医学心理学-心身医学诊治进展课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,(Advance of Psycho-Somatic Medicine in General Hospital),继续医学教育项目,(Advance of Psycho-Somatic Me,1,精神卫生法,第一章 总则,(,第一至十二条,),第二章心理健康促进和精神障碍预防,第三章 精神障碍的诊断和治疗,第四章 精神障碍的康复,第五章 保障措施,第六章 法律责任,第七章 附则,精神卫生法第一章 总则(第一至十二条),2,1.,立法目的,发展精神卫生事业,精神卫生障碍所造成的负担增长,精神卫生资源严重不足，机构和人员数量远不能满足需求,规范精神卫生服务,建立健全精神卫生服务体系和网络,服务质量的归口监督管理,服务的标准化、规范化建设,维护精神障碍患者的合法权益,精神障碍患者属于社会弱势群体，其合法权益尚未得到全面、有效保障,通过为患者提供有效的救治救助服务和建立有序管理的制度，实现保护个人权利与维护公共安全之间的平衡,1.立法目的发展精神卫生事业,3,2.,调整范围,精神卫生法第二条规定：,“,在中华人民共和国境内开展维护和增进公民心理健康、预防和治疗精神障碍、促进精神障碍患者康复活动，适用本法。,”,对于精神障碍患者来说，精神卫生法从预防、治疗和康复等方面分别作了专章规定和说明。其中,治疗部分是本法的核心内容和重点。,对于全体公民来说，应当通过心理健康促进和预防精神障碍的发生。,2.调整范围 精神卫生法第二条规定：“在中华,4,3.,重点概念,关于严重精神障碍（将在第三章重点介绍）,精神卫生法第八十三条规定：本法所称严重精神障碍，是指疾病症状严重，导致患者社会适应等功能严重损害、对自身健康状况或者客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事务的精神障碍。,严重精神障碍是一个,法律概念,，不是一个专业诊断名称。,以疾病症状严重，社会功能严重损害、对自身健康状况或者客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事务等几条标准为判断依据的一个具有法律意义的综合范畴,3.重点概念关于严重精神障碍（将在第三章重点介绍）,5,3.,重点概念,关于精神卫生的概念,狭义的精神卫生仅涉及传统的,“,精神病学,”,的有关领域，是指精神障碍的预防、治疗和康复工作。,广义的精神卫生即心理卫生，涵盖了与人的精神健康（心理健康）有关的所有方面，不仅指开展精神障碍的预防、治疗和康复，还指促进公民心理健康的各项活动。,本法所使用的即是,广义的精神卫生,概念。,3.重点概念关于精神卫生的概念,6,第十七条,医务人员开展疾病诊疗服务，应当按照诊断标准和治疗规范的要求，对就诊者进行心理健康指导；发现就诊者可能患有精神障碍的，应当建议其到符合本法规定的医疗机构就诊。,第十七条医务人员开展疾病诊疗服务，应当按照诊断标准和治疗规范,7,医疗机构内部的心理问题,既往单纯强调躯体疾病诊治的年代，人们把看病纯粹当作处理身体上的病理问题，没有注意到心理的问题。,临床上精神医学问题无处不在,所有医务人员均负有精神卫生工作责任,多数有心理问题的患者是在非精神科诊治,“,共病,”,情况普遍,心理问题使医疗费用增加,医疗机构内部的心理问题既往单纯强调躯体疾病诊治的年代，人们把,8,医务人员“应知应会”,精神卫生法规定的医务人员应该进行的心理健康指导，涉及到所有临床专业领域的医务人员与患者之间的交流、互动过程，体现在医务人员随时随地表现出来的基本素质、专业精神与态度之中。,医务人员“应知应会”精神卫生法规定的医务人员应该进行的心理健,9,非精神科处理精神、心理问题的临床路径,非精神科医生应当可以结合自己的本职工作加以解决。,及时向精神科提出会诊请求，联合处理，在治疗原发病的同时给予精神科的相应治疗，必要时转入专科治疗。,及时识别并向专科医生转诊。,图例,精神心理问题,躯体问题,非精神科处理精神、心理问题的临床路径非精神科医生应当可以结合,10,正常的精神活动和病态的精神活动之间有时并没有一条明确的分界线，需要“具体情况具体分析”。