抗菌药物的分级管理制度与-课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗菌药物的分级管理制度与 应用指导原则,玛纳斯中医院 张建莉,抗菌药物的分级管理制度与 应用指导原则,1,前言,世界卫生组织推荐的抗生素医院使用率为,30,，我国卫生部要求抗生素的使用应控制在,50,以内。资料显示，近5年在我国医院中抗生素的使用率均保持在,6782,之间，一说为,56%.,抗生素类药物的费用占全部药费的,40,左右。近5年，在我国使用抗生素的人群中，有1/3以上根本不需要用抗生素。,前言世界卫生组织推荐的抗生素医院使用率为30，我国卫生部要,2,背景资料,据国家药监局统计，全国每年上报的三四万例药品不良反应病例中，至少有一半是抗生素引起的。,抗生素也称抗菌素，主要用于消除由于细菌感染引起的疾病。抗生素使用后，没有被杀死的细菌会很快重新代谢，成为耐药菌。而当致病菌产生耐药性后药品就需要升级。,据统计，我国目前已经成为世界上不合理使用抗菌药物较严重的国家之一，使用量和销售量列在前15位的药品中，有10种是抗菌药物。,我国住院患者的抗菌药物使用率高达80%，其中使用广谱抗菌药物和联合使用的占到58%，远远高于30%的国际平均水平,欧美发达国家抗菌药物使用量大约占所有药品的10%左右。,调查显示，我国每年有20万人死于药品不良反应，其中40%死于抗菌药物滥用。,背景资料据国家药监局统计，全国每年上报的三四万例药品不良反应,3,抗菌药物使用中出现的问题,1、,抗菌药物的耐药性,随着大量抗菌药物的临床使用，抗菌药物耐药性问题就像滚雪球一样严重影响临床医疗和病人安全。如：2006年9月5日，WHO称，一种新出现的极度耐药的结核分枝杆菌（XDR-TB)在南非Kwazulu-Natal地区造成53例居民感染，其中52人死亡。,2、,抗菌药物的毒副作用,一些药物具有耳毒性或肾毒性、肝毒性；一些药物会造成造血系统的影响；还有一些药物可能影响儿童骨骼、牙齿的生长发育。妊娠期和哺乳期抗菌药物使用，有可能对胎儿和婴儿产生不良影响。,抗菌药物使用中出现的问题1、抗菌药物的耐药性 随着大量,4,3、,抗菌药物造成的菌群失调、二重感染和院内感染,长期使用广谱抗生素和联合使用抗生素可能造成人体正常菌群的失调，引发二重感染或霉菌感染，也是造成院内感染的主要原因之一。,4、,抗菌药物引起人体的变态反应,如青霉素、链霉素、磺胺等可引起人体的变态反应，如处理不当，会危及患者的生命。,5、,抗菌药物资源有限，研发费用昂贵,抗菌药物在大体分类上（包括抗真菌药）一般分为十三类左右。近年来，虽然各国抗菌药物研发力度都很大，但是仍然没有摆脱目前的分类范围。一个可以在临床上市使用的抗菌新药的研发费用在10亿美元以上，周期10年，而一代耐药菌的产生只要两年。抗菌药物的研制速度远低于耐药细菌的发展速度。,3、抗菌药物造成的菌群失调、二重感染和院内感染 长期使,5,抗菌药物目前应用中存在的主要问题,1、经验性或臆断性用药太多，投药前送检相关标本做微生物学检查过少（采标本做细菌培养的不到有抗菌药的110）。,2、适应证过宽或失控（如误用做退热药、病人点名要药等），且无适应证的目的不明确的所谓预防性用药不少。,3、药种选择失当，选用广谱抗生素偏多而依据很不充分。此外，耐药率已高的抗菌药物未及时停止使用或限制使用。,抗菌药物目前应用中存在的主要问题1、经验性或臆断性用药太多，,6,4、,用药方法不当，如联用药种类过多或不合理，更换频繁，剂量偏小或偏大，疗程过长或过短等。,5、未充分运用药物代谢动力学与药效学知识，指导合理用药，研究个体化给药方案尚不普遍，血药浓度监测尚待推广。,6、未重视不良反应对病人及其疾病的影响。加之销售无序，自持“久病成良医”的人随意用药，助长了抗菌药物的滥用。,4、用药方法不当，如联用药种类过多或不合理，更换频繁，剂量偏,7,抗菌药物合理应用的目的,抗菌药物是临床用范围广，品种繁多的一大类药物，抗菌药物的合理应用体现在选择的药物品种、剂量、用药时间、给药途径、疗程是否与患者的感染状况及其生理、病理状态相适宜，目的是有效控制感染，同时防止人体内菌群失调，减少患者药物不良反应与细菌耐药性产生。,抗菌药物合理应用的目的 抗菌药物是临床用范围广，品种繁多的一,8,根据,卫生部、国家医药管理局,2004年285号,文件关于施行,抗菌药物临床应用指导原则,的通知精神。,根据卫生部、国家医药管理局2004年285号文件关于施行抗,9,目的：,为促进抗菌药物合理使用，保证临床用药安全、有效、经济，规范医务人员的用药行为。