一例腹腔镜胆囊切除心跳骤停课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一例腹腔镜胆囊切除术术中心跳骤停,昆明医学院第一附属医院麻醉科 梁荣毕,一例腹腔镜胆囊切除术术中心跳骤停昆明医学院第一附属医院麻醉科,1,病历介绍：患者女性，33岁，体重46公斤。因胆囊息肉入院，拟行腹腔镜胆囊切除术。术前体检无异常，心电图提示窦性心律不齐，胸片、血常规、肝肾功正常。,病历介绍：患者女性，33岁，体重46公斤。因胆,2,麻醉及抢救经过：患者13：15分入室，开放静脉，输盐水200ml，连接监护仪后，BP:110/70mmHg HR:75次/分，SPO,2,95%，面罩吸氧后SPO,2,100%，静滴戊已奎醚（长托宁）0.5mg，麻醉诱导：静脉推注咪达唑仑2mg，芬太尼0.1mg，丙泊芬120mg，琥珀珗胆碱100mg，13：40顺利完成气管插管，再静注阿曲库胺12mg，行控制呼吸每分钟10次，潮气量460毫升 。,麻醉及抢救经过：患者13：15分入室，开放,3,麻醉维持：,静脉泵注：瑞芬太240ug/h，丙泊芬,200mg/h，,吸入1%异氟醚。,麻醉维持：,4,14：05分气腹建立（感觉快）后调为头高足低位，BP:105/70 mmHg，心率增快至110次/分，检查静脉通畅，SPO,2,100%，过度换气，呼吸频率增快至13次/分，继续观察。14：17分术者分离胆囊床时HR达152次/分， 14：18分心率增快180-200次/分，BP135/85mmHg，立即请术者暂停操作，静脉给艾司洛尔30mg，14：19分ECG出现室颤,14：05分气腹建立（感觉快）后调为头高足低位，,5,立即用200J能量除颤，ECG显示室颤，静脉推注肾上腺素1mg，将体位调为平卧位，持续胸外按压，ECG仍然显示室颤，停所有静脉和吸入麻醉药，每3-5分钟重复一次肾上腺素1mg静推，200J除颤，共重复5次每次200J除颤，5次每次1mg肾上腺素静推，ECG仍然显示室颤，耗时约15分钟。,立即用200J能量除颤，ECG显示室颤，静脉推注肾,6,随后快速静滴5%NaHCO,3,150ml，静脉推注肾上腺素3mg+异丙肾上腺素1mg+硝酸甘油5mg，14：36分心跳恢复(心跳停止大约17分钟)，頚动脉搏动可触及，ECG显示窦性心率，使用多巴胺，去氧肾上腺素维持血压，头部降温，瞳孔正常，静脉推注咪达唑仑2mg镇静。,随后快速静滴5%NaHCO3 150ml,7,左侧桡动脉穿刺置管测压100/60mmHg，动脉血气显示pH7.26，PaO,2,100mmHg，PCO,2,74mmHg，BE-6.0 。右頚内静脉穿刺置管测压CVP10cmH,2,O，未抽出血性泡沫。留手术室观察，HR100-130次/分，BP75-120/45-65mmHg，SPO,2,93-97%。,左侧桡动脉穿刺置管测压100/60mmHg，动脉,8,17：17分再次吸痰时，患者睁眼，能按照指令摇头，意识清醒，带管送ICU继续治疗，3天后回普通病房直至康复出院，没有留下后遗症。,17：17分再次吸痰时，患者睁眼，能按照指令,9,讨论,一、腹腔镜胆囊切除术的麻醉方法及麻醉药,物的选择是否正确？,二、该病例在麻醉管理过程中有何不妥之处？,三、腹腔镜胆囊切除术时CO,2,气腹对心血管系统有,什么影响？,四、该病例为什么会发生心跳骤停？,五、在心跳骤停的抢救过程中有什么成功经验？,讨论一、腹腔镜胆囊切除术的麻醉方法及麻醉药,10,一、腹腔镜胆囊切除术的麻醉方法及麻醉药物的选择是否正确？,麻醉方法选择：全麻气管插管选择正确，但监测项目不全。,麻醉诱导及维持用药的选择：丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼、异氟醚，选择正确。,一、腹腔镜胆囊切除术的麻醉方法及麻醉药物的选择是否正确？,11,二、该病例在麻醉管理过程中有何不妥之处？,CO,2,气腹后病人心率开始增快，特别是头高足低位后心率增快更明显，此时应立即暂停手术，放CO,2,气腹，把体位调为平卧位，待病人情况好转后再看能否继续进行腹腔镜胆囊切除术，否则行开放手术。心率明显增快时，在原因不明的情况下，使用艾司洛尔（,1,-受体阻滞剂）来降低心率，风险很大，甚至酿成大错。,二、该病例在麻醉管理过程中有何不妥之处？ CO,12,三、腹腔镜胆囊切除术时CO,2,气腹对心血管系统有什么影响？,1、气腹压力的影响：,2、体位改变的影响：体位的改变可加重循环紊乱。,3、CO,2,溶解吸收的影响：,三、腹腔镜胆囊切除术时CO2气腹对心血管系统有什么影响？1、,13,1、气腹压力的影响：,人工气腹是影响心血管系统的主要原因之一，它包括对外周血管阻力（后负荷）、静脉回流量（前负荷）及心脏功能三方面的影响。