轻重之间，有时界线更难划分,目前倾向于把精神医学应当处理的对象统称为精神障碍（,mental disorder,）或精神疾病（,mental illness,），其中较委婉的叫法是“心理障碍”，而解决问题的方法之一就是“去看心理医生”,正常,不正常,正常的精神活动和病态的精神活动之间有时并没有一条明确的分界,11,NIMH,发布,2011,年精神医学,10,大突破性研究,-2,全球精神健康的重大挑战,“,Grand challenges in global mental health”,文章中研究人员将全球对于精神健康问题的关注度提高到前所未有的程度，并确定了未来,10,年精神健康研究的优先领域,日益精确的医学,NIMH,持续推动,Research Domain Criteria (RDoC),项目，该项目目的在于规范疾病基础范畴，从基因学、神经环路到行为，,RDoC,将打破传统的疾病定义，促进基础神经生物学和行为学研究进程加快,美国国立自闭症研究数据库（,NDAR,）,NDAR,是迄今为止最大规模的自闭症数据库,(,遗传表型，临床资料，影像学等研究信息,),。,NDAR,的授权用户可以获取,NDAR,中,25,000,名研究者的共享数据，以及,2500,个,AGRE,家庭和,IAN,中,7500,名参与者的信息,发现之路的文化新气象：团队科学,神经影响信息工具和资源交换所（,the Neuroimaging Informatics Tools and Resources Clearinghouse (NITRC).,）组织的的,1000,例连接计划（,1000 Connectomes project,）就收集了全球,1000,多人的静息状态功能磁共振，另外，精神疾病基因联合会（,Psychiatric Genomic Consortium,）的精神分裂症和双相障碍患者基因多态性的数据库里包括了来自,200,多位研究者,65,个研究所,19,个国家的,100000,多例样本,公私合作伙伴关系（,PPP,）,PPP,是公用事业民营化广泛采用的一种融资及管理机制。,PPP,是一种理念指公共部门和私人一起努力为公众提供更好的服务。,Arch2POCM,是一种由学术研究机构、药厂、监管专家、临床医生组成的公私伙伴关系，以研制出更好的治疗精神分裂症和自闭症的药物。,.,One Mind for Research,是建立一种所有与脑部疾病相关的神经科学研究的伞状组织结构。关键路径研究所（,The Critical Path Institute,）为所有临床研究和新工具的共享开发了一套通用数据元素。而生物标记协会则联合了工业、广告、,FDA,和,NIH,一起制定精神疾病的生物学标记,全球精神健康巨大挑战倡议确认了未来,10,年针对,MNS,障碍的研究重点，以及,25,项目挑战,这些挑战的共同特点：,强调要用全生命过程（,life-course,）的方法进行研究,承认,MNS,疾病所导致的伤害扩展到家庭成员和社区,强调如下事实，即所有的治疗干预措施应该基于证据，将证据提供给项目制定者、临床医师和决策者,强调环境暴露与,MNS,疾病之间的重要关系,NIMH发布2011年精神医学10大突破性研究-2全球精神,12,没有精神健康就没有健康,No health without mental health,Martin Prince, Vikram Patel, Shekhar Saxena, Mario Maj, Joanna Maselko, Michael R Phillips, Atif Rahman,www.the,Published online September 4, 2007,没有精神健康就没有健康No health without,13,中国四省市主要精神障碍的月患病率,Lancet,2009; 373: 204153,器质性不含精神发育迟滞和痴呆,酒依赖为主,14,中国四省市主要精神障碍的月患病率Lancet 2009; 3,精神障碍,可以增加患传染性疾病和非传染性疾病的危险,可能导致非故意伤害和故意伤害事件的发生,许多躯体疾病问题也会增加患精神障碍的危险,共病使得患者的求医、诊断和治疗复杂化，并影响到预后,精神障碍患者所接受的健康服务水平往往参差不齐，其治疗的质量并没有可得到真正的改善,精神障碍加重了疾病的负担,占所有伤残调整生命年的四分之一，占非传染性疾病的三分之一 ，多于心血管疾病或癌症,精神障碍,15,精神障碍会导致死亡,一项对,15,个研究的荟萃分析表明：,抑郁症的诊断与随后的所有原因死亡率相关，汇总的比值比（,OR,）为,1.7,（,95%CI,，,1.5-2.0,）,澳大利亚资料：,缺血性心脏病的死亡率大多与共病精神障碍相关，尤其是共病老年痴呆、精神分裂症和其他精神病,心梗后患者患抑郁症，其心血管疾病的死亡率,:,平均相对危险度,: 4.1 (2.3 -7.5),大多死亡 风险出现在心梗后前,6,个月,死亡风险和抑郁症的严重程度成比例,其他危险因素（例如：低,LVEF),甚至轻微的抑郁症状,(BDI 10),也会显著增加死亡的风险,(,Depression and Heart Disease Review; Jiang et al, CNS Drugs, 2002 Ziegelstein et al, JAMA, 2001; Bush et al, Am J Cardiol, 2001),精神障碍会导致死亡一项对15个研究的荟萃分析表明：(Depr,16,抑郁和心梗后心血管疾病,的死亡率,：6,个月和18个月的结果,校正后的相对危险度: 在6个月时,= 3.10;,在18个月时: =3.64,Frasure-Smith N,et al,.,JAMA,1993;,270,:1819,1825,.,Frasure-Smith N,et al.,Circulation,1995;,91,:999,1005.,冠状动脉疾病的死亡%,抑郁和心梗后心血管疾病的死亡率：6个月和18个月的结果校正,17,精神障碍与其他健康问题的相互作用,-1,医学上无法解释的躯体症状,在普通人群和病人中，至少三分之一的所有躯体症状在医学上无法解释,包括疼痛、疲劳和眩晕,医学上无法解释的器官特异性症状：,肠易激综合征，纤维肌痛，慢性疲劳综合征，慢性盆腔疼痛，颞颌关节紊乱综合征，生殖器官分泌物,医学上无法解释的躯体症状和体征与常见精神障碍具有密切联系；但至少三分之一有躯体化障碍的患者并未共病精神障碍,精神障碍与其他健康问题的相互作用-1医学上无法解释的躯体症状,18,精神障碍与其他健康问题的相互作用,-2,心血管疾病,一项对人群研究证据的系统综述显示：,抑郁（,15/22,研究）、焦虑（,4/8,研究）和冠心病之间存在中度到很强的前瞻性关联,研究包括心绞痛、非致命性和致命性心肌梗塞,抗抑郁药可安全、有效治疗心肌梗塞后抑郁症,以人群为基础的队列研究也表明，抑郁症是非致命性和致命性中风的一项独立危险因素,一项随访,9,年的试验表明，抗抑郁药治疗与中风后死亡率的持续下降相关,美国一项全国普查显示：,肥胖与抑郁症、双相障碍、惊恐障碍或广场恐惧症终生患病率呈显著正相关,精神障碍与其他健康问题的相互作用-2心血管疾病,19,新世纪临床医学的挑战,生物心理社会医学模式,病人看病、医生治病,看病人和治病人,Mind,Body,Social environments,新世纪临床医学的挑战生物心理社会医学模式MindBodySo,20,福冈宣言,世界医学教育联合会：,“,所有医生必须学会交流和人际关系的技能，缺少共鸣（同情）应该看作与技术不够一样，是无能力的表现,”,。,福冈宣言世界医学教育联合会：,21,五星级医生,（,Five Star Doctor,）,WHO,卫生人力开发教育处,Boelen.C,博士（,1992,）：,医疗保健提供者（,care provider,）,决策者（,decision maker,）,健康教育者（,health educator,）,社区领导者（,community leader,）,服务管理者（,service manager,）,五星级医生（Five Star Doctor）WHO卫生人力,22,希望,多懂得一点尊重病人、理解病人,多一点耐心与细心倾听病人的叙述或心声,多一点发自内心的关心、安慰、解释与告知,多一点,“,看,/,治病人,”,的真正,“,生物心理社会医学模式,”,的实践,多一点识别与处理相关情绪与行为问题的能力,不仅有助于提高医疗质量与医疗满意度、有助于社会的和谐,而且更重要的是回归医学的本质,-,科学（,science,）与艺术（,art,）的结合，是实践的科学、是针对有,“,思想,”,（,mind,）的人的医学，而非,“,没有思想,”,（,no