,目的：为促进抗菌药物合理使用，保证临床用药安全、有效、经济，,10,第一章 临床抗菌药物合理应用 的基本原则,一,、,抗菌药物是指对细菌具有抑制或杀灭作用的药物。主要供全身应用（个别也可局部应用）的各种抗生素以及喹诺酮类、磺胺类、硝基咪唑类、硝基呋喃类等化学合成药。主要用于细菌、真菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体及部分原虫等病原微生物所致的感染性疾病。缺乏上述病原微生物感染依据的，原则上不使用抗菌药物。,第一章 临床抗菌药物合理应用 的基本原则,11,二 、,在使用抗菌药物治疗前，应尽可能正确采集有关标本，及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。未获结果前或病情不允许耽误（严重感染、病情急迫）的情况下，可根据临床诊断推断最可能的病原菌，进行经验治疗。一旦获得感染病原培养结果，则应根据该病原菌的固有耐药性与获得性耐药特点以及药敏试验结果、临床已用药效果等调整用药方案，进行目标治疗，选用合适的抗菌药物。,二 、 在使用抗菌药物治疗前，应尽可能正确采集有关标本，及时,12,三 、,感染性疾病的经验治疗直接关系到患者的治疗效果与预后，因此十分重要，需认真对待。在经验治疗前应尽快判断感染性质，对轻型的社区获得性感染，或初治患者可选用一般抗菌药物。对医院获得性感染、重症感染、难治性感染患者应根据临床表现及感染部位，推断可能的病原菌及其耐药物状况，选用覆盖面广、抗菌活性强及安全性好的抗菌药，必要时可以联合用药。对导致脏器功能不全、危及生命的感染所应用的抗菌药物应覆盖可能的致病菌。,三 、感染性疾病的经验治疗直接关系到患者的治疗效果与预后，因,13,培养与药敏试验结果必须结合临床表现评价意义。根据临床用药效果，尽快确定致病菌及其耐药状况，以便有针对性地选用作用强的敏感抗菌药。临床无感染表现的阳性培养结果一般无临床意义，应排除污染菌、正常菌群和寄殖菌的可能。,培养与药敏试验结果必须结合临床表现评价意义。根据临床用药效果,14,四、,临床医师在使用抗菌药物时，,应严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，制订个体化的给药方案。,限制无指征的抗菌药物使用，非感染性疾病和病毒性感染者原则上不得使用抗菌药物。选用药物应以同疗效药物中的窄谱、价廉的药物为先。力求选用对病原菌作用强，在感染部位浓度高的品种，此外要综合考虑以下因素：,四、 临床医师在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药物的适应症、,15,附：合理用药的更高层次优化抗菌治疗,抗菌药物的使用现状和存在的问题，一直是医务工作者乃至全社会所关注的焦点。中华医学会呼吸病学分会感染学组、中国呼吸道感染优化治疗协作组（,CR,OTC,）,12,月,8,日在北京向广大临床医生发出倡议，呼吁广大临床医生推广,“,优化抗菌治疗,”,理念，以提高抗菌药物初始治疗的成功率，并在合适条件下缩短用药疗程，减少耐药的发生。,附：合理用药的更高层次优化抗菌治疗抗菌药物的使用现状和存,16,CR,OTC,在合理应用抗菌药物已有的一些提法基础上，整合概念，参考国际上对抗菌治疗的新认识，形成了,“,优化抗菌治疗,”,的理念,：,即对有指征的患者，根据不同病情（分层），结合当地药敏资料，优化抗菌药物选择并设计治疗方案（剂量、给药途径、给药次数和给药时间、疗程），以最大限度地杀灭致病菌，获取最好的疗效，避免和防止耐药，节约医疗费用。,“,优化抗菌治疗,”,的核心思想包括,“,重视并提高呼吸道感染的初始成功率,”,、,“,提倡抗感染短程治疗，缩短抗生素治疗疗程,”,以及,“,关注抗菌药物不同的特点，减少抗菌药物耐药产生，延长药物使用寿命,”,。,CROTC在合理应用抗菌药物已有的一些提法基础上，整合概念，,17,“优化抗菌治疗”的目标是,在提高感染性疾病治愈率的同时减少耐药性的发生。即重视初始治疗的成功率，短程治疗，减少耐药的发生,，,具体体现在： 对患者，治疗应有效、安全、经济； 对细菌，应短程用药，快速杀死细菌，不产生耐药，同时不引起其他药物产生耐药； 对药物，应尽可能延长其使用寿命，强调药物的组织浓度，细胞内浓度，以获最佳疗效，重视MPC（防耐药突变浓度），重视药物的PK/PD； 对环境和自然，治疗应不破坏正常菌群平衡，尽可能缩短疗程；,“优化抗菌治疗”的目标是在提高感染性疾病治愈率的,18,对临床教育与管理，应坚持采用临床（实践和理论相结合的教育方式，加强实验室对细菌的耐药监测，认真学习“指导原则”或指南。 