危重病人护理[1]

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,病情观察及危重病人的抢救和护理,章节内容,第一节 病情观察,病情观察的意义及护理人员应具备的条件,病情观察的方法,病情观察的内容,第二节 危重病人的抢救和护理,抢救工作的组织管理与抢救设备,常用抢救技术,危重病人的护理,第一节 病情观察,观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便 协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的护理措施。,观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。,一、意义及护理人员应具备的条件,通过观察，及时发现病人的病情变化，提供相应的治疗和护理措施，促进病人康复。,要求护士：具备广博的知识、严谨的工作作风、高度责任心、训练有素的观察力。,“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录,二、病情观察的方法,直接观察法,视诊,听诊,触诊,叩诊,嗅觉,询问,思考,间接观察法,三、病情观察的内容,1,一般情况的观察,1,、发育与体形 成人发育正常的判断指标一般为：,胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，,两上肢展开的长度约等于身高。,2,、饮食与营养,3,、面容与表情,某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面,容与表情。,常见的典型面容,常见的典型面容,急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。,慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。,病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。,二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。,贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。,三、病情观察的内容,1,一般情况的观察,4,、体位,5,、姿势与步态,6,、睡眠,7,、皮肤与粘膜,主要应观察其颜色、温度、弹性及有,无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。,如贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧,病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；热性病皮肤发克病,人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；,心性水肿，多表现为一肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面,水肿。,三、病情观察的内容,1,一般情况的观察,8,、呕吐物 呕吐可将胃内有害物质吐出，因而是一种,具有保护意义的防御反射。但长期频繁呕吐，不,仅会影响进食和营养物质的吸收，而且由胃液丢,失，引起水、电解质及酸碱的紊乱。,应注意观察呕吐的次数、发生利式及呕吐物的性,状、量、色、气味及伴随症状等。,呕吐物的观察,9,、排泄物 应注意观察其性状、量、色、味、次数,呕吐物的观察,1,(1),时间：清晨,妊娠呕吐；,夜晚或凌晨,幽门梗阻。,(2),方式：中枢性呕吐,不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见,脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；,反射性呕吐（消化道疾病所致）,与进食有关，,发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且,呕吐后可缓解不适感。