颅内外动脉血管内支架成形术

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,颅内外动脉血管内支架成形术,围手术期处理,一,、,术前准备,医师准备,病人准备,病人家属准备,护士准备,导管室,/,导管供应中介准备,及支持系统准备,医师准备,详细了解病史，对实验室及影像学资料进行全面分析，讨论手术的利与弊,掌握手术的适应证和禁忌证,确定手术的难度，评估手术成功的概率,是否能应对术中可能发生的问题,设计手术步骤，减少盲目操作,麻醉选择,了解外周及穿刺动脉的血管状态,向病人及其家属进行术前谈话,病人准备,术前常规检查：血尿常规、凝血常规、肝肾功能、血型、输血前三项、心电图及胸片等,术前影像学检查：颈动脉彩超、,TCD,、,CT/CTA,、,MRI/MRA,、,DSA,、,SPECT,等,思想准备：充分了解手术的必要性和风险性,控制血压及血糖,10mmoI/L;,控制感染,改善心肺功能不全,术前口服抗血小板药物：氯吡格雷,75mg/d,，阿司匹林,300mg/d,5,7,天,术前停用,-,受体阻滞剂和二甲双胍,病人家属准备思想上准备,了解手术重要性和必要性,精神上准备，有承担手术风险的意识,人力上准备：术后的患者床旁照料,物质上准备：术后的餐饮供应,财力上准备：缴纳手术医疗费,护士准备,术前碘过敏试验，青霉素皮试,双侧腹股沟及会阴区备皮,嘱病人术前,4,小时禁食禁水，全麻病人禁食禁水适当适长，服药不受影响,高血压病人术前,1,2,小时微泵静脉推注尼莫通,估计手术时间长的病人安放导尿管,病房紫外线消毒,病区抢救药品配备,导管室,/,导管供应中介准备,包括操作间消毒，设备运转状态，血管狭窄测量，支架球囊配备，导管导丝配备。,狭窄血管的测量,DSA,测量内容：狭窄血管远端、近端正常的管径，狭窄的程度，狭窄的长度，并参考其它检查如彩超、,CTA,、,MRA,等,支架的选择,外周球囊选择,支持系统准备,存在心血管疾患，请心内科会诊：如心动过缓、不稳定心绞痛、,级心功能不全、既往有心肌梗死病史的病人,需要全麻的患者，请麻醉科会诊：如严重的颈内动脉狭窄，合并对侧颈内动脉闭塞；严重的椎动脉狭窄，合并对侧椎动脉闭塞；路径迂曲的颅内动脉狭窄；或手术不配合的病人,二、术中管理,术中监测包括心率、血压、血氧饱和度监测,意识、神经功能缺损与不良反应监测,全身肝素化与凝血功能监测,造影剂的使用与管理,抢救药品准备及抢救器具准备等,术中出现心率、血压、血氧饱和度变化,见于跨颈动脉窦狭窄球囊扩张，跨颈动脉窦狭窄支架置入的情况下,处理：静脉注射阿托品,0.5,1mg,PTAS,CAS,术中出现意识、神经功能缺损及不良反应,见于狭窄处小栓子脱落,球囊扩张阻断血流时间过长,斑块碎片脱落阻塞保护伞,血管痉挛,碘过敏反应等,全身肝素化与凝血功能临测,肝素首次剂量,5000U,或,1mg/kg,，,IV,，每隔,1,小时追加,1000U,，术中可采用,ACT,或,ATPP,监测。,ACT,维持在,250,300,秒，,ATPP,维持在原基础水平的,1.5,2.5,倍之间,造影剂的使用和管理,总量控制,一次最大用量应,300ml,，,70ml,可有效降低造影剂肾病的发生率,避免造影剂与血液在注射器内长期接触，因为这样可能会导致血栓栓塞性并发症,注意观察造影剂的不良反应,抢救药品准备,降压药：硝酸甘油、尼卡地平、硝普钠,升压药：多巴胺、间羟胺、肾上腺素,解痉药：罂粟硷、尼莫通,止血剂：鱼精蛋白,抗过敏药：地塞米松、非那根,抗胆硷药：阿托品,溶栓与抗栓药：尿激酶、,r-TPA,、,GP,b/,a,受体拮抗剂等,抢救器具准备,氧气,除颤仪,简易呼吸器,125cm,单弯造影导管等,三、术后处理,包括抗凝剂的使用,心电、血压监测与管理,肝肾功能与凝血功能监测,拔鞘时间,抗血小板药物的应用,穿剌部位观察,术后抗感染及术后随访等,抗凝剂的使用,普,通肝素：,500,600U/h,微泵静脉注射,24h,，次日改 