与,“,合理应用抗菌药物比较,”,，,“,优化抗菌治疗,”,要求更高，不仅要求疗效好，而且要求能够防止耐药和更好的药物经济学效果；与,“,抗菌药物监管,”,比较，,“,优化抗菌治疗,”,更全面、更平衡，能将控制抗菌药物应用及将药物用得更好地统一起来。,对临床教育与管理，应坚持采用临床（实践和理论相结合的教育,19,选用抗生素还应考虑的因素,（一）患者的疾病状况：感染严重程度、机体生理、病理、免疫功能状态等。,（二）抗菌药物的特性：包括抗菌药物的药效学特点（抗菌谱、抗菌活性和,后效应,等）、药代动力学特点（吸收、分布、代谢、排泄、半衰期、血药浓度和细胞内浓度等）以及不良反应等。,选用抗生素还应考虑的因素（一）患者的疾病状况：感染严重程度、,20,附：抗生素后效应,抗生素后效应(post antibiotic effect,PAE)系指细菌与抗生素短暂接触后，当药物浓度下降，低于最低抑菌浓度(minimum bacter-iostatic concen-tration,MIC)或消除后，细菌的生长仍会受到持续抑制的效应。,如：早在1944年Bigger就发现金黄色葡萄球菌与青霉素G接触后，细菌恢复时间延长。Parker等证实接触5-30min后，细菌恢复正常约需1-3hr。,附：抗生素后效应抗生素后效应(post antibiot,21,PAE在临床合理用药中的应用,随着PAE研究的深入，现已将PAE作为评价抗生素的重要参数和设计更合理给药方案的重要依据之一。以往认为，应用各种抗生素治疗需维持血药浓度在MIC以上才能发挥良好的抗菌作用，而PAE的提出向这种传统的给药谋模式提出了挑战。对于PAE较长的药物，即使经过4-5个半衰期已在体内消除，由于对细菌的抑制作用仍持续存在，故仍可适当延长给药间隔时间，减少给药次数。这样既经济，又保证疗效，且可减少不良反应。,PAE在临床合理用药中的应用随着PAE研究的深入，现已将PA,22,1,、-内酰胺类药物：如青霉素、头孢菌素对革兰氏阳性球菌显示较长的PAE,并随药物浓度增加和接触时间的延长，PAE也相应延长。,2、氨基糖苷类药物：本类药物对革兰氏阳性球菌的PAE较小，对革兰氏阴性杆菌的PAE较大，尤其对大肠埃希菌、铜绿假单胞菌的PAE更长，可达6hr.,3、大环内酯类药物：除红霉素外，罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等均有良好的PAE作用。,4、喹诺酮类药物：本类药物为速效杀菌剂，呈明显的浓度依耐性，多数有较长的PAE.,1、-内酰胺类药物：如青霉素、头孢菌素对革兰氏阳性球菌显示,23,（三）本地区、医疗机构、病区细菌耐药状况：选用病原菌敏感的抗菌药物。,感染科、检验科应定期公布本医疗机构的细菌耐药状况,。,（四）,给药途径,：应根据感染的严重程度及药代动力学特点决定给药途径，轻症感染尽量选用生物利用度高的口服制剂。重症感染或因病情需要者可采用注射给药。,（五）有多种药物可供选用时，应以窄谱、不良反应少、抗菌作用独特、价廉者优先。,（三）本地区、医疗机构、病区细菌耐药状况：选用病原菌敏感的抗,24,（六）其它：药物之间的相互作用、供应等,。,（六）其它：药物之间的相互作用、供应等。,25,五、,抗菌药物的调整：一般感染患者用药,72,小时（重症感染,48,小时）后，可根据临床疗效或病原菌检测结果，决定是否需要调整所用抗菌药物。,五、 抗菌药物的调整：一般感染患者用药72小时（重症感染48,26,背景资料：国内使用抗生素现状,国内现状：抗生素频繁更换。其实大多数抗生素在使用4872小时后才发挥疗效，但有些医生在患者用药一天后没看到疗效，就马上换用别的抗生素。这样“打一枪就跑”的治疗，既没有杀灭敌人，又暴露了自己，使得细菌产生对多种抗生素的耐药性。而在美国，患者用抗生素要等23天才由医生决定是否换药。,背景资料：国内使用抗生素现状国内现状：抗生素频繁更换。其实大,27,六、,疗程：一般感染在症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后继续用药23天，特殊感染或特殊药物按特定疗程执行。,一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。,六、 疗程：一般感染在症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正,28,在国外，肺炎患者使用抗生素后，只要临床症状好转，医生就会停药。但在国内一些医院，非要等到X光片提示病灶完全消除才停药。这样就使患者过长时间接触抗生素，容易使细菌产生耐药性。