轻度认知障碍的诊断与治疗进展全解课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Company Logo,LOGO,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Company Logo,轻度认知障碍的诊断与治疗,姓名：韦存胜,专业：神经病学（专业型）,学号：,20121706,轻度认知障碍的诊断与治疗姓名：韦存胜,基本概念,认知,是机体认识和获取知识的智能加工过程，涉及学习、记忆、语言、思维、精神、情感等一系列随意、心理和社会行为。,认知障碍,（,cognitive disorder,）指与上述学习记忆以及思维判断有关的大脑高级智能加工过程出现异常，从而引起严重学习、,记忆障碍,（,1earning and memory impairment,），同时伴有,失语,（,aphasia,）或失用（,apraxia,）或失认（,agnosia,）或失行（,disturbance in executive functioning,）等改变的病理过程。,基本概念认知是机体认识和获取知识的智能加工过程，涉及学习、记,背景及意义,轻度认知功能障碍,(MCI),是介于正常老化与轻度痴呆之间的一种临床状态，,MCI,作为一种疾病概念最早于,1999,年由,Petersen,等提出,并被美国神经学会质量标准分会,(Quality Standerds Subcommittee of the American Academy Neurology),正式承认。一般认为,MCI,系指老年人出现轻度记忆障碍和,(,或,),轻度的其他认知功能障碍,尚不足以诊断痴呆的临床现象。目前尚未形成一明确的疾病实体,但广泛认为其为介于正常老化与轻度痴呆之间的一临床实体或临床症状群。研究显示,每年约有,10%-12%,的,MCI,转化为临床,AD,而正常老年人群每年仅,1%-2%,发展为,AD,因此,MCI,人群被认为是痴呆的高危人群。另外,MCI,常见的表现如遗忘、轻度定向障碍、执行能力下降及注意力下降等本身即可干扰老年人的健康生活,影响其生活质量。因此,如果能在,MCI,阶段进行早期干预,将能大大减少痴呆的发病率,阻止和延缓认知功能的减退,减轻家庭和社会负担,提升老年人生活质量,使其有一个健康、美好的晚年生活,。,由于目前对中重度痴呆尚缺乏有效的治疗手段,其治疗策略还只是改善症状,故迫切要求在疾病的早期便能诊断和干预治疗,以期减缓或逆转痴呆的脑功 能损害。在此背景下,轻度认知障碍,(Mild Cognitive Impairment, MCI),作为介于正常老化与痴呆之间的过渡阶段,逐渐为人们所重视。,背景及意义轻度认知功能障碍(MCI)是介于正常老化与轻度痴呆,MCI,的界定,MCI的界定,Petersen,等将,MCI,分为,4,型，各型诊断标准如下,: ,遗忘型,-,单领域,:,仅有记忆损害，其他认知功能正常。遗忘型,-,多领域,: 2,个或以上认知领域有损害，其中,1,个为记忆领域的损害。非遗忘型,-,单领域,:,仅有,1,个认知领域的损害，且被损害领域不是记忆领域。非遗忘型,-,多领域,:,有,2,个或以上认知领域损害，且损害领域不是记忆领域。,分型,博学至精 明德至善,分型博学至精 明德至善,遗忘型,MCI,与非遗忘型,MCI,的诊断流程,遗忘型MCI与非遗忘型MCI的诊断流程,诊断标准,目前国内外尚无一致认可的,MCI,诊断标准，各种标准宽严不一，不少研究者还自定了一些标准。无论是哪一种诊断标准，在,MCI,诊断中涉及的核心问题还是认知功能缺损。,国际,MCI,工作组标准和欧洲阿尔茨海默病联合会,MCI,工作组标准，均包括以下,3,点：,(1),认知功能下降：主诉或知情者报告的认知损害，而且客观检查有认知损害的证据；和,(,或,),客观检查证实认知功能较以往减退。