危重病人的识别和评估专家讲座

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重症医学科,在硬件方面，病房设施、设备显著改进，配置呼吸机、监护仪、血液净化仪、纤维支气管镜等较为齐全医疗仪器,危重病人的识别和评估专家讲座,第1页,危重病人的识别和评估专家讲座,第2页,危重病人的识别和评估专家讲座,第3页,什么样病人算是危重病人？,危重病人：,存在威胁生命高风险疾病病人,经过恰当治疗有可能恢复,除外：临终病人,消耗性疾病晚期病人,危重病人的识别和评估专家讲座,第4页,ICU是治疗危重病人高效场所,1、,急性、可逆、已经危及生命器官功效不全，经过,ICU,严密监护和加强治疗短期内可能得到康复患者,2、,存在各种高危原因，含有潜在生命危险，经过,ICU,严密监护和随时有效治疗可能降低死亡风险患者,3、,在慢性器官功效不全基础上，出现急性加重且危及生命，经过,ICU,严密监护和治疗可能恢复到原来状态患者。,4、慢性消耗性疾病终末状态、不可逆性疾病和不能从,ICU,监护治疗中取得益处患者，普通不是,ICU,收治范围。,危重病人的识别和评估专家讲座,第5页,主要内容,早期识别重症病人危险程度和早期干预主要性,认识危重病症状和体征,讨论危重病或创伤病人初始评定和早期治疗,危重病人的识别和评估专家讲座,第6页,病例,患者，女性，45岁，有糖尿病、胆石症和重复发作胰腺炎病史，实施了,腹腔镜下胆囊切除术。术后第三天出现气急，作为会诊医生，你需要考虑哪些问题？,需要取得哪些主要病史？,体格检验哪些方面是需要重点关注？,还需要进行哪些检验？,危重病人的识别和评估专家讲座,第7页,早期识别主要性,预防标准在危重病人管理中十分主要,早期发觉危重病情，可用简单方法处理：,给氧、呼吸治疗干预,静脉输液或者有效止痛,为临床医生发觉主要生理问题，确定病因，开始治疗提供了可能。,危重病人的识别和评估专家讲座,第8页,院内,呼吸心,跳骤停,生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时,早期干预能降低心肺复苏、降低入住,ICU,以及其它相关事件发生,急性大面积心梗,术中：麻醉意外,术后：低容量,危重病人的识别和评估专家讲座,第9页,心脏骤停常见原因：“6H5T”,6H:,H,ypovolemia 低血容量,H,ypoxia 低氧血症,H,ydrogen 酸中毒,H,yperkalemia or hypokalemia,高或低血钾,H,ypoglycemia 低血糖,H,ypothermia 低体温,危重病人的识别和评估专家讲座,第10页,心脏骤停常见原因：“6H5T,5T:,T,oxins 中毒,T,amponade 心脏压塞,T,ension pneumothorax 张力性气胸,T,hrombosis of the coronary/冠状动脉/,pul vasculature 肺动脉栓塞,T,rauma 创伤,危重病人的识别和评估专家讲座,第11页,识别高危患者,患者极少会出现突然恶化，即使临床医生认为这种恶化是突然。,存在心肺功效不全老年患者会更早出现症状和体征。,免疫抑制或衰弱患者可能无法表现出强烈、显著临床炎症反应。,心律失常反应了病情突然改变。,需要评定他们健康背景，当初疾病进程和生理状态。