静脉用丙种球蛋白的临床应用专家讲座

,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,免疫球蛋白（,Ig,）是机体免疫系统主要组成部分，在防御感染和免疫调整中发挥主要作用。人体许多疾病均与其免疫水平下降或异常相关。,1945,年，,cohn,等首先从人血浆中提纯,Ig,治疗麻疹、甲型肝炎、免疫缺点症等取得了一定疗效。从,20,世纪,60,年代开始，因为肌肉注射丙种球蛋白在使用上限制，促进了各国学者对静脉用丙种球蛋白研制。早期产品，在分离、提取过程中，因为一些变性原因，使,IGg,分子发生聚合而暴露，从而非特异性激活补体系统而引发临床上不良反应，称为类过敏反应。表现为头痛、恶心、呕吐、胸痛、呼吸困难、血压下降。同时因为处理过程中不一样程度破坏了,IGg,分子完整性，使其生物学功效不能充分发挥，半衰期显著缩短，所以疗效收到影响。伴随产品质量提升、临床应用愈加广泛。适应症逐步扩大。早期主要用于原发性和继发性免疫缺点病替换治疗和各种感染性疾病防治。以后逐步扩大到川崎病和特发性血小板降低性紫癜，近年来又扩大到本身免疫性疾病治疗，并取得了良好疗效。,静脉用丙种球蛋白的临床应用专家讲座,第1页,适应症：,1,、原发性或继发性免疫缺点病（除外选择性,IgA,缺乏症）,2,、各种严重感染预防和治疗。,3,、本身免疫性疾病，如特发性血小板降低性紫癜、川崎病、类风湿性关节炎等。,4,、肾脏疾病，如,IgA,肾病、肾病综合症、狼疮性肾炎等。,5,、其它如感染性多发性神经根炎。,静脉用丙种球蛋白的临床应用专家讲座,第2页,禁忌症,1、过敏体质或对肌注及静注免疫球蛋白有严重全身反应病人。,2、选择性IgA缺乏症病人禁用、因本品含少许IgA，这类病人有产生IgA抗体倾向，在应用含IgA制品后，可能产生严重反应（移植物抗宿主反应）,静脉用丙种球蛋白的临床应用专家讲座,第3页,临床应用,（一）原发性免疫缺点病：1979年首次报道用IVIG（静脉用丙种球蛋白）作为替换疗法治疗原发性免疫缺点病。使用IVIG效果良好原发性免疫缺点病有：,静脉用丙种球蛋白的临床应用专家讲座,第4页,1,、抗体缺乏：包含,X,连锁无丙种球蛋白症、普通可变性免疫缺点病、正常免疫球蛋白抗体缺点、高,IgM,免疫缺点、一过性新生儿低丙种球蛋白血症。,2,、联合免疫缺点：包含严重联合缺点病。,Wiskott-Aldrich,病、短肢侏儒症、运动失调性毛细血管扩张症、,X,连锁淋巴组织增生疾病。,静脉用丙种球蛋白的临床应用专家讲座,第5页,原发性免疫缺点病如,X,连锁免疫球蛋白缺乏症症等、依据患者血清,Ig,缺乏情况决定用量、以能控制感染为标准、普通按每日,0.2-0.4g/kg,给药、连续,2-3,天，因,IgG,半衰期为,23,天、故每,3,至,4,周重复,1,次更合理、效果更显著。,静脉用丙种球蛋白的临床应用专家讲座,第6页,低,Ig,血症病人易并发重症、重复化脓性细菌感染。单用抗生素难以控制。除敏感抗生素外，早期使用,IVIG0.3g/kg,、每隔,3-5,天,1,次、依据病情需要、分别给,1-3,次、可取得良好疗效。,早产儿因为免疫器官发育不完善、过早娩出未能从母体获取足够,IgG,、故出生后易发生低,Ig,血症而致严重感染，可用,IVIG,预防感染、国外资料推荐量为,0.2-0.5g/kg,、每七天,1,次、共,4,周。在降低早产儿感染发病率和病死率方面取得显著效果。成熟新生儿当然能够经过胎盘由母体取得足够,IgG,，但也可因母体中缺乏一些特异性抗体（如沙门氏菌抗体），虽,IgG,含量正常、但仍不能控制这类感染。所以、在感染时应用,IVIG,也是必要。有些人主张在妊娠晚期（大于,32,周）、对孕妇应用,IVIG,更能有效预防新生儿败血症发生。,静脉用丙种球蛋白的临床应用专家讲座,第7页,（二）、继发性免疫缺点病：,是指因为一些疾病而引发免疫球蛋白缺乏。