血浆置换的临床应用专家讲座

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,血浆置换临床应用,郑州大学第一从属医院血液净化中心,王欣芳,血浆置换的临床应用专家讲座,第1页,什么是血浆置换,1914年，Abel首次进行了血浆去除术,1959年，Waldenstrom将其应用于疾病治疗，血浆置换技术蓬勃发展,血浆置换概念,机体血液循环中存在病原物质对一些疾病发生发展起主要作用,是介导组织器官损伤主要致病因子,临床上常需去除这些病原以到达治疗一些疾病。血浆置换(plasma exchange PE;plasmapheresis)系经过血浆分离装置,利用体外循环方法将血浆分离并滤出,弃去患者异常血浆,然后将血液有形成份以及所补充置换液回输体内,血浆中所存在一些致病物质,代谢产物(如肝衰竭时)和一些本身免疫病本身抗体和毒物亦随之被剔除治疗方法。,血浆置换的临床应用专家讲座,第2页,血浆置换疗法分类,按血浆分离方式,非选择性血浆分离法,离心式血浆分离法,膜式血浆分离法 当前通常所进行单纯血浆置换,选择性血浆分离法,双重滤过法(double filtration plasma pheresis,DFPP),是将分离出来血浆再经过膜孔更小血浆成份分离器将分子量大,蛋白将剔除去,留下白蛋白等小分子蛋白,加上补充液输回人体治,疗方法,血浆吸附疗法(plasma adsorption,PA),将分离血浆经过吸附器(内充填选择性吸附物质)除去血浆中致病,因子方法,冷却滤过法（cryofiiltration，CF）,利用部分致病性大分子物质在严寒条件下聚集形成冷凝沉淀物而在复温后分离,特点，是冷却血浆经过一定孔径滤过膜截留沉淀物质，从而到达选择,性去除目标。,其它分离方法 如血浆电泳法，理化结合分离法，落差式血滤法等,血浆置换的临床应用专家讲座,第3页,血浆置换适应症,主要分为3类疾病:,类疾病:指一些疾病诊疗一旦明确,应马上(或必须)进行血浆置换治疗,类疾病:即一些疾病常规治疗无效时,则应尽快考虑血浆置换治疗,类疾病:临床上有散在病例汇报,需要深入进行临床验证,血浆置换的临床应用专家讲座,第4页,表 血浆置换术适应证,疾病类别 疾病名称,类,1.血栓性血小板降低性紫癜,2.重症肌无力,3.无肾功效不全肺出血肾炎综合征,4.肾功效不全新月体性肾小球肾炎,5.高黏滞综合征,(1)原发性(快速进展),(2)Wegener 肉芽肿,(3)多结节动脉炎,6.输血后紫癜,7.甲状腺危象,8.中毒(结合蛋白毒素),9.多神经炎型遗传性运动失调症(Refsum disease),10.家族性高胆固醇血症,类,1.多发性神经根炎(吉兰 巴雷综合征),2.伴有免疫复合物进行性血管炎,3.难治性进行性红斑狼疮,4.伴有抑制物血友病,5.同种肾移植排斥反应,6.无肾功效不全新月体性肾小球肾炎,类,1.类风湿关节炎,2.多发性硬化症,3.肌萎缩性侧索硬化症,4.皮肌炎,5.幼年型牛皮癣关节炎,6.伴有肾功效不全肺出血肾炎综合征,7.免疫性血小板降低性紫癜,8.母婴血型不合,9.弥漫性体血管角质瘤,10.本身免疫性溶血性贫血,11.纯红细胞再生障碍性贫血,12.转移性癌症,13.白塞病,14.炎症性结肠炎,15.