mind,）的人的医学,希望多懂得一点尊重病人、理解病人,23,心身疾病的条件,具有由心理因素引起的躯体症状,该躯体症状或者有明确的器质性病理改变，或者有已知的病理生理学变化为基础,不是神经症或精神病,心身疾病的条件具有由心理因素引起的躯体症状,24,心身疾病,神经症,1,过去的观点,症状的类型,以躯体症状为主,以心理或精神症状为主,症状的性质,常固定于特定的器官，呈持续性,涉及多个器官，症状易变,障碍的程度,不仅有功能障碍，而且常伴有器质性损害,呈一过性功能障碍,原因、发病机制,以体质躯体性因素为基础，伴有心理（情绪）因素,心因性的,治疗,必须进行心身两个方面的治疗,以心理治疗为主，辅以精神药物,2,新的观点,情感活动的认知,+,情感的语言表述,+,活动性,行动的，有时冲动的,一般,社会适应状况,过适应（,overadaptation,）,不适应,*,译自中川哲也：心身症，日本临床内科，,1985,，第,1,期。,心身疾病神经症1过去的观点 症状的类型以躯体症状为主以,25,躯体与心理或精神障碍的联系,进食障碍与睡眠障碍,酒精和其他物质滥用,自杀与自伤,其它联系,精神和躯体障碍偶然地同时发生,功能性障碍（抑郁与焦虑）,器质性障碍（谵妄）,躯体疾病的精神病学结果,精神障碍产生躯体症状,心理因素作为躯体疾病的原因,医患关系,躯体与心理或精神障碍的联系 进食障碍与睡眠障碍,26,疾病诊治过程中的心理反应,患病本身、求医过程、诊断检查与治疗过程病人可能会出现：,抑郁、焦虑、易激惹,情绪问题,疑病、躯体化,求医问题,失眠、慢性疼痛、饮食与性等,行为问题,自杀、药物依赖、合并精神障碍,特殊问题,疾病诊治过程中的心理反应 患病本身、求医过程、诊断检查与,27,躯体疾病共病研究,台湾,糖尿病患者中焦虑障碍：,2000,年的患病率为,12.88%,2004,年则累积患病率达,28.99%,C.-J. Huang et al. / General Hospital Psychiatry 33 (2011) 815,躯体疾病共病研究台湾糖尿病患者中焦虑障碍：C.-J. Hua,28,医学心理学-心身医学诊治进展课件,29,心理,植物神经症状群,I,心理病理症状,注意力涣散，困倦、易激动，兴奋性升高，记忆力下降，情绪不稳定，焦虑、抑郁等,II,躯体症状,睡眠障碍：嗜睡、疲乏无力，头昏，多汗,循环、呼吸系：呼吸困难，假性心绞痛（心前区压迫感，心悸、心前区刺痛）,消化系统：食欲不振，厌食或食欲亢进，恶心，咽喉部堵塞感，口干，烧心，呕吐，腹痛,疼痛症状：头、颈、肩、腰、四肢和盆腔等部位均可出现疼痛,III,可客观化的躯体症状,血压波动，高血压或低血压；心率易变、心动过速，期外收缩；一过性面色苍白或潮红，皮肤划痕试验强阳性；胃酸过多或过少，消化不良，体温调节不良,心理植物神经症状群 I心理病理症状 注意力涣散,30,心身医学的流行病学,影响健康的因素中，生活方式、行为与环境因素占,66.5%,疾病谱及死亡率发生变化,心身疾病在女性更多见,心身疾病在低层人群中常见,门诊病人多于住院病人,年龄越大，患病率越高,心身医学的流行病学影响健康的因素中，生活方式、行为与环境因素,31,心身症状的国内资料,躯体疾病：略高于,1/3,心理疾病：不足,1/3,心身疾病：,1/3,女性高于男性：,32,65,岁以上及,15,岁以下人群患病率较低,心身症状的国内资料躯体疾病：略高于1/3,32,心身疾病的范围,消化系统,胃、十二指肠溃疡，溃疡性结肠炎，肠易激综合征，神经性厌食，肥胖病，神经性多饮，神经性呕吐，功能性消化不良,心血管系统,原发性高血压病，冠心病，心律失常，神经性心绞痛，低血压病，心脏神经症,呼吸系统,支气管哮喘，过度换气综合征，神经性咳嗽，功能性胸痛,皮肤,神经性皮炎，荨麻疹，瘙痒症，湿疹，斑秃，银屑病，多汗症,内分泌代谢性,甲状腺功能亢进、突眼性甲状腺肿，糖尿病，精神性烦渴，肥胖症,神经系统,肌紧张性头痛，偏头痛，抽搐，书写痉挛，痉挛性斜颈，资助