为低分子肝素,4100,5000U,腹壁皮下注射，每,12h,一次，连续,3d,低分子肝素：停用,24h,普通肝素后,4h,或拔管后,2,4h,开始应用，每次,4100,5000U,，腹壁皮下注射，每,12h,一次，连续,3d,抗凝剂的使用,肝素性出血处理：应用鱼精蛋白中和，,1mg,鱼精蛋白可中和,125u(1mg),肝素。普通肝素,t,1/2 1h,，低分子肝素,t,1/2,比肝素长,2,3,倍，前者只能抑制抗,Fxa,活性的,50,60%,，且皮下注射,t,1/2,明显延长，因此需要多次静脉注射鱼精蛋白才能达到中和目的,心电血压监测与管理,术后头,24,小时测心率血压,4,个,6,小时：第一个,6,小时，每,10,分钟监测一次；第二个,6,小时，每,30,分钟监测一次；第三个,6,小时，每,60,分钟监测一次；第四个,6,小时，每,120,分钟监测一次,如出现心动过缓、血压下降要考虑颈动脉窦的反应，处理：阿托品,0.5,1.0mg,，,iv,，,st,；多巴胺,40,100mg,，,iv,，,drip,，,st,；对多巴胺不敏感时，可加间羟胺,正常血压患者，术后血压保持稳定即可,心电血压监测与管理,高血压患者，术后血压应控制在,120,90/80,60mmHg,区间，或者保持术前基础血压的,85,80%,比较适宜；常用的控制血压药物有,尼莫通：,0.5,1mg/h,硝酸甘油：,20,100g/min,硝普钠：,0.5,10g/(kg.min),肝肾与凝血功能监测,术后复查肝肾与凝血功能,支架置入后常常会发生：,(1),造影剂的副作用,:,血中白蛋白下降及,BUN,、,Cr,升高,(2),肝素化反应,:,FIB,升高,抗凝期间,ATPP,延长，应控制在对照组的,1.5,2.5,倍为宜，不应超过,100s,动脉鞘保留时间,动脉鞘保留时间的长短，主要根据肝素自然中和时间和可能出现的血栓并发症来决定。一般在术后,2,6,小时拔鞘，拔鞘前复查凝血，,ATPP,50s,时拔管比较安全。术后选择单一低分子肝素抗凝者，可在,2,3,小时拔鞘，适宜于后循环内支架病例；术后选择普通肝素静脉滴注者，可在,6,小时拔鞘，适宜于前循环内支架病例,抗血小板药物的应用,术后继续口服阿司匹林,300mg/d,，,6,个月后减至为,100,mg/d,，并长期口服；同时继续口服氯吡格雷,75mg/d,，至少,6,周,术中或术后出现急性,/,亚急性血栓，可考虑应用,GP,b/,a,受体拮抗剂，如替罗非班注射（欣维宁,5mg/100ml/,瓶）,用法：先抽,10ml,（,500,g,），,iv/3min,；随后,9ml/h,，,iv,，,drip,，维持,48,72h,。术中可以通过导管注射，并可和肝素联合应用。,穿刺部位的观察,观察的内容包括动脉鞘是否脱出，穿刺点是否渗血，穿刺部位是否感染、有无血肿、瘀班，以及穿刺部位下肢皮包、足背动脉博动等,术后抗感染,术后常规应用抗生素,3,天,合并肺部或其它部位感染的患者应选择广谱抗生素，使用时间适当延长,术后随访,围手术期在术后,30,天观察指标包括死亡、卒中及心肌梗死等,