有数据显示，目前国内肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的不敏感度已高达75%，这给抗菌治疗带来很大困难。同时，过长时间使用抗生素，还会导致医药费上升。,在国外，肺炎患者使用抗生素后，只要临床症状好转，医生就会停药,29,七,、,抗菌药物治疗的同时不可忽视必要的综合治疗，不过分依赖抗菌药物。有局部病灶者需同时进行局部引流等治疗。,七 、抗菌药物治疗的同时不可忽视必要的综合治疗，不过分依赖抗,30,八、,抗菌药物应尽量避免皮肤粘膜局部用药，以防对临床常用药物耐药的菌株产生。若局部感染较轻，或感染较重但全身用药在局部感染灶难以达到有效浓度时，可考虑局部选用如下外用制剂：呋喃西林、新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银、莫匹罗星、磺胺醋酰钠等。不允许擅自将全身用制剂在局部使用，包括抗菌药物的呼吸道吸入给药。一般不用抗菌药物雾化吸入作为气道预防给药。,八、 抗菌药物应尽量避免皮肤粘膜局部用药，以防对临床常用药物,31,皮肤粘膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生。,抗菌药物的局部应用只限于少数情况。如全身给药后在感染部位难于达到治疗浓度时，可加用局部给药作为辅助治疗。,治疗中枢神经系统感染时，某些药物可同时鞘内给药；,包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物；,眼科感染的局部用药。,皮肤粘膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有,32,局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂。,青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用；,氨基糖苷类等耳毒性药物不可局部滴耳。,局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏,33,九、,加强对抗菌药物使用中的不良反应监测，及时发现不良反应并妥善处置，认真执行药品不良反应报告制度。疗程中对已知或发生率高的不良反应进行临床监测，并采取必要的防治措施，必须使用某些不良反应明显的抗菌药物时，尤其是老年、婴幼儿及肾功能减退等患者应进行治疗药物血药浓度监测，提高用药的安全性和疗效。对较长时间使用抗菌药物的患者，要严密监测菌群失调、二重感染，特别是深部真菌感染。,九、 加强对抗菌药物使用中的不良反应监测，及时发现不良反应并,34,十、,对病情复杂的难治性感染病例，应组织有关专业人员进行会诊，制定给药方案，提高治疗效果。制定抗菌药物治疗方案时应注重药物的成本-效果比。,十一 、,遵循抗菌药物预防应用与联合用药原则。可参见抗菌药物临床应用指导原则,十、 对病情复杂的难治性感染病例，应组织有关专业人员进行会诊,35,第二章 抗菌药物分级使用及 分级管理原则,分级也称为分线,根据抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用和特殊使用三类进行分级管理。,第二章 抗菌药物分级使用及 分级管,36,一、抗菌药物分级原则：,一线药物（非限制使用）：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。,二线药物（限制性使用）：与非限制使用抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响，药品价格等方面存在,局限性,，不宜作为非限制性使用的抗菌药物，应控制使用。,一、抗菌药物分级原则： 一线药物（非限制使用）：经临床长期应,37,三线药物（特殊使用）：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药,而导致严重后果的抗菌药物；/新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；/药品价格昂贵的抗菌药物，应严格控制使用。,三线药物（特殊使用）：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍,38,二、抗菌药物分级管理原则：,（一）一般感染患者应首选一线抗菌药物治疗。对严重感染、免疫功能低下合并感染或已明确病原菌只对二线或三线抗菌药物敏感的患者，可使用二线或二线以上药物治疗。