神经功能失调,泌尿及骨骼肌肉系统,遗尿，阳痿，激惹性膀胱炎；月经紊乱，经前紧张症；类风湿关节炎，肌痛，颈臂综合征，腰背部肌肉疼痛,其它,妇科，儿科，外科，口腔科,心身疾病的范围消化系统胃、十二指肠溃疡，溃疡性结肠炎，肠易激,33,临床流行病学资料,综合医院门诊心身疾病约,32.2,内分泌科,75.4,心血管科,60.3%,肺科,55.6,普通内科,30.8,皮肤科,26.6,纽约曼哈顿区调查显示，常见心身疾病症状依次有头痛、肥胖、体重减轻、消化不良、腹泻、胃痛、便秘等胃肠道症状,约,1/3,的病人是心身疾病，男女比例约为,2,：,3,，从青年到中年呈增长趋势，至更年期或老年前期为患病高峰，,15,岁以下,65,岁以上的人群患病率相对较低。,临床流行病学资料综合医院门诊心身疾病约32.2纽约曼哈顿区,34,原发性高血压的流行病学,美国：,20-80,岁的人中，,20%,的人患有高血压,西德：,630,万人患有原发性高血压,上海：确诊高血压病的占,5.96%,，临界性高血压病的占,1.93%,患病率：男性高于女性，城市高于农村，随年龄增长而增高,工业化国家患病率高于发展中国家，脑力劳动者高于体力劳动者,原发性高血压的流行病学美国：20-80岁的人中，20%的人患,35,冠心病的流行病学资料,美国死亡原因的,55%,属于心血管疾病,1985,年我国死亡人数中的,44.4%,为心脑血管病,上海冠心病死亡率,1974,至,1984,年中增加了,2,倍以上,农村冠心病死亡率呈上升趋势,我国冠状动脉粥样硬化病变的发生年龄较解放前提早,5-10,年,冠心病的流行病学资料美国死亡原因的55%属于心血管疾病,36,A,型人格（,TABP,）,过分的抱负和雄心壮志,变动不定的敌意,过重的工作要求,习惯作艰苦紧张的工作，即便休息时也难以松弛下来,情绪易波动,不耐烦,有闯劲，表现好斗、敏捷、有进取心,常同时进行多种思维与动作,过分竞争性与好胜性,言语与动作的节奏快,常见时间紧迫感与匆忙感,A型人格（TABP）过分的抱负和雄心壮志变动不定的敌意过重的,37,共病的概念,COMORBIDITY,共病,合病,同病,并存病,共病的概念COMORBIDITY,38,共病的概念,除索引疾病外，还存在早已存在的或发生于索引疾病过程中的其他疾病,( Feinstein 1970 ),同一个体同时发生或存在多于一种疾病,( Campbell 1989 ),一段时间内同一病人患有两种或两种以上的疾病,( Burker 1990 ),同时患两种病或几种病,（贾谊诚,2002,）,共病的概念除索引疾病外，还存在早已存在的或发生于索引疾病过程,39,共病的概念：几种类型,躯体疾病与躯体疾病共病,高血压与冠心病,躯体疾病与精神障碍共病,溃疡病与抑郁症,精神障碍与躯体疾病共病,精神分裂症与糖尿病,精神障碍与精神障碍共病,共病的概念：几种类型躯体疾病与躯体疾病共病,40,医学心理学-心身医学诊治进展课件,41,共病的概念：精神障碍的共病,没有病因联系的、不同的疾病,精神分裂症,-,晚年出现痴呆,有病因联系的、明显不同的疾病,人格障碍,-,抑郁症,-,酒精滥用,符合一种以上诊断标准的疾病,分裂情感性精神障碍,共病的概念：精神障碍的共病没有病因联系的、不同的疾病,42,共病的概念：终生共病,流行病学研究的概念,美国国家同病研究,（,NCS,，,1986,）,终生共病率,(Lifetime Comorbidity),同一个体在生命的不同时间发生的多种疾病，疾病之间可相隔很远，也可很近,年共病率,( Comorbidity in One Year),同一个体在特定的一年内发生的多种病,共病的概念：终生共病流行病学研究的概念,43,共病的概念：几种共病方式,临床诊断重叠,精神分裂症与情感障碍；双重抑郁症,临床诊断与症状重叠,精神分裂症伴强迫；精神病性抑郁症,症状群重叠,混合性焦虑抑郁障碍（,MADD,）,混合性情感障碍,共病的概念：几种共病方式临床诊断重叠,44,共病的概念：挑战传统观念,对临床诊断的挑战,挑战单一诊断的传统观念,对临床治疗的挑战,挑战单一用药的传统观念,对临床研究的挑战,增加混杂因素、使研究样本不纯,共病的概念：挑战传统观念对临床诊断的挑战,45,抑郁与焦虑共病,重型抑郁障碍与焦虑障碍的共病率,(NCS, 