病案管理学概论

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,病案管理学概论,广西医科大学一附院 韦启明,本章,内,内容,在,在职,称,称考,试,试中,的,的地,位,位,本章,内,内容,与,与病,案,案科,的,的组,织,织管,理,理、,病,病案,保,保护,、,、社,区,区病,案,案信,息,息管,理,理同,属,属于,“,“,基,基础,知,知识,”,”科,目,目。,考试,时,时间,为,为半,天,天，,总,总分100分,。,。,本专,业,业采,用,用纸,笔,笔作,答,答方,式,式。,卫生,专,专业,技,技术,资,资格,考,考试,相,相应,专,专业,各,各科,目,目成,绩,绩实,行,行两,年,年为,一,一周,期,期的,滚,滚动,管,管理,办,办法,，,，在,连,连续,的,的2,个,个考,试,试年,度,度内,通,通过,同,同一,专,专业4个,科,科目,的,的考,试,试，,可,可取,得,得该,专,专业,资,资格,证,证书,。,。,病案,与,与病,历,历的,区,区别,案：,案,案卷,；,；历,：,：过,程,程,病案,未,未完,成,成未,交,交到,病,病案,科,科时,称,称为,病,病历,病案,回,回收,到,到病,案,案科,，,，经,整,整理,加,加工,成,成册,，,，称,为,为病,案,案,区别,：,：病,案,案是,指,指完,成,成或,暂,暂完,成,成的,医,医疗,活,活动,的,的医,疗,疗记,录,录；,病,病历,是,是指,在,在医,疗,疗过,程,程中,的,的医,疗,疗记,录,录。,病案,的,的定,义,义,病案,是,是有,关,关病,人,人健,康,康情,况,况的,文,文件,资,资料,，,，包,括,括病,人,人本,人,人或,他,他人,对,对病,情,情的,主,主观,描,描述,和,和医,务,务人,员,员对,病,病人,的,的客,观,观检,查,查结,果,果及,医,医务,人,人员,对,对病,情,情的,分,分析,、,、诊,疗,疗过,程,程和,转,转归,情,情况,的,的记,录,录以,及,及与,之,之相,关,关的,具,具有,法,法律,意,意义,的,的凭,据,据。,病历,是,是指,医,医务,人,人员,在,在医,疗,疗活,动,动过,程,程中,形,形成,的,的文,字,字、,符,符号,、,、图,表,表、,影,影像,、,、切,片,片等,资,资料,的,的总,和,和。,（,（卫,生,生部,医,疗,疗机,构,构病,历,历管,理,理规,定,定）,病案,的,的记,录,录形,式,式和,载,载体,记录,形,形式,可,可以,是,是文,字,字，,也,也可,以,以是,图,图表,、,、图,像,像、,录,录音,等,等其,他,他形,式,式,载体,可,可以,是,是纸,张,张、,缩,缩微,胶,胶片,、,、磁,盘,盘、,硬,硬盘,、,、光,盘,盘或,其,其他,设,设备,合格,病,病案,的,的标,准,准,一份,合,合格,的,的病,案,案应,当,当能,够,够准,确,确地,回,回答,“,“谁,”,”、,“,“什,么,么”,、,、“,为,为什,么,么”,、,、“,什,什么,地,地方,”,”和,“,“怎,么,么样,”,”等,问,问题,，,，还,要,要强,调,调记,录,录的,完,完整,性,性、,及,及时,性,性和,准,准确,性,性。,一份,好,好的,病,病案,，,，病,程,程记,录,录能,够,够很,好,好地,支,支持,诊,诊断,，,，支,持,持医,疗,疗的,合,合理,性,性。,高质,量,量的,病,病案,则,则应,当,当包,含,含对,病,病情,的,的分,析,析，,甚,甚至,当,当前,国,国内,外,外对,该,该疾,病,病的,认,认识,，,，对,该,该疾,病,病检,查,查及,医,医疗,的,的措,施,施。