,(一线药物住院医师以上人员均可开具）,二、抗菌药物分级管理原则：（一）一般感染患者应首选一线抗菌药,39,（,二）根据病情需用二线药物治疗时，应有药敏结果作依据。若无药敏依据，应由具有中级以上职称的医师在相关医疗文书记录中签名，无中级及以上职称医师的科室须由科室主任签名，或有感染等相关专业科室医师、临床药师的会诊记录。,（二线药物由主治医师以上人员签名、,把关,）,（二）根据病情需用二线药物治疗时，应有药敏结果作依据。若无药,40,（,三）根据病情需用三线药物治疗时，应有致病菌只对三线抗菌药物敏感的药敏报告，若无药敏报告，应由具有高级职称的医师或科室主任在相关医疗文书记录中签名或有感染专科医师、临床药师会诊记录，或有全院疑难病例讨论意见。,（,三线药物由副主任医师以上人员或科主任签名、把关）,（三）根据病情需用三线药物治疗时，应有致病菌只对三线抗菌药物,41,（四）根据致病菌种类及细菌耐药情况，有计划地对同类或同代药物,轮换,使用。,（五）感染科或检验科、药剂科须分别履行定期公布主要致病菌及其药敏结果和定期向临床医务人员提供抗菌药物信息的职责。,紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。,（四）根据致病菌种类及细菌耐药情况，有计划地对同类或同代药物,42,直接使用一线以上抗生素的指征,下列情况可直接使用一线以上药物进行治疗，但若培养及药敏证实第一线药物有效时应尽可能改为第一线药物。,（1）病情严重者如：,败血症、脓毒血症（Sepsis）等血性感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；,中枢神经系统感染；,脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；,感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；,直接使用一线以上抗生素的指征下列情况可直接使用一线以上药物进,43,严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；,重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；,有混合感染可能的患者。,严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；,44,（2）,免疫功能低下患者发生感染时,包括：,接受免疫抑制剂治疗；,接受抗肿瘤化学疗法；,接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；,血WBC110,9,/L或中性粒细胞 0.510,9,/L;,脾切除后不明原因的发热者；,艾滋病,先天性免疫功能缺陷者；,老年患者。,（2）免疫功能低下患者发生感染时,45,（3）病原菌只对二线或三线抗菌药物敏感的感染。,（3）病原菌只对二线或三线抗菌药物敏感的感染。,46,第三章 门诊合理应用抗菌药物 的管理原则,一、 门诊患者需使用抗菌药物治疗的，原则上只能选择一线药。如因病情需要使用二线药物的，应经具有中级医师及以上任职资格的医师同意，并在处方上加签。原则上禁止在门诊治疗中使用三线抗菌药物，如需使用应经具有高级职称任职资格的医师同意，并在处方上加签。,第三章 门诊合理应用抗菌药物 的,47,二、门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗，尽可能避免联合用药。需要联合应用的，只能选择两种一线抗菌药物。严禁三种抗菌药物联合应用（抗结核、抗麻风等治疗除外）。,（可参照蓝皮本的要求）,二、门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗，尽可能避免联合用药。需,48,三、 门诊抗菌药物使用的时间原则上不得超过3天（肺结核、慢阻肺等慢性感染性疾病除外）。使用时间在3天以上，病情未能得到有效控制的，原则上应收住院或留门诊观察室治疗，并应进行病原学监测和药物敏感试验，根据检验结果选择有效抗菌药物治疗。,三、 门诊抗菌药物使用的时间原则上不得超过3天（肺结核、慢阻,49,四、 门诊抗菌药物的使用，应以口服或肌肉注射为主，严格控制静脉输液或静脉推注的形式使用抗菌药物。需要通过静脉输液或静脉推注进行治疗的，原则上应收住院或留门诊观察室使用。,四、 门诊抗菌药物的使用，应以口服或肌肉注射为主，严格控制静,50,第四章 临床抗菌药物预防性 应用的管理要求,一、 抗菌药物预防应用原则：,（一）预防用药指征：患者具有发生感染的高危因素，如果不预防应用抗菌药物，一旦发生感染将引起严重后果。