胸痛鉴别文档资料

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,胸痛,(xin tn),的鉴别诊断,与诊治流程,马文敏,解放军306医院,(yyun),干部病房,第一页，共三十二页。,病因,多见,至少有30种疾病,胸痛或胸部不适,占,急诊20-30,。,急诊,：50 心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭,(xn l shui ji),HF）,门诊,：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患,其他疾病,自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病,11/3/2024,2,第二页，共三十二页。,流 行 病 学,病因,家庭医生（）,急救调度中心（）,救护车（）,急诊室（）,心源性,20,60,69,45,骨骼与肌肉,43,6,5,14,肺源性,4,4,4,5,胃肠疾病,5,6,3,6,精神疾患,11,5,5,8,其他,16,19,18,26,11/3/2024,3,第三页，共三十二页。,重 要 性,危及生命,(shngmng),的胸痛,急性,(jxng),冠脉综合症(ACS),不稳定心绞痛（UA）,急性ST段抬高的心梗（STEMI）,非ST段抬高的心梗（NSTEMI）,肺栓塞(PE),急性主动脉夹层,(气胸),11/3/2024,4,第四页，共三十二页。,如何命中,(mngzhng),目标,直觉,重点排除,逐一扫描,(somio),猜测,11/3/2024,5,第五页，共三十二页。,确 定 与 排 除,明确病例,(bngl),特点,特征,部位、范围,性质、放散,时间（发作和持续）,诱因、加重及缓解,(hun ji),因素,规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹),与活动、呼吸的关系,既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理,11/3/2024,6,第六页，共三十二页。,查体,皮肤,：皮肤苍白、发汗,心肺,：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音,血管：,颈静脉怒张、脉搏,(mib),神经系统,：运动异常。,确 定 与 排 除,11/3/2024,7,第七页，共三十二页。,重要的辅助检查,必查：心电图、胸片,有目的：B超、CT,（高速,(o s),CT 胸痛三联 冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、,MRI,确 定 与 排 除,11/3/2024,8,第八页，共三十二页。,重要的辅助检验,心肌酶及标记物（注意时间特征）,肌红蛋白（3-6hr除外,(chwi),心肌梗死）,肌钙蛋白及CK-MB（7hr阴性预测性高，TnT与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高）,血常规及血型,凝血功能,确 定 与 排 除,11/3/2024,9,第九页，共三十二页。,建立重点排除疾病组,逐个排除，必要时增加特殊,(tsh),检查,胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大血管腹部膈下病变,考察确诊条件，必要时增加检查,确诊,确 定 与 排 除,11/3/2024,10,第十页，共三十二页。,重,要,要,(zh,ngy,o),的,症,症,状,状,、,、,体,体,征,征,胸,部,部,压,压,榨,榨,感,感,伴,伴,呼,呼,吸,吸,困,困,难,难,：,：ACS,、,、PE,胸,痛,痛,(xi,n,t,n,),向,单,单,双,双,肩,肩,放,放,射,射,、,、,低,低,血,血,压,压,、,、,舒,舒,张,张,期,期,奔,奔,马,马,律,律,或,或,大,大,汗,汗,：,：AMI,胸,痛,痛,、,、,乏,乏,力,力,、,、,呼,呼,吸,吸,困,困,难,难,（,（呼,吸,吸,频,频,率,率,突,突,然,然,增,增,加,加,）,、,、,晕,晕,厥,厥,、,、,咯,咯,血,血,和,和/,心,心,脏,脏,骤,骤,停,停,：,：PE,突,发,发,撕,撕,裂,裂,样,样,、,、,刀,刀,割,割,样,样,的,的,胸,胸,痛,痛,，,，,一,一,开,开,始,始,就,就,达,达,到,到,高,高,峰,峰,、,、,脉,脉,搏,搏,或,或,血,血,压,压,差,差,异,异,和,和,纵,纵,隔,隔,增,增,宽,宽,：,：,急,急,性,性,主,主,动,动,脉,脉,夹,夹,层,层,1/17/2023,11,第,十,十,一,一,页,页,，,，,共,共,三,三,十,十,二,二,页,页,。,。