,(2),日常基本能力正常，复杂的工具性日常能力可以有轻微损害。,(3),无痴呆。,诊断标准目前国内外尚无一致认可的MCI 诊断标准，各种标准宽,a-MCI,已成为临床和研究的焦点，形成了一个比较统一的标准：,(1),记忆障碍是基本和主要的主诉；,(2),有记忆减退的客观检查证据,(,记忆下降程度低于年龄和文化匹配对照的,1.5,个标准差以上,),；,(3),一般认知功能正常；,(4),日常生活能力保留；,(5),没有足够的认知障碍诊断为痴呆。,a-MCI已成为临床和研究的焦点，形成了一个比较统一的标准：,MCI,的诊断,病史,体格检查,神经心理评估,实验室检查和影像学检查,MCI的诊断病史,病史,1,现病史采集：详细采集认知障碍的起病时间、起病形式、具体表现,(,需全面了解各认知域的损害情况,),、进展方式、诊治经过及转归；认知障碍是否对日常能力产生影响；是否伴有精神和行为症状，具体表现以及与认知障碍发生的先后顺序；认知障碍可能的诱发因素或事件；伴随的肢体异常或其他系统疾病的症状体征。,MCl,起病和发展模式、认知损害特征、伴随的体征可以提示,MCI,的病因。如变性疾病所致,MCI,起病隐袭，持续进展，常无神经系统局灶体征。血管性和感染性疾病导致的,MCI,则急性起病，常伴有神经系统局灶体征，如原发病反复，认知障碍可呈阶梯样进展。中毒性和系统性疾病导致的认知障碍多亚急性起病，认知障碍随原发疾病波动。,病史1现病史采集：详细采集认知障碍的起病时间、起病形式、具,2,既往史采集：详细采集患者的既往病史，尤其注意询问是否有可能导致认知障碍的疾病，如脑血管病、脑外伤、脑炎、癫痫、长期腹泻或营养不良,(,维生素缺乏,),、甲状腺功能障碍、肝肾功能不全、输血或冶游史、酗酒、,CO,中毒、药物滥用等，以提供病因诊断依据。还要注意询问患者儿时的智力及发育情况，除外精神发育迟滞。,2既往史采集：详细采集患者的既往病史，尤其注意询问是否有可,体格检查,包括一般体格检查和神经系统检查，能够为,MCI,的病因诊断提供线索。不同病因的,MCI,伴随的神经系统体征不同：神经系统变性病导致的皮质性,MCI(,如,AD,、额颞叶变性,),早期不出现躯体性症状和体征；神经系统变性病导致的皮质下性,MCI(,如帕金森病、进行性核上性麻痹、路易体痴呆,),早期即可出现锥体外系症状体征；脑血管病和其他脑部疾病导致的,MCI(,如多发性硬化、肿瘤、外伤等,),多有神经系统局灶体征；中毒性疾病,(,如慢性酒精性中毒、有机物中毒,),和代谢性疾病,(,如维生素,B12,缺乏等,),可伴有多发性周围神经病；系统性疾病等导致的,MCI,常伴有其他相应的症状体征。,体格检查包括一般体格检查和神经系统检查，能够为MCI的病因诊,神经心理评估,神经心理评估是诊断和研究,MCI,的重要手段。神经心理检查可以客观反映患者的认知功能，有助于,MCI,的确立；可以明确认知障碍的特征，对患者进行进一步分类和病因诊断；可以监测认知功能的变化，及早发现可能转化成痴呆的患者。神经心理评估包括以下,3,部分内容：,1,、认知功能,2,、日常和社会能力,3,、精神行为症状,神经心理评估神经心理评估是诊断和研究MCI的重要手段。神经心,认知功能评估,(1),记忆力评估,（,2,）执行功能评估,（,3,）语言能力评估,(4),视空间结构能力评估,(5),总体认知功能评估,认知功能评估 (1)记忆力评估,记忆力评估,记忆障碍是,MCI,的常见表现，而且对不同类型、不同原因的,MCI,有一定鉴别作用。按认知域划分，记忆障碍是,a-MCI,的核心症状，词语学习测验对识别正常老人和,a-MCI,的敏感度和特异度为,73,和,7l,(,级证据,),。按病因划分，记忆障碍是,AD,源性,MCI,的重要诊断指标，在血管性,MCI,和其他皮质下,MCI,中损害相对较轻，词语学习测验长时延迟回忆能正确区别,87,5,的小血管性,MCI,和,90,的,AD,源性,MCI(,级证据,),。