,1、气腹压力的影响：,14,腹腔压力升高时（在10mmHg以内），下腔静脉及腹腔内脏血管受压，中心静脉血液回流增加，动脉系统受压使后负荷增加可使左室壁张力及心肌耗氧增加。,当腹腔内压力继续增加超过20mmHg时，腹腔内脏血管及下腔静脉回流受阻，致心排出量下降，动脉系统受压使后负荷明显增加可以使血压上升。,腹腔压力升高时（在10mmHg以内），下腔静脉,15,持续的腹腔内正压可经膈肌传至胸腔，使胸腔内压增高，减少回心血量，导致心排量下降，同时影响心脏的舒缩功能。,持续的腹腔内正压可经膈肌传至胸腔，使胸腔内压增高，,16,气腹对心血管系统的影响还表现在快速充气时，由于充气使腹膜膨胀刺激腹膜的牵张感受器，兴奋迷走神经，引起心律失常，有报道发生率约为14%，且多为年轻女性，有时甚至发生心脏停搏。,气腹对心血管系统的影响还表现在快速充气时，由于充,17,2、体位改变的影响：体位的改变可加重循环紊乱。,腹腔镜胆囊切除术时，患者常置于10-20度的头高足低位，可使回心血量减少，心率代偿性增快。,2、体位改变的影响：体位的改变可加重循环紊乱。,18,3、CO,2,溶解吸收的影响：,CO,2,透过腹膜等途径吸收入血后，可形成高碳酸血症，高碳酸血症可直接抑制心肌，扩张末梢血管；它同时也刺激中枢神经系统，增加交感活性，增加儿茶酚胺的释放，间接兴奋心血管系统。高碳酸血症对血流动力学的影响是根据二者整合的结果。,3、CO2溶解吸收的影响：,19,四、该病例为什么会发生心跳骤停？,1、麻醉浅时：心率增快、血压升高；麻醉浅 时严重的应激反应可导致心跳骤停。,静吸复合麻醉，且药量足够,四、该病例为什么会发生心跳骤停？1、麻醉浅时：心率增快、血压,20,2、CO,2,气栓：心率增快、血压降低、PETCO,2,下降、SPO,2,下降（发绀）、心搏骤停。,不支持：CO,2,在血液中的溶解度高，经腹膜吸收后不至于形成气栓；心前区未听到特殊杂音（车轮撵过的声音），中心静脉导管未抽吸出泡沫样血液。血压正常， SPO,2,正常，。,未做超声心动图检查证实。,2、CO2气栓：心率增快、血压降低、PETCO2下降、SPO,21,3、人工气腹、体位和手术操作：,人工气腹后回心血量减少，可出现心率增快，头高足低位加重了回心血量的减少。,3、人工气腹、体位和手术操作：,22,CO,2,快速吸收后导致的高碳酸血症刺激中枢神经系统使交感神经兴奋，血中儿茶酚胺增加，使心肌氧耗增加，诱发心律失常（室颤）。,CO2快速吸收后导致的高碳酸血症刺激中枢神经系,23,气腹压力造成的后负荷增加，使心肌耗氧增加，膈肌上抬影响了心脏的舒缩功能。,气腹压力造成的后负荷增加，使心肌耗氧增加，膈肌,24,气腹牵拉腹膜刺激腹膜牵张感受器，手术牵拉胆囊三角均使迷走神经张力增高，可导致心律失常和心搏停止。,气腹牵拉腹膜刺激腹膜牵张感受器，手术牵拉胆囊三,25,4、错误使用,1,-受体阻滞剂：,艾司洛尔30mg静注正常情况下不至于使心跳骤停，但在回心血量不足，心肌严重耗氧和供氧不足，迷走张力突然增高的情况下，可使心跳骤停。,4、错误使用1-受体阻滞剂：,26,人工气腹、患者体位、手术操作,错误使用,1,-受体阻滞剂,最终导致了心跳骤停！,人工气腹、患者体位、手术操作,27,总之，许多麻醉意外的发生是因为连续巧合地出现了一系列的错误判断、技术失误，有人称之为“灾难链条”。,总之，许多麻醉意外的发生是因为连续巧合地出现了,28,院内专家讨论意见：多种因素导致的副交感神经反射引起的心跳骤停。,29,五、在心跳骤停的抢救过程中有什么成功经验？,1、气道控制好，纯氧吸入。,2、及时呼救。,3、持续有效的胸外按压：轮换人员,4、在重复五次给肾上腺素和电除颤无效的,情况下并未放弃抢救,5、大胆增加一次性肾上腺素的用量和加用血管扩张药硝酸甘油及-受体兴奋剂异丙肾上腺素，三药联合使用最终使心脏成功复跳。,五、在心跳骤停的抢救过程中有什么成功经验？ 1、气道控制好，,30,为什么三药联合使用最终使心脏成功复跳?,原因分析：在血浆中含有大量儿茶酚胺的情况下，冠脉严重痉挛，心室壁张力及高，心肌严重缺氧，导致复跳困难。此时应解除冠脉痉挛，降低心室壁张力，增加心肌氧供，增强心脏-受体兴奋效应，才能使心脏复跳。,为什么三药联合使用最终使心脏成功复跳?,31,硝酸甘油：增加氧供，减少氧耗。,1、缓解冠脉挛缩，扩张冠脉血管；,2、容量血管扩张，使前负荷下降，使心室舒张末压下降心肌耗氧下降，心内膜灌注增加；,3、小动脉扩张引起后负荷降低，使心室收缩压和氧耗下降；,4、硝酸甘油可使冠脉血流再分布到心内膜下缺血的区域。,硝酸甘油：增加氧供，减少氧耗。,32,异丙肾上腺素：,增强了心脏-受体兴奋效应。,异丙肾上腺素：,33,肾上腺素+硝酸甘油+异丙肾上腺素,三药联合使用最终心脏成功复跳。,肾上腺素+硝酸甘油+异丙肾上腺素,34,谢谢参加讨论!,一例腹腔镜胆囊切除心跳骤停课件,35,