1994),终生（%） 1年（%）,惊恐障碍,9.9 8.6,场所恐惧,16.3 12.6,单纯恐惧,24.3 23.7,社交焦虑,27.1 20.0,创伤后应激障碍,18.5 15.2,广泛性焦虑障碍,17.2 15.4,抑郁与焦虑共病重型抑郁障碍与焦虑障碍的共病率 (NCS,46,抑郁与焦虑共病,焦虑障碍和与抑郁障碍的共病率,焦虑障碍 作者,(,年份,),抑郁共病率,(%),广泛焦虑,Browman-Minitier(1993),42%(,终生,),惊恐障碍,Breier(1984,1986),70%(,终生,),Stein, Lesser(1988),社交焦虑,Stein(1980),35%-70%,强迫症,ECA(1986),66%(,终生,),31.7%(,时点,),抑郁与焦虑共病焦虑障碍和与抑郁障碍的共病率,47,90,秒,-4,问题询问筛查法,敏感性为,96%,，特异性为,57-67%,Q1:,过去几周（或几月）你是否感到无精打采、伤感，或对生活的乐趣较少了？,回答“是”为阳性,Q2:,除了不开心之外，是否比平时更悲观或想哭？,回答“是”为阳性,Q3:,你经常有早醒吗（事实上你并不需要那么早醒来）？,回答每月超过,1,次以上为阳性,Q4:,你近来是否经常想到活着没意思？,回答“经常”或“是”为阳性,90秒-4问题询问筛查法敏感性为96%，特异性为57-67%,48,老年患者的询问,你对你的生活基本满意吗？,你感到生活空虚吗？,你是否很担心你会有什么不好的事情发生吗？,你是否总是开心不起来？,老年患者的询问你对你的生活基本满意吗？,49,焦虑症状的简易筛查,你认为你是一个容易焦虑或紧张的人吗？,是（了解是否有焦虑性人格或特质）,最近一段时间，你是否比平时更感到焦虑或忐忑不安？,是（了解是否有广泛性焦虑）,是否有一些特殊场合或情景更容易使得你紧张、焦虑？,是（了解是否有恐惧）,你曾经有过惊恐发作吗，即突然发生的强烈不适感或心慌、眩晕、感到憋气或呼吸困难等症状？,有（了解是否有惊恐）,焦虑症状的简易筛查你认为你是一个容易焦虑或紧张的人吗？,50,躯体疾病,中的抑郁,/,焦虑,癌症,卒中,心脏病,肠易激综合症,糖尿病,HIV,内分泌疾病,慢性疼痛,纤维肌痛,HIV = human immunodeficiency virus,人类免疫缺陷病毒,躯体疾病癌症卒中心脏病肠易激综合症糖尿病HIV内分泌疾病慢性,51,躯体疾病共病研究,-1,德国样本人群（,N=1,456,，年龄,60-85,岁）的研究提示,(H GLAESMER et al. Psychosomatic Medicine 2011; 73:401-406),老年有创伤经历者患躯体疾病的风险较无创伤经历者高（,OR,值：,1.37-5.12,），其中最常见的疾病为：癌症、卒中、,COPD,和冠心病等,有,PTSD,症状者患心血管疾病及其相关健康问题的风险增加（,OR,值：,1.41-3.76,），最常见疾病为：高血脂、高血压、癌症、甲状腺疾病和冠心病等,躯体疾病共病研究-1 德国样本人群（N=1,456，年龄60,52,医学心理学-心身医学诊治进展课件,53,躯体疾病共病研究,-2,加拿大社区老年人群（,55,岁，,N=12,792),躯体健康状况与焦虑障碍共病的研究,慢性疼痛（如关节炎、背痛、和偏头痛），以及常见内科疾病（过敏、胃肠病、呼吸与心脏病等）与焦虑呈正相关,焦虑共病过敏、关节炎和呼吸系统疾病往往导致主观生理与精神健康状况更差,R. El-Gabalawy et al. / General Hospital Psychiatry 33 (2011) 556564,躯体疾病共病研究-2加拿大社区老年人群（55岁，N=12,54,医学心理学-心身医学诊治进展课件,55,焦虑与躯体疾病,双向共病,未能全面诊断,/,治疗不充分,功能受损,/,死亡率,生活质量下降,治疗可以改善焦虑及躯体症状,焦虑与躯体疾病双向共病,56,心脏病与焦虑,重性抑郁、焦虑、抑郁症状及重性抑郁症史都是心血管事件的预测因子,疾病严重程度评分与躯体、情感、社会功能高度相关,女性较男性具有更多的非传统症状（如，食欲丧失、呼吸急促）（,P,9,医疗结局研究,：总体健康调查简表,(,SF-20),功能状况量表,*,平均,量表分,躯体症状数,生活质量与躯体症状总数相关,功能状态下降在各量表都很显著,(p0.001),*,SF-20,测量六个方面的功能状况,:,躯体,社会,角色功能,;,心理健康,;,躯体疼痛,;,总体健康.,得分在,0,到,100,之间, 