感染性心内膜炎(17)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,感染性心内膜炎,Infective endocarditis,，,IE,（2011-,62,）下列关于感染性心内膜炎诊断检查的叙述，错误的是,A,50%,以上患者的血培养阳性结果获自第一天的血标本（,90%,）,B,25%,的患者有高丙种球蛋白血症,C 可见镜下血尿,D 经食管超声心动图可发现直径,5mm,的赘生物,考试大纲,病因,临床表现,实验室检查,诊断,鉴别诊断,治疗,病原微生物,血行途径,心内膜、心瓣膜或临近大动脉内膜的感染,并伴,赘生物,的形成,分类,急性；亚急性；,自体瓣膜；人工瓣膜；,静脉药瘾者心内膜炎,赘生物特点,血小板和纤维素构成,内有病原微生物,病因,急性,金葡菌；,亚急性,草绿色链球菌,主动脉瓣和二尖瓣常受累,（201,0-65,）感染性心内膜炎侵犯下列哪个瓣膜最容易并发心力衰竭？,A 二尖瓣；B 三尖瓣；C 肺动脉瓣；,D 主动脉瓣,（解析：心衰为感染性心内膜炎最常见的并发症，主要由瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损者最常发生）,感染性心内膜炎,急性,亚急性,中毒症状,明显,轻,病程,进展迅速,数周至数月,感染迁徙,多见,少见,受累瓣膜,正常,器质性心脏病,病原体,金葡菌,草绿色链球菌,发病机制,赘生物,异常血流下游的心内膜（压力下降和内膜灌注减少）,如二尖瓣反流束面对的左房壁、未闭动脉导管分流束面对的肺动脉壁等处的内皮受损。,(2006-141)下列哪些是易患感染性心内膜炎的高危病变?,A 主动脉瓣狭窄;B 单纯性房间隔缺损,C 动脉导管未闭;D 室间隔缺损,病理,心内感染和局部扩散,赘生物碎片脱落致栓塞,血源性播散,免疫系统激活（脾大；肾小球肾炎；关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎）,临床表现,发热,急性（高热）；亚急性（39.5,，弛张热）,心脏杂音,80%85%有；急性易发生杂音和强度的改变,周围体征,瘀点,可出现于任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔粘膜及睑结膜多见,Roth斑,为视网膜的卵圆形出血斑块，中心呈白色，多见于亚急性感染,指和趾甲下裂片状出血,Janeway,损害：,主要见,于急性，在手掌和足底有直径,1,4mm,的出血红斑。,Osler,结节,为指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节,动脉栓塞,二尖瓣、主动脉瓣（脑）；左向右分流的先心病、右心内膜炎（肺）,感染的非特异症状（脾大、贫血、杵状指）,（2011,96-98）患者，女，22岁，,5岁前发现心脏杂音,，2个月来乏力、头晕、食欲下降，四肢关节疼痛。1周来活动后气短，夜间反复憋醒而来院就诊，查体：,体温37.8,，脉率96次/分，血压120/60mmHg，消瘦，睑结膜苍白，可见小出血点，右肺底少许小水泡音，心界不大，心律整，心尖部S1减弱，,胸骨左缘第三肋间可闻舒张期叹气样杂音,，肝,脾肋下均可及,，下肢不肿。,血红蛋白84g/L,白细胞12.1,109/L，血沉38mm/第1小时末，,尿常规红细胞2-4/HP,。,96.该患者最主要的疾病是 D,A 风湿热 B 肺炎 C 缺铁性贫血,D 感染性心内膜炎,97.对确诊意义最大的检查是 C,A CRP B 胸部X线片,C 血培养,D 血清铁蛋白,98.该患者心脏杂音最可能的瓣膜异常是 A,A 主动脉瓣关闭不全,B 肺动脉瓣关闭不全,（,继发于肺动脉高压者，在胸骨左缘第2-4肋间有第二心音后立即开始的舒张早期叹气样高调递减型杂音，亦称,Graham Steell杂音,）,C 二尖瓣关闭不全（心尖部全收缩期吹风样杂音）,D 三尖瓣关闭不全（胸骨左下缘或剑突区全收缩期吹风样杂音）,（北医题库）患者，女性，65岁，8周前,“,感冒,”,后持续低热，有主动脉瓣狭窄及关闭不全史，首先应考虑下列哪种诊断,A 结缔组织病,B 急性感染性心内膜炎,C 亚急性感染性心内膜炎（,亚急性病程长，主要累及病变瓣；急性主要是侵犯正常瓣膜）,D 小叶性肺炎,E 大叶性肺炎,(2005-54)风湿性心脏瓣膜病患者出现下列哪种征象应首先考虑有感染性心内膜炎的可能?,A心律失常；B心力衰竭；C阵发性心前区疼痛；,D发热持续一周以上；,E尿频、尿急、尿痛,THANK YOU,SUCCESS,2024/11/3,22,可编辑,AOsler结BEwart征C肝脏扩张性搏动D.Duroziez氏血管杂音EBeck三联征,2001-103渗出性心包炎可出现,B,2001-104亚急性感染性心内膜炎可出现,A,51感染性心内膜炎不出现下列哪项体征？,A杵状指；CRoth点；DJaneways结；,EDuroziez征,（1994-74）关于感染性心内膜炎，下列哪项正确？