,重,要,要,(zh,ngy,o),的,症,症,状,状,、,、,体,体,征,征,突,发,发,、,、,尖,尖,锐(ji,nru,),、,、,胸,胸,膜,膜,样,样,痛,痛,呼,呼,吸,吸,困,困,难,难,：,气,气,胸,呼,吸,吸,困,困,难,难,：,心,心,力,力,衰,衰,竭,呼,吸,吸,困,困,难,难,发,发,热,热,：,肺,肺,炎,炎,、,、,胸,胸,膜,膜,炎,炎,、,、,支,支,气,气,管,管,炎,上,腹,腹,部,部,不,不,适,适,胸,胸,骨,骨,后,后,烧,烧,灼,灼,感,感,：,胃,胃,溃,溃,疡,疡,及,及,胃,胃,食,食,管,管,反,反,流,流,性,性,疾,疾,病,1/17/2023,12,第十二,页,页，共,三,三十二,页,页。,急性,(jxng),冠脉综,合,合症（ACS,）,）,1.位,于,于胸骨,后,后 2.劳累,(loli),诱发3.,休,休息和/含服,硝,硝酸甘,油,油后缓,解,解,典型的,心,心绞痛,3个特,点,点,非典型,的,的心绞,痛,痛,2个特,点,点,非心绞,痛,痛,1个特,点,点,1/17/2023,13,第十三,页,页，共,三,三十二,页,页。,急性,(jxng),冠脉综,合,合症（ACS,）,）,心肌梗,死,死预测,因,因素,年龄60岁,、,、男性,、,、有心,梗,梗病史,。,。,胸痛时,心,心电图,正,正常或,呈,呈非特,异,异性改,变,变，但,伴,伴有：,年龄60岁,，,，男，,心,心梗/,心,心绞痛,病,病史，,出,出汗，,压,压榨样,痛,痛并放,射,射至上,肢,肢,(sh,ngzh),、肩部,、,、颈部,或,或下颌,部,部。,有心血,管,管危险,因,因素如,男,男性、,老,老年、,糖,糖尿病,、,、高脂,血,血症、,既,既往有,冠,冠心病,心衰,病,病史的,患,患者应,密,密切随,访,访。,1/17/2023,14,第十,四,四页,，,，共,三,三十,二,二页,。,。,ACS可,能,能性,危,危险,(w,ixi,n),分层,评价项目,高度可能,中度可能,低度可能,病史,主要症状:胸部或左上肢疼痛，既往证实的心绞痛再发，已知冠心病史，包括AMI,主要症状胸部或左上肢疼痛或不适，年龄50岁,可能的缺血症状：,近期应用可卡因,查体,新发暂时性二尖瓣返流、低血压、出汗、肺水肿或肺部罗音,心脏外血管疾病,触摸诱发胸部不适,心电图,新发或可能为新发暂时性ST段偏移0.05mv或T波倒置0.2mv,固定的Q波，未证实为新发的ST段或T波改变,T波平坦/以R波为主的导联T波倒置；正常心电图,血清心,标志物,TnT/TnI升高、CK-MB升高,正常,正常,1/17/2023,15,第十,五,五页,，,，共,三,三十,二,二页,。,。,1/17/2023,16,第十,六,六页,，,，共,三,三十,二,二页,。,。,肺,栓,栓,塞,塞,症状,：,：,最常,见,见的,征,征象,是,是呼,吸,吸频,率,率突,然,然增,加,加、,胸,胸痛,、,、乏,力,力,、,、呼,吸,吸困,难,难、,晕,晕厥,、,、咯,血,血和/心,脏,脏骤,停,停。,危险,因,因素,：,：,老年,、,、长,期,期卧,床,床或,不,不活,动,动、,近,近期,外,外科,手,手术,、,、恶,性,性肿,瘤,瘤、,妊,妊娠,、,、创,伤,伤、,既,既往,有,有血,栓,栓栓,塞,塞病,史,史。,心电,图,图：,急性,肺,肺动,脉,脉高,压,压和,右,右心,负,负荷,过,过重,。,。,胸片,：,：,肺不,张,张、,肺,肺间,质,质病,变,变或,胸,胸膜,渗,渗出,或,或正,常,常。,血检,验,验：,检测D-dimer在,低,低危,患,患者,中,中有,意,意义,。,。,螺旋,(luxu,n),CT,：,：,肺动,脉,脉造,影,影可,见,见肺,动,动脉,内,内部,分,分充,盈,盈缺,损,损，,附,附壁,血,血栓,、,、轨,道,道征,和,和肺,动,动脉,完,完全,闭,闭塞,。,。,肺动,脉,脉造,影,影：,临床,诊,诊断PE,的,的金,标,标准,。,。,临床,表,表现,1/17/2023,17,第十,七,七页,，,，共,三,三十,二,二页,。,。,肺,栓,栓,塞,塞(PE),总分6,分,分,高,高度,(g,od),;2-6分,中,中,度,度;100次/分钟,1.5,4W内运动减少/外科手术,1.5,DVT临床症状和体征,3,与其他诊断相比，很可能为肺栓塞,3,癌症,1,咯血,1,Wells评,分,分,(p,ngfn),1/17/2023,18,第十八页,，,，共三十,二,二页。,肺 栓,塞,塞(PE),总分,9分,高,高度,(god),；5-8分,中,中度；,4分,低,低度,GENEVA评分,(png fn),项目,评分,项目,评分,PE/DVT史,2,PaCO2 100次/分钟,1,PaO2 7hr阴,性,性预,测,测性,高,高，TnT与TnI对,诊,诊断AMI的,特,特异,性,性与,敏,敏感,性,性较,高,高）,。,。突,发,发撕,裂,裂样,、,、刀,割,割样,的,的胸,痛,痛，,一,一开,始,始就,达,达到,高,高峰,、,、脉,搏,搏或,血,血压,(xu,y),差异和,纵,纵隔增,宽,宽：,急,急性主,动,动脉夹,层,层。非,典,典型的,心,心绞痛2,个,个特点,。,。非心,绞,绞痛1个,特,特点。,主,主要症,状,状胸部,或,或左上,肢,肢疼痛,或,或不适,，,，年龄50,岁,岁。T,波,波平坦/以R,波,波为主,的,的导联T波倒,置,置。31,第三十,二,二页，,共,共三十,二,二页。,