吉兰巴雷综合征

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,LOGO,吉兰-巴雷综合征,赤峰市医院,神经内科,吉兰巴雷综合征,第1页,概述,吉兰-巴雷综合征,（,格林-巴利综合征）：即急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（GBS/AIDP）。,急性起病，以周围神经组织中小血管周围LC浸润，M浸润以及神经纤维脱髓鞘或继发轴突变性为主周围神经疾病。,主要损害脊神经根及周围神经，也累及脑神经。,吉兰巴雷综合征,第2页,病因,还未充分说明：本身免疫性疾病。,病原体一些成份与周围神经髓鞘一些成份相同，造成机体免疫系统错误识别，引发周围神经髓鞘脱失。,分子模拟：外源性感染因子上存在与正常组织成份结构相同和相近共同表位，抗感染免疫去除感染因子同时产生本身抗体，损害神经组织。,吉兰巴雷综合征,第3页,空肠弯曲菌（Campylobacter jejuni，CJ）：,是探索,GBS,发病机制一个主要线索。一些特定血清型可能在特定遗传背景下诱发本身抗体。,神经节苷脂,GM1,：正常神经成份，在Ranvier,节(郎飞氏结)附近和终板附近轴索和髓鞘上丰富，含有相正确组织特异性，与,GBS,临床受累相关。抗神经节苷脂抗体影响钠离子通道。,CJ,一些血清型和一些神经节苷脂有共同表位。,吉兰巴雷综合征,第4页,分子模拟：,GM1表位,抗-GM1抗体,空肠弯曲菌脂多糖,神经节苷脂GM1,吉兰巴雷综合征,第5页,病理机制,郎飞氏结,神经冲动,神经纤维,吉兰巴雷综合征,第6页,吉兰巴雷综合征,第7页,吉兰巴雷综合征,第8页,临床表现及诊疗,病前1-3周呼吸道、胃肠道感染史,急性/亚急性起病，4周内进展至高峰,首发症状对称性四肢迟缓性瘫痪和脑神经损害，严重病例累及呼吸肌，造成呼吸麻痹。,感觉障碍轻于运动障碍。以肢体远端感觉异常及手套、袜套样感觉减退为主。也可无感觉异常。,可有显著疼痛，尤其是腓肠肌压痛。,吉兰巴雷综合征,第9页,脑神经损害：双侧面N麻痹最常见，其次为舌咽、迷走N。动眼、外展、舌下、三叉N少见。,自主神经功效损害：出汗、手足肿胀、营养障碍。,罕见括约肌功效障碍及血压降低。,吉兰巴雷综合征,第10页,辅助检验,发病早期可仅有,F,波或,H,反射延迟或消失。,神经传导速度减慢，远端潜伏期延长，动作电位波幅正常,/,下降。,肌电图,腰椎穿刺术,CSF,：蛋白,-,细胞分离。,CSF,蛋白，而细胞数正常（特征性）。,1w 2w 3w,正常,pro-C,分离 更显著,血常规可见血细胞轻度增高。,生化检验正常。,相关化验检验,吉兰巴雷综合征,第11页,Miller-Fisher,综合征：,共济失调、腱反射减退、眼外肌麻痹。,急性轴索性运动性神经病：,空肠弯曲菌感染后激发。,48h,内出现四肢无力下运动神经元瘫痪，极少感觉受累,常有呼吸肌受累，肌萎缩出现早，预后差。,脑神经型：,脑神经急性,/,亚急性双侧对称性运动神经麻痹症状，,如双侧周围性面瘫、延髓麻痹，复视。,无肢体瘫痪。,变异型,12,吉兰巴雷综合征,第12页,治疗：免疫治疗,意义：GBS多为自限性，临床上于24周开始恢复，极少复发。所以应该尽早开始免疫治疗。,吉兰巴雷综合征,第13页,血浆置换（PE）：,PE是与支持治疗相比最早发觉有效和唯一证实有效治疗，故,国外作为,金标准,。,发病后7天内PE最好,，,发病2周后治疗无效,。,每次交换血浆量按40ml/kg体重或1-1.5倍血浆容量计算。,轻症者每七天交换2次，重症者每七天交换6次。,吉兰巴雷综合征,第14页,静脉注射人免疫球蛋白（IVIG）：,IVIG,调整免疫网络平衡，阻断抗体介导免疫损害作用，促进神经再生。兼有保护全身性体液免疫抗感染作用。,疗效：与PE比较疗效没有差异，所以开始用于GBS治疗。,成人按0.4g/（kg.d）计算，连用5天。,治疗时机：及早（最好在发病2w内），不过没有最晚时间汇报，部分其它治疗无效患者依然有效。