预防心脏移植后免疫排斥反应,血浆置换的临床应用专家讲座,第5页,血浆置换适应症致病因子,疾病 致病因子 分子量,系统性红斑狼疮 抗 DNA抗体、免疫复合物(IC)15 万,血友病(因子治疗无效)抗 因子抗体 20200 万,类风湿性关节炎 类风湿性因子、IC、IgM 15 万,巨球蛋白血症 IgM 97 万,冷球蛋白血症 冷球蛋白 15 万,高粘度血症 免疫球蛋白 97 万,家族性高胆固醇血症 LDL 220270 万,雷诺病 巨球蛋白 30 万,血小板减小性紫癜 IC 15 万,本身免疫性溶血性贫血 红细胞抗体 15 万,Rh血型不合 抗 D抗体 15 万,支气管哮喘 IgE 19 万,重症肌无力 抗 AchR抗体 15 万,多发性骨髓瘤 IgG、IgA、IgD 15 万,肺出血肾炎综合症 抗肾小球基底膜抗体 15 万,甲状腺危象 游离 T4 7.7 万,急/慢性肝衰竭 芳香族氨基酸 500 万,等与蛋白结合毒素,血浆置换的临床应用专家讲座,第6页,血浆置换治疗在各系统疾病应用,肝脏疾病,血液系统,血栓性血小板降低性紫癜(TTP),免疫性血小板降低性紫癜(ITP),冷凝集素病,高黏综合征,溶血性疾病,巨球蛋白血症,血浆置换的临床应用专家讲座,第7页,血浆置换治疗在各系统疾病应用,神经系统疾病,格林巴利综合征(GBS),重症肌无力(MO),多发性硬化(MS,),代谢性疾病,家族性高胆固醇血症,甲亢危象,肾脏疾病,抗肾小球基底膜(G BM)抗体性肾炎,寡免疫复合物型新月体肾炎,IgA肾病和紫癜性肾炎,肾移植,血浆置换的临床应用专家讲座,第8页,血浆置换治疗在各系统疾病应用,风湿性疾病,系统性红斑狼疮(SLE),原发性小血管炎,重症中毒,河豚中毒,毒蘑菇中毒,蜂毒中毒,产科中应用,母婴血型不合致新生儿溶血,妊娠脂肪肝致肝衰竭,血浆置换的临床应用专家讲座,第9页,单纯血浆置换疗法,置换液种类和组成,1.新鲜冰冻血浆,2.人血白蛋白溶液,3.血浆代用具,4.晶体液,血浆置换的临床应用专家讲座,第10页,单纯血浆置换疗法,置换液选择,基本标准：缺什么，补什么；补足所需量；针对各种置换液优缺点，相互填补,出入速度大致相同,保持血浆胶体渗透压正常,并注意维持水、电解质平衡,必要时补充凝血因子和免疫球蛋白,晶体和胶体容积比1:2为妥，即前1/3用晶体，后2/3用5%白蛋白,并非每个患者都必须补充新鲜冰冻血浆，但血栓性血小板降低性紫癜、溶血性尿毒症综合征以及重症肝炎等患者，推荐置换液全部用新鲜冰冻血浆。,血浆代用具最大补充量只能占置换液20%，且多于刚开始置换时使用。,血浆置换的临床应用专家讲座,第11页,单纯血浆置换疗法,置换量和频率,血浆置换频度取决于病严重程度及疗效,多主张每七天34次,亦有学者主张隔日或隔2天1次。,理论上，一个血浆总量液体，能够去除50%以上某一物质，置换至1.3个血浆量，可去除72%，再增加置换量，下降幅度越来越小，所以认为每次置换量以患者血浆量11.3倍为宜。,人体血容量计算公式:,1.PV=,0.065W(kg),(1Hct),2.PV=(1-Hct)(b+cW),b：常数，男性1530，女性864 c：常数，男性41，女性47.2,3.PV=W70(ml),(1-Hct）0.91,血浆置换的临床应用专家讲座,第12页,单纯血浆置换疗法,优点,对致病物质去除相对彻底,操作相对简单,适用症广泛,缺点,选择性差，白蛋白，凝血因子以及其它非致病性血液成份丢失,需要大量血浆，增加输血风险和感染几率,客观不足：极难及时取得大量新鲜血浆,血浆置换的临床应用专家讲座,第13页,双重滤过血浆置换疗法,DFPP是一个选择性血浆分离方法,它利用两个不一样孔径滤过器,其一为血浆分离器,其二为血浆滤过器。因为血浆滤过器膜孔径不一样,对白蛋白阻遏率亦不相同,因而治疗时应依据致病物质分子量不一样选择不一样膜孔径血浆滤过器,使之既能确保完全去除致病物质,又可最大程度地降低白蛋白丢失。