许多量表可用于记忆检查，常用的有,Wechsler,成人记忆量表、中国医学科学院心理所成人记忆量表、,Rey,听觉词语学习测验、,California,词语学习测验等。,记忆力评估记忆障碍是MCI的常见表现，而且对不同类型、不同原,执行功能评估,执行功能障碍是脑血管病和皮质下病变,(,如帕金森病、路易体痴呆等,),所致,MCI,的常见表现，是诊断该类,MCI,的参考指标。研究发现，连线测验,BA(B,部分所用的时间减去,A,部分所用的时间，能更好的反应执行能力,),对诊断小血管病所致,MCI,的敏感度和特异度分别为,88,和,76%(,级证据,),，数字符号转换测验对区别正常老人和血管源性,MCI,的敏感度和特异度分别为,72.5,和,90.0,(,级证据,),。美国神经病学和卒中协会加拿大卒中网络制定的血管性认知障碍评估草案包括了对执行功能的评估，纳入了多种执行功能测验。常用的执行功能测验包括威斯康星卡片分类测验、伦敦塔测验、,Mattis,痴呆量表的始动一保持分测验、数字一符号转换测验、符号数字模式测验、连线测验、,Stroop,测验、语音流畅性测验、语义流畅性测验、,Wechsler,成人智力量表相似性亚测验等。,执行功能评估执行功能障碍是脑血管病和皮质下病变(如帕金森病、,语言能力评估,额颞叶变性,(,包括额颞叶痴呆、进行性非流利性失语、语义性痴呆,),早期即出现语言障碍，患者表达、命名和理解能力减退，语言评估有助于该类,MCI,的诊断。常用的测验包括,Boston,命名测验、词语流畅性测验,(verbal fluency test)Wechsler,成人智力量表词汇亚测验，国内常采用汉语失语成套测验对语言进行系统评价。,语言能力评估额颞叶变性(包括额颞叶痴呆、进行性非流利性失语、,视空间结构能力评估,视空间结构功能损害与顶枕叶病变相关，常用的评估测验包括图形临摹,(,交叉五边形、立方体、,Rey,Osterreith,复杂图形,),、画钟测验、韦氏成人智力量表,(WAIS),积木测验等。但研究发现图形临摹和画钟测验对,MCI,不敏感，单独不能作为,MCI,的筛查工具,(,级证据,),。,WAIS,积木测验对筛查血管源性,MCI,有一定作用，敏感度和特异度分别为,73.7,和,76.2,(,级证据,),。,视空间结构能力评估视空间结构功能损害与顶枕叶病变相关，常用的,总体认知功能评估,总体认知功能评定量表由多项测验组成，覆盖多个认知域，能较全面地了解患者的认知状态，对区分认知损害的病因有一定鉴别作用。认知功能筛查常用简易精神状态检查表,(minimental state of examination,，,MMSE),，但因天花板效应，对,MCI,不敏感，荟萃分析发现其区别正常老人和,MCI,的敏感度和特异度分别为,63,4,和,65,4,(I,级证据,),。通过对,MMSE,的改良，能够增加其对,MCI,诊断的敏感度和特异度,(83,3,和,90,4,)(,级证据,),。蒙特利尔认知评估,(Montreal cognitive assessment,，,MoCA),涵盖的认知域较,MMSE,广，包括注意与集中、执行功能、记忆、语言、视空间结构技能、抽象思维、计算和定向力。研究发现以,26,分为分界值，,MoCA,识别,MCI,患者的敏感度明显高于,MMSE(86,和,83,VS 16,和,17,)(,级证据,),。而且,MoCA,对识别早期血管因素导致的认知障碍和帕金森病患者的认知损害也优于,MMSE,。但该量表在国内尚缺乏公认的年龄和文化程度校正的常模。,总体认知功能评估总体认知功能评定量表由多项测验组成，覆盖多个,日常和社会能力的评估,日常能力包括基本日常能力,(basic activities of daily living,，,BADL),和工具性日常能力,(instrumental activities of daily living,，,IADL),，前者指独立生活所需的最基本的功能，如穿衣、吃饭等，后者指复杂的日常或社会活动能力，如理财、购物等。