,（二）应在充分考虑感染发生的可能性、预防用药效果及不良反应等基础上规范用药品种和给药方案。,第四章 临床抗菌药物预防性,51,（三）不能随意选用广谱抗菌药物、新品种、价格昂贵品种或多种抗菌药物联用作为预防用药。,（四）围手术期预防用药，应综合考虑本院或本病区可能流行的致病菌、手术范围、手术部位与污染程度、手术持续时间、病人机体状况等因素，合理选用抗菌药物，其原则是：,（三）不能随意选用广谱抗菌药物、新品种、价格昂贵品种或多种抗,52,附：内科及儿科预防用药原则,1、用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。,2、预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常达不到效果。,3、患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药应尽量不用或少用。,4、通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。,附：内科及儿科预防用药原则1、用于预防一种或两种特定病原菌,53,围手术期预防用药原则,1、广谱、有效（杀菌剂而非抑菌剂）、能覆盖手术部位大多数病原菌。,2、杀菌剂剂量要足够。,3、根据药物半衰期决定用药次数。,4、宜静脉给药，一般用-内酰胺类抗生素 。,围手术期预防用药原则1、广谱、有效（杀菌剂而非抑菌剂）、能覆,54,5、清洁手术（分甲、乙两类）：,甲类：如疝、乳房、甲状腺、精索静脉、大隐静脉曲张等一般中小清洁手术，原则上可不用抗菌药物。如需使用，可术前0.51小时内或麻醉开始时使用一个剂量。介入治疗术可参照处理。,乙类：如心脏、胸部、头颅、骨、关节及有人工植入的大型清洁手术，以第一线抗菌药物为主。在糖尿病或免疫功能低下等情况下的介入治疗可参照此类用药。,5、清洁手术（分甲、乙两类）：,55,6、清洁但易受污染的手术：,如胃、肠、肺、耳鼻咽喉科、妇产科、口腔颌面外科等手术及开放性创伤，原则上手术当日使用抗菌药物，必要时可延长至术后48小时。如经阴道子宫切除术，可用至术后23天。,（由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引起感染，需预防使用抗菌药物。）,6、清洁但易受污染的手术：,56,7、污染的手术：,如脓疡切开引流、化脓性胆管炎、骨髓炎、肠穿孔、腹膜炎等术前已明确感染的手术，从围手术期起即按治疗性使用抗菌药物原则用药。,（术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。）,7、污染的手术：,57,二、抗菌药物预防性应用注意事项,（一）单纯性病毒感染者不用抗菌药物。,（二）预防性应用的抗菌药物应,安全、有效、不良反应少、给药方便、价格便宜。,（三）预防用药应有目的，针对一种或二种可能的感染菌选择药物，不能盲目采用广谱抗菌药或联合用药以预防多种细菌感染。,二、抗菌药物预防性应用注意事项（一）单纯性病毒感染者不用抗,58,（四）抗菌药物的预防应用不能放松严格的手术操作及无菌技术，并应加强临床观察及消毒隔离措施。,（五）清洁肠道用药：施行结肠、直肠手术，于术前2-3天开始口服肠道制菌药物，以减少术后并发感染的机会。,（四）抗菌药物的预防应用不能放松严格的手术操作及无菌技术，并,59,第五章 临床抗菌药物联合 应用的管理原则,一、联合应用的管理原则,1、 严格掌握联合用药指征，以期达到抗菌的协同作用，降低不良反应，减少细菌耐药产生。,2、 联合用药一般为两种作用机制不同的抗菌药物联合应用，特殊情况可联用两种以上，包括抗真菌药 。,第五章 临床抗菌药物联合 应用,60,二、,联合应用的目的,抗菌药物联合应用在体外或动物实验中可获得“无关”、“累加”、“协同”或“拮抗”四种作用。联合用药的目的在于获得“协同”或“累加”作用。两种药物联合的结果相当于两药相加的总和，称为累加作用；如合用时所得结果较累加为好，称为协同作用。,二、联合应用的目的,61,三、联合用药的指征,联合用药一般适用于以下情况：,1、病原体不明的严重感染。,2、单一药物难以有效控制的混合感染。,3、单一药物不能控制的耐药菌感染，如感染性心内膜炎或败血症，特别是院内感染。,4、为减少各药物单一使用的剂量，减少不良反应。如两性霉素B和氟胞嘧啶合用治疗深部真菌病，前者的用量可减少，从而减少毒副作用。,三、联合用药的指征,62,5、需长期用药，有利于防止细菌耐药性产生，如抗结核治疗 、慢性骨髓炎等。