,医疗,过,过程,中,中的,每,每一,次,次活,动,动都,应,应有,记,记录,，,，能,够,够确,定,定病,人,人的,身,身份,，,，支,持,持医,师,师诊,断,断，,评,评判,医,医疗,合,合理,性,性,病案,管,管理,的,的概,念,念,狭义,：,：对,病,病案,物,物理,性,性质,的,的管,理,理，,即,即对,病,病案,资,资料,的,的回,收,收、,整,整理,、,、装,订,订、,编,编号,、,、归,档,档和,提,提供,等,等工,作,作程,序,序,广义,：,：指,卫,卫生,信,信息,管,管理,。,。即,不,不仅,是,是对,病,病案,物,物理,性,性质,的,的管,理,理，,而,而且,对,对病,案,案记,录,录的,内,内容,进,进行,深,深加,工,工，,提,提炼,出,出消,息,息，,如,如建,立,立较,为,为完,善,善的,索,索引,系,系统,，,，对,病,病案,中,中的,有,有关,资,资料,分,分类,加,加工,、,、分,析,析统,计,计，,对,对收,集,集资,料,料质,量,量进,行,行监,控,控，,向,向医,务,务人,员,员、,医,医院,管,管理,人,人员,及,及其,他,他信,息,息的,使,使用,人,人员,提,提供,高,高质,量,量的,卫,卫生,信,信息,服,服务,。,。,病案,管,管理,学,学概,念,念,研究,病,病案,资,资料,发,发生,、,、发,展,展、,信,信息,转,转化,、,、信,息,息系,统,统运,行,行规,律,律的,实,实用,性,性边,缘,缘学,科,科。,除病,案,案管,理,理、,疾,疾病,分,分类,、,、手,术,术分,类,类等,自,自身,专,专业,外,外，,还,还涉,及,及基,础,础医,学,学、,临,临床,医,医学,、,、流,行,行病,学,学、,心,心理,学,学、,组,组织,管,管理,学,学、,统,统计,学,学、,计,计算,机,机技,术,术、,国,国家,政,政策,及,及法,律,律法,规,规等,相,相关,专,专业,。,。,病案,管,管理,学,学研,究,究对,象,象和,任,任务,研究,对,对象,是,是病,案,案管,理,理、,病,病案,部,部门,组,组织,、,、专,业,业技,术,术、,方,方法,和,和标,准,准。,任务,是,是通,过,过理,论,论研,究,究，,总,总结,出,出行,之,之有,效,效的,技,技术,、,、方,法,法和,标,标准,，,，使,病,病案,资,资料,的,的收,集,集、,整,整理,、,、分,类,类、,存,存储,、,、信,息,息加,工,工、,资,资料,或,或信,息,息的,提,提供,、,、病,案,案管,理,理的,质,质量,监,监控,、,、病,案,案书,写,写质,量,量监,控,控等,工,工作,流,流程,更,更加,简,简便,易,易行,，,，符,合,合时,代,代的,特,特点,、,、客,观,观实,际,际的,需,需要,。,。还,应,应当,研,研究,病,病案,教,教学,的,的规,律,律，,指,指导,人,人才,的,的培,养,养。,病案,信,信息,的,的作,用,用,资料,与,与信,息,息有,区,区别,：,：资,料,料是,未,未经,加,加工,的,的原,始,始材,料,料，,信,信息,通,通常,从,从资,料,料的,加,加工,获,获得,，,，但,有,有的,原,原始,资,资料,也,也具,有,有信,息,息功,能,能；,病案,资,资料,有,有一,些,些本,身,身就,具,具有,信,信息,的,的功,能,能，,这,这主,要,要是,那,那些,直,直接,供,供医,疗,疗服,务,务的,资,资料,；,；有,一,一些,则,则需,要,要加,工,工才,能,能具,有,有信,息,息功,能,能，,这,这主,要,要是,管,管理,信,信息,。,。,病案,具,具有,备,备忘,、,、备,考,考、,守,守信,、,、凭,证,证的,功,功能,，,，在,医,医疗,、,、科,研,研、,教,教学,、,、医,院,院管,理,理、,医,医疗,付,付款,、,、医,疗,疗纠,纷,纷、,记,记录,历,历史,等,等方,面,面分,别,别发,挥,挥不,同,同的,作,作用,。,。,中国,病,病案,发,发展,史,史,病案,的,的发,展,展与,医,医学,发,发展,同,同期,、,、同,步,步,远古,时,时代,医,医药,传,传说,有,有“,神,神农,尝,尝百,草,草，,伏,伏羲,制,制九,针,针”,，,，伏,羲,羲所,处,处时,代,代约,为,为旧,石,石器,时,时代,中,中晚,期,期（,距,距今,约,约10000-4000年,前,前）,。