,MCI,的诊断要求患者,Et,常生活能力基本正常，复杂的,13,常或社会功能可轻度损害。,Perneczky,等纠研究发现阿尔茨海默病协作研究组,MCl,日常活动量表,(AlzheimerS disease cooperativestudy scale for ADL in MCI,，,ADCSMCIADL),对诊断,MCI,的敏感度和特异度分别达,89,和,97,，提示复杂日常功能评估能够识别,MCI,患者,(,级证据,),。随访研究发现工具性日常能力和社会功能损害还是预示,MCI,向痴呆转化的指标,(,级证据,),。应当根据患者本人和知情者的报告综合评估日常能力。评价,13,常能力常用的量表包括,ADCS-MCIADL,、,Lawton,工具性日常活动能力量表,(instrumental ADL scale of Lawton),、社会功能问卷,(functional activities questionnaire,，,FAQ),等。,日常和社会能力的评估日常能力包括基本日常能力(basic a,精神和行为症状的评估,MCI,患者的精神行为症状比较常见。,Monastero,等人对,27,项研究进行系统综述，发现,MCI,患者精神行为症状的发生率界于正常老年人和痴呆患者之间，应用神经精神问卷进行评估，有一项症状的,MCI,患者比例为,35,一,85,。而且，随访研究发现抑郁症状是预示,MCI,发展成痴呆的指标,(I,级证据,),。,临床和研究中，综合评估精神行为症状最常使用神经精神问卷,(neuropsychiatrie inventory,，,NPI),，其他量表包括阿尔茨海默病评估量表,(AlzheimerS Disease Assessment Scale,，,ADAS),非认知部分，阿尔茨海默病病理行为评定量表,(the behavioral pathology in AlzheimerS disease rating scale,，,BEHAVEAD),等。,精神和行为症状的评估MCI患者的精神行为症状比较常见。Mon,实验室检查,脑脊液中,Tau,蛋白能够反映脑内神经元和轴索变性，,A,42,降低则反映了类淀粉蛋白的沉积，二者都与,AD,的特征性病理变化有关。研究发现,MCI,患者的这,2,项指标介于,AD,和正常对照之间，,88,的,MCI,患者脑脊液中,Tau,蛋白增加，,A,42,降低，基线期和随访期这一变化持续存在。脑脊液中,Tau,蛋白增加和,A,42,降低还可预示遗忘型,MCI,向,AD,转化，两个指标联合预示转化的敏感度和特异度分别为,83,和,72,(I,级证据,),。遗忘型,MCI,患者,CSF,中异常磷酸化的,Tau,蛋白也高于对照，荟萃分析发现这一指标对区别正常对照和,MCI,的敏感度和特异度分别为,79.6,和,83.9,，对预示,MCI,进展的敏感度和特异度为,81.1,和,65.3,(I,级证据,),。,对遗忘型,MCI,患者可进行脑脊液,Tau,蛋白和,A,42,的检查，以早期发现,AD,患者,【A,级推荐,】,。,实验室检查脑脊液中Tau蛋白能够反映脑内神经元和轴索变性，A,影像学检查,神经影像是,MCI,诊断和鉴别诊断的重要手段。临床常用,CT,和,MRI,，某些情况下还可选用,PET,或,SPECT,，但后二者常用于研究。,1,颅脑,CT,：,CT,在发现可干预性病因导致的,MCI(,如梗死、肿瘤、血肿、脑积水等,),中应用最多，但对细微结构,(,如内嗅皮层和海马,),难以准确显示。由于其快速、方便、经济，对临床怀疑颅内病变导致的,MCI,可首先选用。,影像学检查神经影像是MCI诊断和鉴别诊断的重要手段。临床常用,2,颅脑,MRI,：,MRI,对脑组织的细微病变更敏感，能够提高,MCI,病因诊断的特异性，在,MCI,的临床和研究中应用越来越普遍。