,5、需长期用药，有利于防止细菌耐药性产生，如抗结核治疗 、慢,63,第六章 临床特殊情况下抗菌药物 应用的注意事项,一、 肾功能不全患者应用抗菌药物注意：,（一）基本原则,1、选择药物和设计给药方案时，必须考虑：药物的肾毒性、患者肾功能损害程度及对药物动力学的影响。如正在进行血液或腹膜透析治疗时，应估测对药物清除率的影响。,2、根据肾功能不全程度应调整药物给药剂量及给药时间。,第六章 临床特殊情况下抗菌药物 应,64,二、 抗菌药物的选用及给药方案调整,1、主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝脏系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减；,2、主要经肾脏排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整；,3、肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可以按照肾功能减退程度减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。,二、 抗菌药物的选用及给药方案调整,65,二、 肝功能不全应用抗菌药物注意：,（一）基本原则,在选用抗菌药物时应考虑药物对肝脏毒性反应及肝功能减退对药代动力学的影响，避免使用肝毒性明显的药物,。,（二）抗菌药物的选用及给药方案调整,1、主要由肝脏消除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常使用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。,二、 肝功能不全应用抗菌药物注意：,66,2、药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物。氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类；,3、药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退时清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肝、肾两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况；,4、药物主要由肾脏排泄，肝功能减退患者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。,2、药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清,67,三、 新生儿患者应用抗菌药物注意：,1、新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差一般应选用青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类抗生素。避免使用或慎用氯霉素、磺胺药等抗菌药物，避免应用氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，个体化给药，不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物。,三、 新生儿患者应用抗菌药物注意：,68,2、新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类药物禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药物避免使用。,3、新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。,4、新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。,5、新生儿不宜肌肉注射。,2、新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物。可,69,四、 小儿患者抗菌药物应用注意：,1、,氨基糖苷类药物：该类药物有明显的耳、肾毒性，小儿患者应避免应用，确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，个体化给药。,2、万古霉素和去甲万古霉素：该类药物也有一定的耳、肾毒性，小儿患者仅在由明确指征时方可选用，在治疗过程中应严密观察不良反应并进行血药浓度监测，个体化给药。