IVIG有效继发性免疫缺点病有：恶性肿瘤并抗体缺点、儿童艾滋病、肾病综合症、失蛋白性肠病并低丙种球蛋白血症、骨髓移植和烧伤、还有正在研究中肾脏、心脏、肝脏器官移植、早产儿。,静脉用丙种球蛋白的临床应用专家讲座,第8页,IVIG,显示对预防有功效性抗体缺点恶性肿瘤患者继发感染有效：如慢性淋巴细胞白血病、多发性骨髓瘤、急性白血病、霍奇金氏病。,有大量丙种球蛋白丢失病人、如肾病综合症和失蛋白性肠病并低丙种球蛋白血症、在丙种球蛋白很低时可使用,IVIG,。骨髓移植病人易发生细菌和病毒混合感染、而且是造成死亡主要原因、这是,IVIG,因为使用免疫抑制剂和新免疫系统功效紊乱、病人在骨髓移植后使用预防性,IVIG,、能够显著降低严重感染病例数。烧伤病人并发细菌感染、如假单胞菌属（如绿脓杆菌）和大肠杆菌败血症是死亡主要原因。只用抗生素并不一定能抑制这些细菌感染、加用,IVIG,可提升疗效。,静脉用丙种球蛋白的临床应用专家讲座,第9页,（三）感染性疾病防治：,1,、重症感染新生儿：尤其是早产儿感染，新生儿本身免疫功效不成熟。反抗原抗体应答反应迟缓，主要经过胎盘接收母体,IgG,抗体、早产儿从胎盘取得,IgG,更少、易产生生理性低丙种球蛋白症。新生儿败血症等重症感染发病率和病死率依然很高。尤其是早产儿和极低体重儿、小于胎龄儿等高危新生儿感染时预后极差。有资料表明、在上述患儿中使用,IVIG,能够使感染发病率和病死率显著下降,。,静脉用丙种球蛋白的临床应用专家讲座,第10页,2,、病毒感染,IVIG,制剂中含有广泛而有效抗病毒抗体，可用来防治病毒性感染,静脉用丙种球蛋白的临床应用专家讲座,第11页,（,1,）、巨细胞病毒感染（,CMV,）：巨细胞病毒感染（,CMV,）是胎儿、新生儿病毒感染主要病原体、可分为先天性和后天性。也能够发生在骨髓、心脏、肝脏、肾脏移植后、轻者影响小儿生长、发育，重者可造成小儿智力障碍、先天畸形或死亡。巨细胞病毒感染（,CMV,）也是婴儿肝炎综合症主要病原体。巨细胞病毒可造成先天或后天感染、引发间质性肺炎、常造成患儿死亡、应用,IVIG,可降低肺炎发生率、减轻感染程度。推荐剂量,0.2g-0.5g/kg,，每七天一次、共,5,次。同时可加用阿昔洛韦以增强抗病毒作用。对骨髓移植患者使用,IVIG,不能预防,CMV,感染，但能够降低间质性肺炎和,CMV,感染引发死亡危险性。,1989,年、,WEINBERG,汇报,IVIG,、,2g/kg,、,12-24,小时后可使合胞病毒（,RSV,）感染滴度显著下降、血氧含量显著改进。重庆医科大学儿童医院汇报,72,例,RSV,所致重症毛细支气管患儿伴有,IgG,下降，淋巴细胞增殖功效低下、外周血,T,细胞数量降低。,29,例采取,IVIG,，治疗组与,43,例对照组比较，治疗组血清,IgG,、,B,细胞增殖功效、,T4,细胞、,T8,细胞、,T4/T8,比值都有显著提升。喘憋、肺部体征消失，胸片炎症吸收时间及平均住院日也显著缩短。,IVIG,对,RSV,所致毛细支气管炎疗效确切，安全可靠。,静脉用丙种球蛋白的临床应用专家讲座,第12页,（,2,）、人类免疫缺点病毒感染（,HIV,）：对,HIV,所致艾滋病、应用,IVIG,可预防继发感染、可经过增加辅助,T,、使抑制,T,细胞正常化、恢复正常,CD4/CD8,比值、从而提升免疫力、改进病情。推荐剂量每次,0.4g/kg,、每七天,12,次。,（,3,）其它病毒感染：对呼吸道合胞病毒性肺炎、腺病毒性肺炎、以及麻疹、水痘等病毒感染、早期应用,IVIG,可取得一定疗效。,静脉用丙种球蛋白的临床应用专家讲座,第13页,3、细菌感染,1990年Katayama、Mishima、Nishimara分别报道对严重、难以控制细菌感染用IVIG配合抗生素可提升疗效。,静脉用丙种球蛋白的临床应用专家讲座,第14页,（四）、血液病：,1,、血小板降低性紫癜（,ITP),治疗：血小板降低性紫癜又称本身免疫性血小板降低症、是儿童时期常见出血性疾病、分为急性和慢性型、急性型占,60%,、发病期,1-3,周有病毒感染史、,80%,为自限性疾病,;,慢性型病程超出六个月、最长可达,30,年。