,MRI,结构影像可以显示大脑的不同病变,(,梗死、白质病变、脑肿瘤、脑积水、脑萎缩等,),，有助于,MCI,的病因诊断和监测病情的进展。,遗忘型,MCI,最常见的脑局部变化是海马和内嗅皮质的萎缩，二者较正常老年人萎缩分别达,13,或,11,。应用内嗅皮质体积为指标，可以把,66,的,MCI,与正常对照区别,(,级证据,),。海马体积是区分遗忘型,MCI,与正常对照的最敏感指标，敏感度达,70,一,79,(II,级证据,),。应用自动,MRI,测量分析方法时，内嗅皮质厚度、海马体积和缘上回的厚度识别,MCI,的敏感度和特异度分别为,74,一,90,和,91,94,，而且与脑脊液,Tau,蛋白、异常磷酸化,Tau,蛋白以及,A,42,的水平密切相关，提示这些指标能够反映潜在的病理变化,(,级证据,),。海马和内嗅皮质萎缩还是预示遗忘型,MCI,向,AD,转化的可靠指标,(I,级证据,),。,MCI,患者其他变化包括皮层灰质减少、脑室增大、,MRI,白质高信号增多等。,2颅脑MRI：MRI对脑组织的细微病变更敏感，能够提高MC,国内一项,MRI,与海马体积关系的研究,运用,IBASPM,软件系统,该软件是目前国际上具有权威性的脑功能成像处理分析软件,能标记脑中各解剖结构在,MRI,的具体位置,并可以计算出各解剖结构的体积。而且,SPM,也有较好的空间标准化水平。,国内一项MRI与海马体积关系的研究运用IBASPM 软件系统,轻度认知障碍的诊断与治疗进展全解课件,研究发现,海马萎缩是预测,MCI,是否转化为,AD,的有效指标,海马萎缩越明显的,MCI,患者,向,AD,的转化率越高,并且这种预测价值不受其他因素,如神经心理测试成绩和,ApoE4,基因型的影响。,研究发现 ,海马萎缩是预测MCI 是否转化为AD 的有效指标,MRI,海马扫描,MRI海马扫描,功能磁共振,(fMRI),的基本原理是血氧合水平效应。将神经心理测定和,fMRI,相结合，可以帮助了解不同认知域变化时脑功能的改变，不仅为患者的认知障碍提供客观依据，还为探讨认知障碍的机制提供了一种直观方法。该方法目前主要用于研究。,功能磁共振(fMRI)的基本原理是血氧合水平效应。将神经心理,3,PET,和,SPECT,：,PET,和,SPECT,能够了解组织器官的血液灌注和代谢情况，以及探讨功能的变化。遗忘型,MCI,患者的核医学影像主要表现为海马、颞顶叶和后扣带回的灌注及代谢降低。,DeSanti,等研究显示遗忘型,MCI,患者的海马葡萄糖代谢、双侧颢顶叶葡萄糖代谢率和血流灌注较正常老年人低，而且颞顶叶低葡萄糖代谢是预示转化成,AD,的可靠指标。,脑内,A,过度沉积及引发的级联反应是,AD,发病的重要机制。临床上，部分遗忘型,MCI,患者即是早期,AD,，所以，及早发现脑内,A,沉积有助于识别遗忘型,MCI,患者，并可监测病情的进展和治疗效果。研究发现，,C,11,标记的匹兹馒,B,复合物可以附着于脑内,A,，通过,PET,成像，显示脑内,A,沉积的数量和部位，有望成为一种,AD,早期诊断手段。,3PET和SPECT：PET和SPECT能够了解组织器官的,淀粉样蛋白在,E-MCI,患者大脑中的沉积,淀粉样蛋白在E-MCI患者大脑中的沉积,PET,扫描,C,11,标记的,Pittsburgh,化合物,B,示踪,淀粉样蛋白,PET扫描C11标记的Pittsburgh化合物B示踪淀粉,MRI,扫描计算脑萎缩率,MRI扫描计算脑萎缩率,MCI,的筛查工具,传统的筛查工具： 简易智能精神状态检查,(minimental status examination, MMSE )，,画钟测验,，,提示性回忆测试、七分钟筛查、简短认知能力测试、电话筛查认知功能、嗅觉筛查试验等,。,联合使用筛查工具：主要是,MMSE,和其他认知测试的联合筛查。