,3、四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下儿童。,四、 小儿患者抗菌药物应用注意：,70,4、喹诺酮类抗菌素：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，18岁以下未成年人避免使用。,4、喹诺酮类抗菌素：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，18岁,71,五、 妊娠妇女应用抗菌药物注意：,美国食品药品管理局（FDA)按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A、五级，可供药物选用时参考。,1、对胎儿有致畸或明显毒性作用的，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免使用；,2、对母体和胎儿均有毒性作用着，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免使用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。,五、 妊娠妇女应用抗菌药物注意：,72,3、药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和磷霉素均属此种情况。,（总之，必须考虑药物对胎儿的影响及妊娠期妇女药代动力学的改变，避免不必要的用药。在必须用药时，应选择风险/效果之比最小的药物，并告知患者药物对继续妊娠可能引起的风险。）,3、药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊,73,六、 哺乳妇女应用抗菌药物注意：,必须使用抗菌药物时，应尽可能选择在乳汁中浓度低、安全性高的药物，如青霉素类、头孢菌素类。并按药代动力学原理调整给药与哺乳时间，如哺乳结束后立即用药，或在婴儿较长睡眠前用药，使婴儿从乳汁中摄取的药物降至最低。,哺乳期应避免使用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。,（,哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。）,六、 哺乳妇女应用抗菌药物注意：,74,七、 老年患者应用抗菌药物注意：,老年人因组织器官生理功能减退，药代动力学过程有明显变化，特别是由于肾功能减退而致药物血浓度增加，不良反应也增加，应尽量使用不良反应小的药物，并依据肾功能调整剂量和用药方案，以达到安全、有效的目的。,老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况给药，可用正常治疗量的2/31/2.青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类的大多数品种即属此类情况。,七、 老年患者应用抗菌药物注意：,75,老年患者宜选用毒性低并具有杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素和去甲万古霉素等药物应尽量避免使用，有明显应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。,老年患者宜选用毒性低并具有杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢,76,附：抗菌药物分线目录,附：抗菌药物分线目录,77,抗菌药物的分级管理制度与-课件,78,抗菌药物的分级管理制度与-课件,79,抗菌药物的分级管理制度与-课件,80,抗菌药物的分级管理制度与-课件,81,抗菌药物的分级管理制度与-课件,82,抗菌药物的分级管理制度与-课件,83,抗菌药物的分级管理制度与-课件,84,抗菌药物的分级管理制度与-课件,85,抗菌药物的分级管理制度与-课件,86,抗菌药物的分级管理制度与-课件,87,抗菌药物的分级管理制度与-课件,88,抗菌药物的分级管理制度与-课件,89,抗菌药物的分级管理制度与-课件,90,抗菌药物的分级管理制度与-课件,91,注意事项,注 ：氨基糖苷类、氯霉素类、四环素类原则上不作为儿童的一线用药，喹诺酮类不用于儿童。氨基糖苷类作为老年人的一线用药应慎重。,注意事项注 ：氨基糖苷类、氯霉素类、四环素类原则上不作为儿童,92,抗菌药物的分级管理制度与-课件,93,