100,分表示功能最佳,Kroenke et al. Arch Fam Med 19,70,MUS,的治疗,RCTs,证据支持有针对性的干预策略，如,规范化治疗流程,抗抑郁药治疗,认知行为治疗,(CBT),可以减少患者的行为症状和提高卫生保健的疗效，卫生保健费用也可减少三分之一,一项在斯里兰卡初级医疗中心进行的对医学上无法解释症状的认知行为疗法,(CBT),预初试验（唯一一项发展中国家发表的试验）表明，可使得医学上无法解释症状的患者就诊和问题的困扰显著减少,MUS的治疗RCTs证据支持有针对性的干预策略，如,71,症状的含义,（,symptom “meaning”,）,患者因为疾患（,illness,，症状与行为）而求医,医师则是据此而检查、诊断和治疗疾病（,disease,，病理学及其他可识别的综合症）,患者希望医师对其症状能够给予解释和治疗,医师则需要通过先下诊断然后治疗的这样途径来达到患者的目的,医师倘若不能给予及时明确的诊断，则可能意味着“没什么大碍”，患者应该放心与“开心”,患者往往会感到困惑,-“,肯定有什么问题”，因为症状仍存在呀,后果是：,医师需要建议做,进一步检查,，试图发现与找到一些线索来达到最终的治疗目的，或者,转诊,患者去其他专科，甚至,冷落,患者,症状的含义（symptom “meaning”） 患者因为疾,72,“,精神科角色,”,（,psychiatric role,）,患者经常错误地理解转诊就意味着这些症状都是自己想出来的或装出来的,精神科医师的角色仅仅是给这些“难缠的、被冷落的”患者一个“非精神病性的或抑郁性的疾患”诊断，或者满足患者的需求，给予一个“精神完全健康”的标签，让其重新回到原来的诊治医师处，再重复原有的求医行为方式,对,MUS,患者作各项专科检查、评估，以及治疗共病抑郁、焦虑等症状，承担诊断的不确定性，以及观察长期治疗的疗效,“精神科角色”（psychiatric role）患者经常错,73,“,误诊,”,（,misdiagnosis,）,医师经常有这样的担心,-,万一以后患者被发现存在器质性病变,?,近年来的随访研究提示，功能性疾患的误诊率一般在,5%,左右,随着现代影像技术与检查工具的发展，以及精神科操作用诊断标准的推广使用，这样的误诊率还会进一步的减少,“误诊”（misdiagnosis） 医师经常有这样的担心-,74,“,医源性伤害”,(iatrogenic harm),对所有,MUS,患者而言，医源性伤害的问题可能均存在,做过多的、不必要的检查（包括接触放射线与手术等）和治疗有增加患者致残、甚至致死的风险,患者往往存在慢性疼痛等问题，因此易发生医源性精神活性物质（如吗啡等止痛药物）滥用的风险,少数患者因为严重并发症或其他继发问题最终会死亡（而非最初的原发症状）,早期识别与积极干预是避免,MUS,患者医源性伤害的重要举措之一,“医源性伤害”(iatrogenic harm)对所有MUS,75,“,分类,”（,classification,）,在相关的诊断分类上、存在混乱与不一致，如“官能症”、“神经症”、“疑病症”、“癔症”、“躯体化”等等,目前使用的概念是源于对“癔症”的认识,-,即患者的情绪挫折或问题被压抑转换为身体的症状,重要的一个问题是，旧有的诊断标签仍在保留使用，新的诊断名称或综合征的定义描述往往又是重叠的，使得在实践中令人无所适从,这也是为什么近年来更多地提倡用医学难以解释的症状（,MUS,）,-,这个中性、相对客观、但并非疾病的名称来取代疾病诊断分类中的困惑,“分类”（classification） 在相关的诊断分类上,76,鉴别诊断,（,differential diagnosis,）,精神障碍（如抑郁症、焦虑障碍等），即躯体主诉症状是精神障碍的临床表现之一,功能性躯体疾患如肠易激综合征（,IBS,）、功能性消化不良（,functional dyspepsia, FD,）、慢性疲劳综合征（,CFS,）等,慢性疼痛障碍,转换性或分离性障碍,躯体化障碍,诈病（,malingering,）,做作性障碍（,factitious disorders,）,罕见、难以早期被确诊的医学综合征等。