,专用工具的研制和使用：,Nasreddine,等研制的蒙特利尔认知评估,( the montreal cognitive assessment MoCA ),，记忆改变测试、,A,认知筛查、认知综合筛查。,MCI的筛查工具传统的筛查工具： 简易智能精神状态检查(mi,传统的筛查工具,MMSE,MMSE,是,Folsteinel,于,1975,年编制而成。量表共,30,小项，其中,1,，,4,，,5,项检测时间定向，,6,10,项检测地点定向，,11,13,项检测语言即刻记忆，,14,18,项检测注意力和计算力，,19,2l,项检测短时记忆，,22,23,项检测物体命名，第,24,项检测语言复述，第,25,项检测阅读理解，,26,28,项检测语言理解，第,29,项检测语言表达，第,30,项为图形执行力。每项回答或者操作正确记,1,分。,MMSE,量表是目前国际上最普及、最常用的认知筛查量表。,传统的筛查工具MMSE,MCI,的筛查工具,Papaliagkas,等认为,简易智能精神状态检查,(minimental status examination, MMSE ),是较好的认知缺损筛查工具,适用于大规模筛查研究。但是, Rosselli,等报道, MMSE,识别,MC I,的敏感度仅为,0.52,且易受受试者教育程度的干扰。画钟测验是用于注意力集中和结构性失用的神经心理学检查,对,MCI,有最高的检出率,敏感度,0. 74,特异度,0. 75,得分与,MMSE,的相关性为,0. 8,以上,该测验受试者文化程度、种族语言、社会经济状况等因素的影响小,因此适宜在不同种族人群中应用,但在受教育程度低者或上肢有残障者中单独作为痴呆筛查的工具时,其准确性较低。此外,提示性回忆测试、七分钟筛查、简短认知能力测试、电话筛查认知功能、嗅觉筛查试验等均可作,MCI,的筛查工具,但因其敏感性、特异性尚未得到肯定,这些筛查工具的应用还在,探索中。,博学至精 明德至善,MCI的筛查工具 Papaliagkas等认为, 简易智,MCI,的筛查工具,联合使用筛查工具,自从,2004,年以后,国际同行对,MCI,的筛查研究逐步深入,主张向联合筛查发展,主要是,MMSE,和其他认知测试的联合筛查。,Nishiwaki,等证实,MMSE,和画钟测验联合使用,对多方面认知领域损害的,MCI,有较高的敏感度,( 0.75),和特异度,(0.69) ,故主张联合使用。此联合使用使,MCI,测查的敏感性和特异性得到明显提高,但测试相对增多,评分要综合考虑。类似的联合筛查工具还有,CMC,筛查、两步筛查法等,。然而,将这些筛查工具联合作为,MCI,常规筛查还需进一步验证。,MCI的筛查工具联合使用筛查工具,专用工具的研制和使用,MoCA,是,Nasreddine,等根据临床经验并参考,MMSE,的认知项目设置和评分标准而制定的，于,2004,年确定最终版本。,MoCA,量表共,30,个单项，测试的认知领域包括执行与视空间功能、命名、注意力、语言表达、抽象思维、延迟回忆、定向力，由,12,道题组成，每项回答或者操作正确记,1,分。,专用工具的研制和使用MoCA是Nasreddine等根据临床,147,例中国受试者的回顾性分析,147例中国受试者的回顾性分析,MCI,的防治,MCI,是一组异质性很高的综合征，对其防治无统一方案。一般原则是：,(1),早期识别并控制危险因素，进行一级预防；,(2),根据病因进行针对性治疗，或对症治疗，进行二级预防；,(3),在不能根治的情况下，尽量延缓病情，进行三级预防。,博学至精 明德至善,MCI的防治博学至精 明德至善,(,一,),识别及控制危险因素,MCI,的危险因素很多，包括：,(1),人口学因素：老龄、性别、低教育水平；,(2),血管危险因素：高血压、糖尿病、高血脂、心脏病、动脉硬化、肥胖、高同型半胱氨酸血症等；,(3),脑卒中：卒中病灶的体积、部位、脑白质病变等；,(4),遗传学因素：,ApoEe4,基因、,Notch3,基因突变等；,(5),系统性疾病：肝功能不全、肾功能不全、肺功能不全等、维生素缺乏、甲状腺功能低；,(6),中毒：酒精中毒、毒品滥用等。