0统计软件包，,计算计量资料的均数及标准差，采用t检验进行统计分析；,计数资料采用Fishers精确概率检验进行统计分析；,设定检验水准为=0.05。,统计学分析采用SPSS 13.0统计软件包，,30,结果,结果,31,10例患者平均经过19.7次球囊扩张治疗后，扩张球囊注水量由平均2.650.91ml增加到8.202.03ml，环咽肌开放功能明显改善（t=-16.08,P0.001,),表1 10例患者球囊扩张次数,病例编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 xs,扩张次数 15 4 16 10 14 25 32 27 34 20 19.79.70,图1 10例患者治疗前后球囊注水量（ml）比较,10例患者平均经过19.7次球囊扩张治疗后，扩张球囊注水量由,32,治疗后患者吞咽障碍明显改善,显效7例,有效2例,能完全经口自主进食糊状食物,无呛咳，,吞咽造影复查显示进食糊状食物时，咽部期残留明显减少，环咽肌正常开放，误吸消失，,仅1例只能达治疗性进食，吞咽造影复查显示吞咽肌无力，环咽肌仍不完全开放，仍存在误吸，为无效。,总有效率达90%；比较治疗前后饮水试验分级及吞咽障碍分级差异均有统计学意义(P0.01)（见表2、3）。,治疗后患者吞咽障碍明显改善显效7例,33,表2 治疗前后饮水试验分级比较（n=10）,I级 II级 III级 IV级 V级 P,治疗前（n）0 0 1 2 7,治疗后(n)3 4 2 1 0 0.001,表3 治疗前后吞咽障碍分级比较（n=10）,_,I级 II级 III级 IV级 P,治疗前（n）8 2 0 0,治疗后（n）1 2 5 2 0.000,表2 治疗前后饮水试验分级比较（n=10）表3 治疗前后,34,病例1：,治疗前：,进食糊状食物，可见,环咽肌开放不全