,鉴别诊断（differential diagnosis）精神,77,病因学,（,causative mechanism,）,MUS,可能与下述因素有关：,患者的心理因素,健康观,情感状态,潜在的人格特征,自主神经兴奋程度,肌肉紧张,过度换气,失眠,长期缺乏运动,对外界刺激感受能力的损害等,病因学 （causative mechanism）,78,临床表现,MUS,在精神医学文献中亦称为躯体化,（,somatization,）,有明显的身体症状表现，但无肯定的或足够的病理证据，更多地可能与心理因素密切相关,即躯体化是一种症状，可见于许多疾病和障碍，如它可能是：,躯体疾患的正常伴随症状,抑郁障碍或焦虑障碍的常见表现之一,某些疾患（功能性躯体综合征）的核心症状,长期存在的一种行为方式（躯体化障碍）,临床表现MUS在精神医学文献中亦称为躯体化（somatiza,79,基层医疗保健中，主诉症状对精神障碍诊断的影响,Bridges KW, Goldberg DP.,J Psychosom Res,. 1985;29:563-569.,N=500,Patients with,Psychiatric Disorders (%,),Correct Diagnosis (%,),Correct Diagnosis,Presenting Complaint,基层医疗保健中，主诉症状对精神障碍诊断的影响Bridges,80,病例,-1,女性，,52,岁，近,20,余年来长期腰背疼痛、头痛和失眠，反复就医诊治。,糖尿病史,5,年，室性早博,3,年，药物控制基本良好。,近,8,个月来上述体诉症状加重，伴食欲下降、体重减轻，时常彻夜不眠和疼痛难忍。,消极自杀观念,1,月，跳楼自杀未遂。,病例-1女性，52岁，近20余年来长期腰背疼痛、头痛和失眠，,81,慢性疼痛的临床特征,“The disease of the Ds”,能力丧失 （,D,isability,）,功能退缩 （,D,isuse and degeneration of functional capacity secondary to pain,）,药物不恰当使用 （,D,rug misuse,）,逛医生商场 （,D,octor shopping,）,依赖 （,D,ependency/ emotional,）,道德感减退 （,D,emoralization,）,抑郁症 （,D,epression,）,过多的体诉不适 （,D,ramatic accounts of illness,）,慢性疼痛的临床特征“The disease of the D,82,CLP,医师在综合医院的工作,一般原则,联络,精神检查、会谈、诊断,病人对疾病的行为反应,特殊问题（自杀、愤怒、激动）,司法与伦理学问题,CLP 医师在综合医院的工作一般原则,83,CLP,医师在综合医院的工作,综合医院病人的心理,/,精神障碍,如：抑郁症状、焦虑症状,临床各科问题的会诊,如：神经、康复、初级医疗保健,治疗,药物、心理治疗,CLP 医师在综合医院的工作综合医院病人的心理/精神障碍,84,综合医院设立心理医学科是世界性的趋势,以美国为例：,1939,年 设精神科的综合医院：,153,家,1970,年,797,家,1984,年,1,，,358,家,1992,年,1,，,616,家,综合医院设立心理医学科是世界性的趋势,85,卫生部,2002-2010,发展规划,全国至少有,3,，,000,万抑郁障碍病人,全国每年约,25,万人自杀死亡,抑郁症将成为第二大疾病负担源,到,2010,年，,50%,的县级以上综合医院需开设医学心理咨询或精神科,卫生部2002-2010发展规划全国至少有3，000万抑郁障,86,心理健康,心理健康是指个体心理在本身及环境条件许可范围内所能达到的最佳功能状态，不是指绝对的十全十美的状态。,简明不列颠百科全书,“,金无足赤，人无完人”,心理健康心理健康是指个体心理在本身及环境条件许可范围内所能达,87,