这些因素可以相互交叉。,一项对,1259,名,65,岁以上的老人随访,7,年的研究，发现高血压患者患血管性痴呆的风险是非高血压患者的,1.8,倍，提示高血压是血管源性,MCI,的独立危险因素。按认知域划分，高血压可增加遗忘型,MCI,和非遗忘型,MCI,的发病风险。,高血脂是认知障碍的另一个危险因素。病例对照研究发现他汀类降脂药能够降低患认知障碍的风险,(,级证据,),，但是,2,个随机、双盲、安慰剂对照研究提示治疗组和安慰剂组的认知下降程度没有差别,(I,级证据,),。研究提示他汀类药物对卒中的保护作用需要,3,年时间才能显现出来，所以不能排除这些阴性结果和治疗及随访时间太短有关。关于降脂药防治认知障碍的作用需要更多的研究证实。,(一)识别及控制危险因素MCI的危险因素很多，包括：(1),(,二,)MCl,的治疗,1,对因治疗：应当根据,MCI,的病因进行针对性治疗，如叶酸、维生素,B12,缺乏导致的,MCI,需补充叶酸和维生素,B12,；甲状腺功能低下导致的,MCI,应当进行激素替代治疗；脑卒中导致的,MCI,应当积极治疗卒中，尽量减轻认知障碍后遗症；对酒精中毒导致的,MCI,应补充维生素,B1,。对怀疑变性病导致的,MCI,目前尚无对因治疗的药物。,2,对症治疗：目前为止，改善认知障碍的药物非常多，包括促智药、麦角生物碱类制剂、钙离子拮抗剂、银杏叶提取物、胆碱酯酶抑制剂等，但是截至目前，还没有美国,FDA,批准的治疗,MCI,认知症状的药物。,(二)MCl的治疗1对因治疗：应当根据MCI的病因进行针,促智药主要促进脑神经细胞对氨基酸、磷脂及葡萄糖的利用，提高神经细胞的反应性和兴奋性，临床应用较广泛的为吡咯烷酮类药物。研究发现促智药可改善认知障碍的总体功能,(,级证据,),，但更详细的检查却不能显示其效果。,麦角生物碱类药物具有阻滞,a,受体、增加环磷酸腺苷的作用，扩张脑毛细血管，增加脑供血，改善脑对能量和氧的利用，还可直接兴奋多巴胺和,5,羟色胺受体，促进相关递质的释放。研究发现麦角溴烟酯对痴呆和认知障碍可能有一定改善作用,(II,级证据,),，但尚没有针对,MCI,患者进行的疗效研究。,钙离子拮抗剂尼莫地平可选择性地作用于脑血管平滑肌，扩张脑血管，增加脑血流量，减少血管痉挛引起的缺血性脑损伤。一个小样本、非安慰剂对照研究提示尼莫地平能够改善,MCI,患者的记忆和注意功能,(IV,级证据,),，但尚缺乏大样本、随机、双盲、安慰剂对照研究。,促智药主要促进脑神经细胞对氨基酸、磷脂及葡萄糖的利用，提高神,银杏叶提取剂主要成分是从中药银杏中提取的黄酮类和萜类活性成分，具有较强的自由基清除作用和神经保护作用，可抑制细胞膜脂质过氧化反应，并具有扩张血管、增加血流和抗血栓形成作用。两个大规模的单独使用银杏叶制剂和一个银杏叶制剂合并多奈哌齐防治,MCI,的随机、双盲、安慰剂对照研究发现，银杏叶制剂对延缓正常老人记忆力下降有轻微作用,(I,级证据,),，但不能抑制,MCI,转化成痴呆,(I,级证据,),。,胆碱酯酶抑制剂能够抑制脑内的胆碱酯酶对乙酰月日碱的水解，增加脑内乙酰胆碱的水平，改善认知，是轻中度,AD,的治疗药物。,9,个胆碱酯酶抑制剂防治,MCI,的随机、双盲、安慰剂对照研究，其中多奈哌齐,2,个，加兰他敏,3,个，卡巴拉汀,4,个。，时间为半年至,4,年，绝大多数结果显示这些药物不能减低,MCI,向痴呆的转化率，而且副作用较安慰剂组大,(I,级证据,),。只有一项试验提示多奈哌齐治疗组在干预初始,12,个月内转化率低于对照组，但,3,年结束时两组转化率无差别,(I,级证据,),。一项卡巴拉汀实验发现该药能够降低女性丁酰胆碱酯酶,wt,wt,基因型,MCI,患者的,AD,发生率，减缓功能减退以及脑室扩大、脑萎缩和脑白质丢失的程度,(I,级证据,),。