,(3),性状：幽门梗阻,宿食；,高位小肠梗阻者,伴胆汁；,霍乱，、副霍乱,米泔。,(4),量：成人胃容量约为,300ml,，如呕吐物超过胃容量，应,考虑有无幽门梗阻或常情况。,呕吐物的观察,2,(5),颜色：鲜红色,急性大出血时；,咖啡色,陈旧性出血或出血相对缓慢；,黄绿色,胆汁反流入胃；,暗灰色,胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时,间较长。,(6),气味：普通呕吐物,酸味；胃内出血者,碱味；,含有大量胆汁,苦味；幽门梗阻,腐臭味；,肠梗阻,粪臭味；有机磷农药中毒,大蒜味。,(7),伴随症状：伴腹痛、腹泻,急性胃肠炎、食物中毒；,喷射状呕吐伴剧烈头痛,颅内高压；,呕吐伴眩晕及眼球震颤,前庭功能障碍。,三、病情观察的内容,2,生命体征的观察,生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生命体征会发生不同程度的变化。,三、病情观察的内容,3,意识状态的观察,意识障碍,(disturbance 0f consciousness),是指个体对,外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。,嗜睡,意识模糊,昏睡,昏迷,浅昏迷,深昏迷,还应观察意识障碍伴随症状与生命体征、营养、大小,便、水电解质、活动和睡眠、血分析值的变化。,三、病情观察的内容,4,瞳孔,1,、瞳孔的大小与对称性：正常瞳孔呈圆形，两侧等大,等圆，位置居中，边缘整齐，直径为,2-5mm,。,2mm,瞳孔缩小,5mm,瞳孔散大,2,、形状,3,、对光反应,三、病情观察的内容,5,、,6,心理状态,特殊检查或药物治疗的观察,1,、特殊检查后的观察：重点了解其注意事项，,察生命体征、倾听病人的主诉，防止并发症,的发生。,2,、一些治疗方法时病人的观察。,3,、特殊药物治疗病人的观察：应注意观察其疗,效、副作用及毒性反应,。,第二节 危重病人的抢救和护理,抢救工作的组织管理与抢救设备,常用抢救技术,基础生命支持技术,BLS,洗胃法,人工呼吸器的使用,危重病人的护理,一、抢救工作的组织管理与抢救设备,抢救工作的组织管理,1,立即指定抢救负责人，组成抢救小组,2,制定抢救方案,3,制定抢救护理计划,4,做好查对工作和抢救记录,5,安排护士每次参加医生组织的查房、会诊、病例讨论,6,抢救室内应备有完善的抢救器械和药品,7,抢救用物使用后，要及时清理，归还原处和补充，并保,持整齐清洁,8,做好交接班工作保证抢救和护理措施的落实,一、抢救工作的组织管理与抢救设备,抢救设备,1,抢救室 急诊室和病区均应设抢救室,2,抢救床,3,抢救车,(1),急救药品,(2),各种无菌急救包：气管插管包、气管切开包、静脉,切开包、开胸包、导尿包、各种穿刺包、吸痰包、缝,合包等,(3),其它用物,4,急救器械 氧气筒及给氧装置或中心供氧系统、加压给氧,设备、电动吸引器或中心负压吸引装置、电除颤仪、心,脏起搏器、心电监护仪,、,简易呼吸器、呼吸机、电动洗,胃机等,二、常用抢救技术,1,基础生命支持,BLS,：又称为现场急救，是心肺脑复苏（,CPR,）中的初始急救技术。,1,、,BLS,内容,2,、如何判断呼吸、心跳停止,3,、,BLS,实施步骤,4,、,BLS,有效指征,5,、复苏过程中的并发症,BLS,技术的内容,A,：,airway,开放气道,托颈压额法 仰头抬颏法 托颌法,B,：,breathing,人工呼吸,频率：成人,14,一,16,次,min,；儿童,1820,次,min,；婴幼,儿,30-40,次,min,C,：,circulation,胸外心脏按压,按压频率：,80,100,次,min,人工呼吸与胸外心脏按压之比，一人操作时为,2,：,15,，二人操作时为,1,：,5,如何判断呼吸、心跳停止,突然面色死灰、,意识丧失,大动脉搏动消失,：颈动脉,呼吸停止,瞳孔散大,皮肤苍白或发绀,心尖搏动及心音消失,伤口不出血,BLS,实施步骤,1,、识别意识并疏通气道,（,1,）轻拍患者肩部，并呼唤“喂,!,怎么了,?”,看病人有无反,应，若无反应，掐人中穴是否有反应，判断意识是,否丧失,（,2,）触摸颈动脉搏动是否消失,（,3,）听呼吸音：用颊部感受气流，看胸部是否有呼吸动,作，识别呼吸是否停止,（,4,）翻开眼皮看瞳孔是否散大并固定,（,5,）体位：将病人去枕平卧在硬板床上或地上，呼叫医,生,（,6,）疏通气道，清除病人口鼻咽污物，假牙取出，站于,病人右侧，解开病人农领及裤带,BLS,实施步骤,2,、建立人工呼吸和人工循环,（,1,）人工除颤：在胸骨中段距胸壁,30cm,处中等力趋垂,直向下击一次后，若除颤不成功，立即进行口对口,人工呼吸和胸外心脏按压。