,吉兰巴雷综合征,第15页,激素治疗,国外多项临床试验结果均显示单独应用糖皮质激素治疗GBS无明确疗效，激素和IVIG联合治疗与单独IVIG治疗效果也无显著差异。所以，国外GBS治疗指南均不推荐应用激素治疗GBS。,在我国，因为经济条件或医疗条件限制，有些患者无法接收IVIG或PE治疗，当前许多医院仍在用激素治疗GBS，尤其在早期或重症患者中使用。,吉兰巴雷综合征,第16页,激素,治疗,：,Katz(1984)提出脉冲学说:合理激素疗法要求药品浓度高峰发生在用药后4-6h，而在24h内恢复到基线。基于此，选择短效激素是有利。,经验表明，大剂量激素治疗可用于青年，于发病早期治疗有效。,吉兰巴雷综合征,第17页,甲基强松龙（MP）：,开始剂量为500-1000mg/d，一次或二次静滴。3-5d后剂量倍减，到120mg/d时可改为口服强松60mg/d，快速减量，总疗程为6-7w。,必须在早期。可减轻疼痛。,吉兰巴雷综合征,第18页,方法选择：,PE和IVIG费用均比较高，费用相近。,IVIG当前作为首选：相对简便易行，不需要复杂设备，对心血管影响比较小。,PE和IVIG通常只选择其中一个，当前没有必定证据支持在一个无效时换用另一个治疗。,当前研究：,不应该使用激素治疗GBS。假如GBS患者因为其它原因需要激素治疗，也并不会带来坏处。,吉兰巴雷综合征,第19页,普通,治疗：,呼吸道管理,需亲密观察呼吸，保持呼吸道通畅，有,呼吸衰竭,和,气道分泌物过多,者应及早气管切开，必要时使用呼吸机。,临床观察呼吸衰竭：,心率加紧，气短。,反常呼吸运动：膈肌。,咳嗽无力：肋间肌。,胸锁乳突肌,无,力。,球麻痹：咳嗽无力，唾液潴留。,吉兰巴雷综合征,第20页,80需要辅助呼吸GBS患者在晚,6,时到晨,8,时之间气管插管。,可能原因包含,1.,卧位时腹腔内容物会增加膈肌负荷。,2.,睡眠期,，,健康人肋弓外突对呼吸作用减弱，而膈肌是呼吸主要负担者。,3.,睡眠时中枢性呼吸驱动减弱。,4.,睡眠咳嗽反射下降,，,分泌物排出降低,，易,阻塞气道。,所以夜间应加强对临床征象观察。,吉兰巴雷综合征,第21页,普通治疗：,抗感染,消化道感染：去除CJ，,去除致病性抗体起源。可用大环内酯类抗生素。,呼吸道和泌尿道。,其它。,吉兰巴雷综合征,第22页,普通治疗：,植物神经系统,胃肠道出血和梗阻：,常见，尤其在使用激素时，可对症治疗。,低钠血症：,部分（10）出现由抗利尿激素异位分泌所致，所以要确保电解质平衡和足够入量。,尿潴留：,并不常见，不过患者插入导尿管有利于护理。,进食障碍：,应该尽早给予鼻饲高营养高维生素饮食，因为患者处于高代谢状态，肌容积损失很快,。,褥疮和挛缩：,经常翻身及被动活动。,静脉血栓：,皮下应用低分子肝素（天天给予5000U,BID,）和弹性长袜以及给予适当肢体被动活动以预防。,吉兰巴雷综合征,第23页,普通治疗：,疼痛处理,疼痛是GBS常见症状，很轻易低估疼痛严重性，而一些患者疼痛折磨着他们经常延缓恢复。,肌肉性疼痛：,一些经典镇痛药品（如非甾体类抗炎药品）是有效。,神经性疼痛：,对这些治疗部分有效，部分反应不佳。而且卡马西平和阿米替林也无效。国外有学者甚至采取吗啡。,短期应用大剂量激素有时也有效。,吉兰巴雷综合征,第24页,普通治疗：心理方面干预,应该注意治疗中患者心理方面原因。,三环类药品用来治疗抑,郁及,神经性疼痛，当前有,5,-,HT,摄取抑制剂（如百忧解）可用。,阿米替林在失眠时有时也有效，因为它有一定镇静作用。能够天天晚上给药一次。,全部医护人员应该总是保持对患者勉励态度，经常抚慰患者即使恢复比较迟缓但能够完全恢复。,吉兰巴雷综合征,第25页,年,10,月,入院前,14,天,双下肢瘫痪加重，疼痛较重。双下肢肌力,0,级。,不能行走，疼痛加重,出现双下肢活动不灵、疼痛，尚能行走。,病例,入院前,15,天,主诉：双下肢活动不灵、疼痛,15,天,病程中进食差，胃部不适，腹胀，腹痛，,年,10,月,入院第,8,天,入院当日,双下肢软瘫、疼痛猛烈，影响睡眠。