经常重复发作。,IVIG,可能经过封闭剂抑制,Fc,受体、降低本身抗体生成和形成保护血小板抗体等治疗,ITP,。,1981,年,Imbachwei 18,例对皮质激素依赖、常规药品治疗无效小儿,ITP,用,IVIG,治疗、效果良好，,1988,年藤泽宏辛汇报,17,例,ITP,、甲基强松龙有效率为,71.4%,、,IVIG,为,91.7%,，血小板正常连续时间以,IVIG,组长。,1991,年、,Yasunaga,汇报,35,例,ITP,用,IVIG,显著提升血小板计数、然而提升血小板计数往往有快速回到治疗前水平、假如用,IVIG,后再加上免疫抑制剂（硫唑嘌呤）或泼尼松，可使疗效持久。,10,余年来用,IVIG,治疗急性,ITP,已经积累了丰富经验。依据国内外经验、单用,IVIG,后血小板升高、但部分病例短时间内会下降、联合应用,IVIG,与甲基强松龙比单用,IVIG,好。方法为：,0.4g/kg,、天天一次、连续,5,天；或者,1g/kg,、天天一次、连续两天。治疗后可见血小板数量增加、止血效果显著。普通认为，,ITP,应用,IVIG,指证为：（,A,）、严重出血或有造成严重出血危险原因时。,(B),、连续自发出血不止。（,C,）皮质激素治疗未能止血者。,(D),、慢性型急性发作、伴严重出血者。多主张,IVIG,联合皮质激素。（,E,）循环中 血小板本身抗体显著增加者。,静脉用丙种球蛋白的临床应用专家讲座,第15页,2、本身免疫性溶血性贫血（AIHA)：IVIG 1g/kg/day、连续7天。,3、本身免疫性嗜中性白细胞降低症：IVIG 300mg/kg/day、连续5天、,静脉用丙种球蛋白的临床应用专家讲座,第16页,（五）肾脏疾病：,1、肾病综合症：作者认为IVIG治疗机理可能是溶解了肾小球中免疫复合物，从而到达治疗目标。,静脉用丙种球蛋白的临床应用专家讲座,第17页,2,、,IgA,肾病（,IgAN)calla,提出,IgAN,不但限于,IgA,病变、而且是全身免疫球蛋白产生异常、,IgG,亚类缺乏；,1994,年,Rostoker,应用,IVIG,治疗重症,IgAN9,例、使用方法为每个月,IVIG2g/kg,、共,3,个月、继而以每次,600mg/kg,、每,15,天一次、总疗程,9,个月。结果于,14,个月随访时、,IgAN,患者血尿、蛋白尿、尿中白细胞显著减轻，肾小球滤过率下降趋势延缓或停顿，,IVIG,只能阻止,IgAN,进展、停用后复发率高、因为皮质激素和免疫抑制对严重,IgAN,通常无效、,IVIG,为这部份病例提供了有效方法。,静脉用丙种球蛋白的临床应用专家讲座,第18页,3、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关肾炎：,4、狼疮性肾炎：,静脉用丙种球蛋白的临床应用专家讲座,第19页,（六）、本身免疫疾病：,1,、川崎病（,kawasaki disease):,又叫皮肤黏膜淋巴结综合征（,MCLS),：是原因不明发烧性疾病。基本病理改变是全身性血管炎。多数学者认为本病系感染后引发变态反应性疾病。管状动脉瘤与心肌梗死是,KD,主要致死原因。,IVIG,是有效治疗方法。治疗机理是调整细胞因子产生及活性。应用,IVIG,可有效降低二者发病率。发病,10,天内以,IVIG,与阿司匹林联合治疗效果佳、同时还能使体温快速降低。皮肤、黏膜损害减轻。方法为：,IVIG,每日,1g/kg,、用两天；或每日,0.4g/kg,、用,3-5,天、同时口服阿司匹林,0.08-0.1g/kg,。,静脉用丙种球蛋白的临床应用专家讲座,第20页,2,、类风湿性关节炎,1990,年,Silverinan,对应用常规抗类风湿药治疗无效全身型类风湿性关节炎应用,IVIG,、,7,例全身症状显著好转、,5,例关节炎症状显著改进。治疗