,。从,那,那时,起,起，,人,人们,开,开始,用,用针,具,具治,病,病，,由,由于,尚,尚无,文,文字,，,，所,以,以反,映,映医,学,学发,展,展的,遗,遗迹,是,是石,刻,刻，,或,或刻,录,录在,山,山洞,石,石壁,、,、石,柱,柱，,或,或刻,录,录在,墓,墓门,、,、墓,壁,壁上,我国,最,最早,的,的医,学,学文,字,字记,录,录可,追,追朔,到,到3500年,前,前的,商,商代,甲,甲骨,文,文。,而,而我,国,国完,整,整病,案,案的,出,出现,约,约在2170,年,年前,的,的汉,代,代，,当,当时,著,著名,的,的医,学,学家,淳,淳于,意,意就,记,记录,了,了很,多,多病,例,例，,史,记,记,中,中记,载,载了,他,他写,的,的病,案,案25例,，,，称,为,为“,诊,诊籍,”,”，,是,是我,国,国现,发,发现,的,的最,早,早的,病,病案,记,记录,。,。,较甲,骨,骨文,晚,晚些,时,时候,的,的是,简,简版,，,，单,一,一竹,片,片为,“,“简,”,”，,多,多片,编,编连,为,为“,策,策”,。,。单,一,一木,片,片为,“,“牍,”,”，,窄,窄的,版,版叫,“,“木,简,简”,，,，许,多,多版,、,、牍,相,相连,为,为“,函,函”,。,。先,后,后在,湖,湖南,长,长沙,、,、湖,北,北、,山,山东,等,等地,发,发现,了,了大,量,量的,秦,秦、,汉,汉简,册,册档,案,案。,帛是丝织品，作,为,为书写材料，几,乎,乎与简册同时并,行,行。,纸张产生于西汉,，,，至东晋才逐步,代,代替竹木材料。,纸,纸张病案至今仍,为,为医疗记录的主,要,要载体。二战中,，,，缩影技术得到,发,发展并应用到病,案,案成为新的载体,，,，我国在病案中,使,使用缩影技术是,在,在20世纪80,年,年代初期。20,世,世纪90年代中,期,期，光盘作为医,学,学记录的载体出,现,现。同时医学记,录,录的某一部分采,用,用电子形式也产,生,生。,年代,时,时间,病,病,案,案载体,旧石器25000年前,石,石头,商代3500年前,甲,甲骨,春秋战国770-476年前,简,简版、帛,西汉200年前,纸,纸张,现代,公,公元1960年,磁,磁性,材,材料,我国现代病案管,理,理的发展历史,我国现代医院的,历,历史可以追溯到19世纪初，1827年英国东,印,印度公司医生郭,雷,雷枢（College）在澳门,开,开设诊所，第二,年,年扩建为医院。1835年美国,教,教会派传教医生,伯,伯驾(Parker)建立广州,博,博济医院，这是,我,我国建立最早的,近,近代医院。北京,协,协和医院前身-,北,北京施医院由英,国,国传教士始建于1861年。,我国病案管理创,始,始人王贤星1909年在湖南惠,爱,爱医院还没有单,独,独的病案记录，,仅,仅有一大型登记,本,本，1914年,北,北京施医院最早,建,建立了病人的个,人,人病案，1919年前后北京的,一,一些医院也相继,建,建立了病案，但,都,都没有专职的管,理,理人员。1913年美国开展的,医,医院标准化活动,对,对我国的病案记,录,录有一定的影响,。,。1921年北,京,京协和医院新院,建,建成设立了专门,的,的病案室，负责,住,住院病案的管理,，,，建立有病人索,引,引、疾病分类、,手,手术分类、病案,编,编号、病人入院,、,、出院登记等，1922年建立,了,了医院病案委员,会,会。,外国病案发展史,外国的医疗记录,历,历史同中国一样,久,久远，最早也可,追,追溯到旧石器时,代,代。在西班牙石,洞,洞发现的刻有截,指,指和环钻的痕迹,，,，就是距今25000年前的医,疗,疗记载，是迄今,发,发现最早的原始,型,型病案记录。,传说同样也是记,录,录历史的一