,A多见于老年患者,（青年人）,B心内赘生物多附着于右心耳内,（,二闭的瓣叶心房面，主闭的瓣叶心室面，室间隔缺损的间隔右心室侧）,C血培养阴性可排除该病,（不能）,D心脏杂音的性质和强度可发生突变,E不侵犯脑膜（,脑栓塞、脑脓肿、化脑,）,并发症,临床特点,常见于,心脏,心力衰竭,最常见并发症,，主要由瓣膜关闭不全所致，,主动脉瓣受损者最常发生,心肌脓肿,可发生于心脏任何部位，以主动脉瓣环多见,急性心梗,多由冠状动脉栓塞引起，以主动脉瓣感染时多见,化脓性心包炎,不多见,并发症,临床特点,常见于,细菌性动脉瘤,约占,3%,5%,，受累动脉依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢，一般见于病程晚期，多无症状,亚急性者,迁移性脓肿,多发生于肝、脾、骨髓和神经系统,急性者,神经系统,约,1/3,受累，脑栓塞占其中,1/2,急性者,肾损害,局灶性和弥漫性肾小球肾炎（后者可致肾衰竭）,亚急性者,血培养,是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。,在近期未接受过抗生素治疗的患者血培养阳性率可高达,95%,以上。,常规检验,亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见；,常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿，肉眼血尿提示肾梗死。,免疫学检查,25%,的患者有,高丙种球蛋白血症；,80%,的患者出现,循环中免疫复合物,；病程,6,周以上的亚急性患者中,50%,类风湿因子试验阳性,。,X,线检查,肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征。,心电图,偶可见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞，后者提示主动脉瓣环或室间隔脓肿。,超声心动图,如果超声心动图发现赘生物、瓣周并发症等支持心内膜炎的证据，可帮助明确诊断。,经胸超声检查可检出,50%,75%,的赘生物；经食管超声可检出,5mm,的赘生物,，敏感性高达,95%,以上；超声心动图未发现赘生物时并不能除外。,血培养,未用抗生素，第,1,日,，间隔,1,小时,，不同部位,3,次,；次日未见，,2+1,，尔后应用抗菌素（亚急性）,已用抗生素，停药后,1,周内,取血,3,次,血培养,病情危重，,4-6,次,/,隔,30-60,分钟，尔后开始经验性抗菌素治疗；,抽血,10-20ml,，同时需氧、厌氧和真菌，,培养,3,周,诊断标准,病理学依据（,+,）,2,条主要指标,1,条主要指标,+2,条次要指标,5,条次要指标,鉴别诊断,低热,+,既往有器质性心脏病,=,亚急性心内膜炎,无器质性心脏病,=,病毒性心肌炎,高热,=,急性心内膜炎,急性感染性心内膜炎,金葡菌；高热；,Janeway,损害（无痛性出血红斑）,亚急性感染性心内膜炎,草绿色链球菌；低热；,Osler,结节,病毒性心肌炎,柯萨奇病毒；发热程度与心动过速不平行,治疗,1,抗微生物药物治疗,原则：,早期、充分、静脉、足量足程,在病原菌尚未培养出时，急性者采用,萘夫西林加氨苄西林或加庆大霉素,；已知菌治疗如下,致病菌,药物,疗程,对青霉素敏感的细菌（,草绿色链球菌,、牛链球菌、肺炎球菌）,首选青霉素,；青霉素过敏时可选择头孢曲松或万古霉素,4,周,对青霉素耐药的链球菌,青霉素加庆大霉素；或万古霉素,4,周,肠球菌心内膜炎,青霉素加庆大霉素；氨苄西林加庆大霉素；或万古霉素,4,6,周,金黄色葡萄球菌,和表皮葡萄球菌,萘夫西林或苯唑西林加庆大霉素；青霉素过敏或无效者用头孢唑林；耐药用万古霉素,4,6,周,真菌,两性霉素,B,数月,（,专家提醒,：在我国庆大霉素发生耐药率高，且肾毒性大，故多选用阿米卡星即丁胺卡那霉素替代庆大霉素）,IE手术治疗绝对指征,由瓣膜功能不全引起的充血性心衰,经最佳抗生素治疗无效的顽固性脓毒血症,真菌感染,瓣口梗阻,超声心动图或X线检查证实人造移植物固定不稳,新发生的心脏传导阻滞,（2011执业医50）感染性心内膜炎需行人工瓣膜置换术的适应症是,A、并发脑损害,B、金黄色葡萄球菌性心内膜炎,C、心脏杂音的性质发生变化,D、出现Janeway损害,E、真菌性心内膜炎,2008：(9395题共用题干),患者，女，34岁。因1个月来发热、乏力、咳嗽，l天来左眼突然失明来院。既往有心脏杂音。查体：体温37.9，脉率96次分，血压12875mmHg，左眼视力消失，双肺(一)，心界不大，心尖部36级收缩期吹风样杂音，肝未及，脾肋下可及。化验：Hb96g/L，WBC12.8,109L，尿蛋白(,)，镜检RBCl3个HP,。,93对该患者最可能的诊断是,A肺结核,B缺铁性贫血,C急性小肾小球肾炎,D感染性心内膜炎,94,该患者不可能出现的体征是,A,Roth,斑,B,杵状指,C,水冲脉,D,Osler,斑,95,为确诊，最重要的临床检查是,A,胸部,X,线片,B,血培养加药敏,C,超声心动图,D,肾活检,Thanks,THANK YOU,SUCCESS,2024/11/3,43,可编辑,