,银杏叶提取剂主要成分是从中药银杏中提取的黄酮类和萜类活性成分,认知干预,认知干预是指通过改变或影响个体已有的认知思维模式来影响个体的,(,运动,),行为水平的各种主动措施。认知干预用于改善健康老年人的认知问题,其目的是最大限度保持目前的功能以及减少认知下降的危险。认知干预已经发展成为维持和增强早期,AD,患者认知功能的一项措施,clare,将认知干预分为三个不同内涵的概念,:,综合认知刺激,(General cognitive stimulation):,强调以一种非特异性的方式进行一系列千预活动,旨在提高目标人群的认知和社会功能。综合认知刺激这一概念已经广泛应用于不同的领域如教育、职业培训和医疗领域等,包括实际定向疗法和认知训练两种干预方法。认知训练,(Cognitive training):,主要包括使用一系列标准化工作任务,针对特定方面的认知进行指导性训练,(,如记忆、语言、注意力和执行能力等,),。认知训练通常是在一个小群体中通过一系列标准化的程序进行干预。认知康复,(Cognitive rehabilitation):,主要针对特定日常活动能力的一系列个体化干预方案,旨在改善与日常活动相关的实际困难。,认知干预认知干预是指通过改变或影响个体已有的认知思维模式来影,MCI,患者认知干预主要为认知训练,(,以记忆力训练为主,),记忆力训练的内容有认读识字卡片、各种动物和水果卡片,;,写日记,;,购物单回忆,;,地点回忆,;,背诵诗词,;,倒背顺背数字等。记忆力训练的策略包括无错误学习、错误性学习、间隔提取法、轨迹法、思维导图、视觉表象、相貌,-,名字联系策略、分类、层次组织、块学习和提示等。简单的说,无错误性学习包括在学习中减少或消除错误,而错误性学习是指在实验和错误中进行学习。间隔提取法中两次回忆间隔的时间逐渐提高。轨迹法首先让被试者产生和保持视觉空间想象,然后指导其将想象的场景和所要记的目标或名字结合起来,而思维导图则运用图文并重的技巧,把各级主题的关系用相互隶属与相关的层级图表现出来,把主题关键词与图像、颜色等建立记忆链接。在视觉想象和相貌,-,名字联系策略中,通过思维图像使学习和回忆变得更为便利。通过分类和按重要性排序,分类和层次组织将信息分类以便记忆。块学习是指将信息分组记忆,提示则是通过语言或语义提示进行回忆的行为。认知训练还包括注意力、语言、空间视觉能力、处理速度、执行功能等其他方面的认知功能训练。除了认知训练,MCI,患者还包括一些综合性的干预措施,如健康教育、放松疗法、作业疗法、身体康复训练等。,MCI患者认知干预主要为认知训练(以记忆力训练为主),记忆力,认知干预,研究显示,健康老年人中，生活忙碌、喜爱看小说或者从事其他智力活动的老年人拥有更好的记忆和语言能力。,国外对于MCI认知干预研究较多,Kurz等对18例MCI患者进行记忆力训练、自信训练、压力管理、放松技巧等,4周后患者的日常生活、情绪、语言和非语言情景记忆能力有显著提高。等Wenisch对12名MCI患者及12名健康老人进行认知干预,每次干预时间为90min,1周干预1次,共12次。每次干预包括同样的步骤:简短的欢迎词,实际定向疗法,报纸新闻回顾,应用认知策略进行认知训练(包括记忆、执行功能和视觉空间能力等),总结。干预内容包括逻辑记忆、词语配对联想、连线训练、语言流畅性训练等。结果显示两组的认知能力都有显著改善,MCI组在干预后联想记忆有更大的提高。Belleville等对MCI患者进行情节记忆训练(包括列表回忆,相貌-名字记忆策略以及文字记忆),结果显示MCI患者记忆能力明显提高。,还有学者采用计算机软件对,MCI患者进行认知干预研究。,但是大规模认知干预的实施需要相当的人力和物力投入，目前还无足够证据将认知干预推广至临床，仍需要更多大型设计合理的随机对照研究佐证。,博学至精 明德至善,认知干预研究显示,健康老年人中，生活忙碌、喜爱看小说或者从事,谢谢观赏！,轻度认知障碍的诊断与治疗进展全解课件,