左下肢肌力,2,级，右下肢肌力,1,级。,84岁男患，既往右上肢活动不灵数月，否定其它疾病史。,吉兰巴雷综合征,第26页,神经系统查体,颅神经查体正常。,双下肢肌力,0,级，感觉查体基本正常,四肢腱反射消失,双侧病理征阴性,阳性体征,吉兰巴雷综合征,第27页,临床检验,颈、胸、腰椎MRI：退行性病变，脊髓信号正常。,下肢CTA：基本正常。,头部CT：老年性脑萎缩,肌电图：双下肢神经源性改变，提醒多发性周围神经病。,CSF：无色透明，压力90mmHg，G、CL、细胞正常，蛋白增高（122mg/dl）。,血尿常规、甲功、肌酶、肿标基本正常。肝肾功生化：血K偏低。,吉兰巴雷综合征,第28页,诊疗：格林-巴利综合症,给予IVIG冲击、营养神经及对症支持治疗。,此患出院时双下肢肌力略好转（双下肢肌力1-2级），双下肢疼痛有所缓解。但治疗效果较其它患者不理想。,原因分析：患者年纪较大,确诊及开始治疗时间晚（超出2周）,康复训练开始较晚。,吉兰巴雷综合征,第29页,CIDP,慢性炎症性脱髓鞘性多发神经病CIDP,是一个慢性病程进展、临床表现与AIDP相同免疫介导性周围神经病。,病理：周围神经供给血管周围可见单核细胞浸润，神经纤维水肿，有,节段性髓鞘脱失,和,髓鞘重新形成,。慢性病者可见神经膜和髓鞘增厚，部分轴索变性。,吉兰巴雷综合征,第30页,临床特点：,CIDP常无感染史，起病迟缓，逐步进展。,主要表现为进行性四肢无力，步行困难，举臂、上楼困难,普通不累及延髓肌，也极少出现呼吸困难,查体见四肢肌力减退，肌肉萎缩，肌张力降低，腱反射减退，四肢末梢性感觉障碍，,腓肠肌常显著压痛,克氏征常可阳性,吉兰巴雷综合征,第31页,诊疗标准,1,.临床表现：运动和（或）感觉障碍累及1个肢体以上,2.病程：最少连续2个月,3.反射：减弱或消失,4.电生理：4条具备3条者：,2根或更多根运动神经传导速度减慢,1根或更多根运动神经,有部分性传导阻滞,2根或更多根神经,远端潜伏期延长，,2根或更多根运动神经,F波消失或潜伏期延长,5.脑脊液：C数10/mm,3,，血,VDRL,阴性，蛋白升高（支持诊疗）,注VDRL:血清性病试验,6.病理有脱髓鞘与髓鞘再生现象,吉兰巴雷综合征,第32页,治疗,CIDP患者进行,免疫治疗,可使多数患者病情缓解或得到控制。,免疫治疗包含皮质类固醇、静脉免疫球蛋白（IVIG）、血浆置换和免疫抑制剂。,免疫治疗能终止本身免疫反应和炎性脱髓鞘，预防继发性轴突变性。,治疗有效患者必须坚持治疗，直到病情得到最大程度改进或稳定，今后进行维持治疗，预防复发和进展。,吉兰巴雷综合征,第33页,激素,为CIDP首选治疗药品。,甲泼尼龙5001000mg/d，静脉滴注，连续35 d，然后逐步减量或直接改口服泼尼松1 mg/kg/d，清晨顿服，维持12个月后逐步减量；,地塞米松l020 mg/d，静脉滴注，连续7 d，然后改为泼尼松1 mg/kg/d，清晨顿服，维持l2个月后逐步减量；,也能够直接口服泼尼松1 mg/kg/d，清晨顿服，维持12个月后逐步减量。,上述疗法口服泼尼松减量直至小剂量(5-10 mg)均需维持,六个月,以上，再酌情停药。,吉兰巴雷综合征,第34页,IVIG,7,0,-90,%患者使用IVIG治疗有效。,长久治疗中，联合应用,IVIG,和激素效果最好。,单个疗程总量为mg/kg，分5日静脉给药。部分患者首次治疗后即趋缓解，多数患者需要继续治疗。,复发治疗或维持治疗提议每个月注射1次并逐步减量。,为使病情连续改进可加用小剂量泼尼松或其它免疫抑制剂如环磷酰胺口服。,吉兰巴雷综合征,第35页,血浆置换（PE,）,PE能去除免疫复合物和相关抗体以减轻周围神经炎性破坏作用。,近半数CIDP患者对PE反应良好。,PE治疗CIDP起效快，治疗总量相当于个体全部血浆量，每次40-50ml/kg，最初每七天需2-3次，约3周出现疗效，起效后逐步降低PE次数，多