,（,2,）连续吹两大口气,口对口呼吸方法：一手捏紧患者鼻孔，术者深吸气后，将患者的口完全包在自己的口中，用力将气吹入，然后松开捏鼻的手，离开病人的口，侧转换气，注意观察胸部复原情况,口对鼻呼吸方法,口对口鼻呼吸方法,BLS,实施步骤,3,、胸外心脏按压,（,1,）部位：胸骨中下,1,3,交界处，或用拇、食指沿肋弓缘推向胸骨下切迹向上两横指上缘处,胸外心脏按压解剖示意图,胸外心脏按压部位图,BLS,实施步骤,3,、胸外心脏按压,（,2,）方法：一手掌根部紧贴按压部位，另一手重叠其上，指指交叉，双臂伸直并与患者胸呈垂直方向，刖上半身重量及肩臂肌力量向下用力按压，力量均匀，有节律，频率为,80100,次分，按压时胸骨下移，成人为,45cm,BLS,实施步骤,4,、吹气与心脏按压的配合,单人法,为,2,：,15(,连续吹两口气，按压,15,次,),。要求做,3,个循环。,两人操作,为,1,：,5,。负责按压者位于病人一侧胸旁，另一人位于同侧病人头旁，负责疏通气管和吹气，同时也负责监测颈动脉搏动。,判断颈动脉搏动是否恢复，瞳孔是否缩小，自主呼吸是否恢复。,BLS,有效指征,病人呼吸、心跳恢复，在复苏过程中无并发症发生,能触及大动脉搏动，肱动脉收缩压大,60mmHg,面色、口唇、甲床、皮肤等处色泽转为红润,散大的瞳孔缩小,吹气时可听到肺泡呼吸音或有自主呼吸，呼吸改善,意识逐渐恢复，昏迷变浅，可出现反射或挣扎,有尿,心电图检查，波形有改变,复苏过程中的并发症,颈或脊柱损伤,胃膨胀,肋骨骨折、胸骨骨折、血气胸、肺挫伤、肝脾脏撕裂、脂肪栓塞等,二、常用抢救技术,2,洗胃法,洗胃法,(gastric,lavage,),是将洗胃管由口腔或鼻腔插人胃内，反复灌入洗胃溶液，冲洗胃腔的方法。,洗胃法,1,、目的,解毒,减轻胃粘膜水肿,为某些手术活检查作准备,2,、适应症,非腐蚀性毒物中毒，如有机磷、安眠药、重金属类与生,物碱等及食物中毒,3,、禁忌症,强腐蚀性毒物,(,如强酸、强碱,),中毒、肝硬化伴食管胃底,静脉曲张、胸主动脉瘤、近期内有上消化道出血及胃穿,孔病人禁忌洗胃；上消化道溃疡、癌症病人不宜洗胃,洗胃法,4,、种类,口服催吐法,胃管洗胃法,漏斗胃管洗胃法,电动吸引器洗胃法,全自动洗胃机洗胃,各种药物中毒的灌洗溶液和禁忌药物,毒物种类,灌洗溶液,禁忌药物,酸性物,镁乳、蛋清水、牛奶,强酸药物,碱性物,5,醋酸、白醋、蛋清水、牛奶,强碱药物,敌敌畏,2,4,碳酸氢钠、,1,盐水、,1,：,15000,1,：,20000,高锰酸钾,1605,、,1059,、,4049(,乐果,),2,4,碳酸氢钠,高锰酸钾,敌百虫,1,盐水或清水、,1,：,15 0001,：,20 000,高锰酸钾,碱性药物,DDT,、,666,温开水或生理盐水洗胃，,50,硫酸镁导泻,油性泻药,各种药物中毒的灌洗溶液和禁忌药物,毒物种类,灌洗溶液,禁忌药物,除虫菊酯类,催吐、,2,碳酸氢钠溶液洗胃、活性炭,60,90g,用水调成糊状注入胃内、硫酸钠或硫酸镁导泻,氰化物,1,：,15 000,1,：,20 000,高锰酸钾洗胃,苯酚,(,石炭酸,),、煤酚皂溶液,用温开水、植物油洗胃至无酚味，并在洗胃后多次服液体石蜡用牛奶、蛋清，保护胃粘膜,液体石蜡,巴比妥类,(,安眠药,),1,：,15 000,1,：,20 000,高锰酸钾洗胃、硫酸钠导泻,硫酸镁,异烟肼,1,：,15 000,l,：,20 000,高锰酸钾洗胃、硫酸钠导泻,各种药物中毒的灌洗溶液和禁忌药物,毒物种类,灌洗溶液,禁忌药物,灭,鼠,药,抗凝血类,(,敌鼠钠等,),催吐、温水洗胃、硫酸钠导泻,碳酸氢钠溶液,有机氟类,(,氟乙酰胺等,),O,2,一,0,5,氯化钙或淡石灰水洗胃、硫酸钠导泻，饮用豆浆、蛋白水、牛奶等,磷化锌,l,：,15 000,l,：