,血浆置换的临床应用专家讲座,第14页,双重滤过血浆置换疗法,置换液,依据丢弃血浆成份量补充等量置换液,普通选择4-5%,人血白蛋白溶液及羟乙基淀粉或低分子右旋糖酐。,血浆处理量及频率,血浆置换过程中,患者体内血浆中抗原,抗体免疫复合,物均逐步降低,血浆蛋白浓度亦显著下降。此时血管外,蛋白质逐步进入血管内,使血管内外蛋白质浓度逐步达,到平衡。血浆动力学研究结果显示,普通每隔2448h,置换1次比较适宜。,患者血浆处理量=体重1/13(1-Hct)，或1.5-2血,浆量,二级分离器选择,依据致病物质分子量大小，选择适当血浆滤过器,血浆置换的临床应用专家讲座,第15页,双重滤过血浆置换疗法,优点,蛋白丢失少,DFPP经过选择膜孔径不一样血浆滤过器能够有针对性地对致病物质进行去除。每,次分离血浆34L,仅丢弃500600 ml致病血浆,保留了大部分白蛋白,在给患者,提供更加好治疗同时,能够最大程度地降低白蛋白丢失。,不受“血荒”制约,降低交叉感染,使用白蛋白置换液,所以感染等并发症较之单纯血浆置换少,Siami等回顾了美国近20年来应用DFPP治疗患者,无1例发生败血症及营养不良综合症。,不足,对致病物质分子量有一定要求,选择性仍相对稍差,DFPP对病原体去除并非特异,在致病物质被去除同时,也有其它一些大分子量物质被去除掉,而免疫吸附疗法(IP)可依据疾病不一样选择不一样吸附器,利用免疫吸附剂特异性去除血浆里致病因子,显然,与IP相比,DFPP特异性显著不如前者。,白蛋白损失,血浆滤过器对白蛋白有一定阻遏率,所以白蛋白不可防止也有少许损失。,病因治疗方面局限,DFPP有自己特殊治疗作用,适应症都与免疫球蛋白增高相关,DFPP可迅降低这些致病因子在血浆中浓度,却不能阻止它产生,所以DFPP并非病因治疗,不能完全替换免疫抑制剂,必须配合免疫抑制剂以及其它治疗方能取得更加好效果。,血浆置换的临床应用专家讲座,第16页,血浆吸附疗法,非特异血浆吸附,特异性血浆吸附,胆红素吸附,免疫吸附,血浆置换的临床应用专家讲座,第17页,母体血浆置换法防治Rh血型不合新生儿溶血,病情介绍,弓某某，女，40岁，Rh阴性，丈夫为Rh阳性血型。15岁时曾行手术治疗，可能输血治疗（详细不明确），第1次怀孕早期人工流产，第2次胎儿娩出后发生新生儿溶血，未能存活。第3次和第4次怀孕均于4-5月时胚胎死亡流产。2-4次怀孕期间IgD效价均在1:128-1:256，此次为第5次怀孕，孕前IgD效价为1:64，怀孕16W测IgD效价1:128-1:256，胎儿检验,还未发觉异常。,血浆置换的临床应用专家讲座,第18页,母体血浆置换法防治Rh血型不合新生儿溶血,所进行治疗,当前已进行3次双重滤过血浆置换,置换液：4%白蛋白溶液及林格氏液,治疗量：废弃血浆量 600ml,血浆处理量：2血浆量,1次单纯血浆置换,置换液：无IgD抗体正常血浆,置换量：1.1血浆量,血浆置换的临床应用专家讲座,第19页,母体血浆置换法防治Rh血型不合新生儿溶血,结果,前2次采取双重滤过血浆置换，治疗后IgD效价均,1:16,一周后复测IgD效价1:128，第三次为单纯血浆置换，治疗后IgD效价为1:32，一周后复测效价为1:256，第四次采取双重滤过血浆置换，治疗后效价为1:16，一周后效价上升为1：128，当前为孕21周，拟进行第五次治疗（治疗间隔为7-9天）。胎儿检验情况良好。,血浆置换的临床应用专家讲座,第20页,血浆置换前景,血浆置换的临床应用专家讲座,第21页,谢谢！,血浆置换的临床应用专家讲座,第22页,