,危重病人的识别和评估专家讲座,第12页,A 评定严重性,是临床医生应该回答最主要问题之一,需要生命体征监测数据和其它特定生理变量,脉搏,血压,呼吸频率,氧合,体温,尿量,危重病人的识别和评估专家讲座,第13页,B 诊疗,纠正生理问题：提供氧疗或者静脉输液,准确诊疗：病史，临床检验，全方面检验、试验室检验,修正治疗,对经验不足医生来说，需要好临床技能和严谨自律态度来完成上述任务。,危重病人的识别和评估专家讲座,第14页,“急则治标，缓则治本”,对“因”治疗显著优于对“症”治疗，但并非全部疾病都能快速明确并控制病因。,当疾病引发病理生理反应危及生命时，首先“对症”快速控制病情进展、保护器官功效，从而为更有效对“因”治疗赢得时机、创造条件。,先开枪，后瞄准。,危重病人的识别和评估专家讲座,第15页,危重病患者早期评定,阶段1,初级调查,初时接触最初数分钟内,主要生理问题是什么？,阶段2,次级调查,接下来审查,根本原因是什么？,危重病人的识别和评估专家讲座,第16页,主要病史特点 更多详细信息,目击者、医疗人员、亲属,主要临床症状：,疼痛、呼吸困难,神志改变，虚弱,外伤或没有外伤,手术或没有手术,药品治疗和/或毒物,当前主诉,过去史、慢性病、手术史,住院经过（假如能得到）,精神和身体自主性,药品和过敏原,家族史,伦理或法定条款，法规情况,系统回顾,危重病人的识别和评估专家讲座,第17页,体格检验,视，听，触,气道A,呼吸和氧合 B,循环C,意识水平,各系统逐一检验,呼吸系统,心血管系统,腹部和泌尿生殖系,中枢神经和肌肉骨骼系统,内分泌和血液系统,危重病人的识别和评估专家讲座,第18页,系统回顾、文档统计,主要生理、生命体征,心率、心律,血压,呼吸频率和脉搏,意识水平,病例统计和做笔记,查阅医疗统计（可能话）,提出详细诊疗或判别诊疗,对当前病情进行文档统计,危重病人的识别和评估专家讲座,第19页,辅助检验,血气分析（假如获取动脉血困难 血样检验 可用静脉血）,血糖,血样检验,放射检验,心电图,微生物学检验,危重病人的识别和评估专家讲座,第20页,治疗,与上述办法同时进行,确保气道通畅和足够给氧,提供静脉通道液体,评定即刻复苏反应,寻求更有经验提议和帮助,修正诊疗，评定反应，回顾趋势,提供特定脏器支持,选择最适当医疗地点,取得教授提议和帮助,危重病人的识别和评估专家讲座,第21页,ABCs三个步骤,呼吸急促:能够表现为肺部、全身性或代谢异常。,必须常规对患者进行全方面评定。,危重病人的识别和评估专家讲座,第22页,危重病人单个最主要征象是呼吸急促,A:气 道,气道阻塞原因:直接外伤，血凝块，呕吐物，外界异物，中枢神经系统抑制（伴随软组织或舌根堵塞气道），感染，炎症，喉痉挛,危重病人的识别和评估专家讲座,第23页,危重病人单个最主要征象是呼吸急促,看:,发绀，呼吸节律或频率改变，辅助呼吸肌参加呼吸，气道牵曳，意识水平改变,听:,喘息性呼吸音（呼噜音，喘鸣及哮鸣音，气过水音），完全气道阻塞使得呼吸音消失,感觉:,气流减低或消失,危重病人的识别和评估专家讲座,第24页,B,呼吸：通气不足或氧合降低原因,呼吸驱动抑制:中枢神经系统抑制,呼吸做功降低:呼吸肌无力，神经或脊索受损，虚弱，胸廓异常，疼痛,肺部疾病:气胸，血胸，胸腔引流，慢性阻塞性肺疾病，肺栓塞，肺挫伤，急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征，肺水肿，肋骨骨折，连枷胸,危重病人的识别和评估专家讲座,第25页,B,呼吸：通气不足或氧合降低原因,看,:,发绀，意识水平改变，气道牵曳，,辅助呼吸肌参加呼吸，呼吸节律、频率、深度改变，血氧饱和度改变,听:,呼吸困难，不能言语，喘息性呼吸音，叩诊浊音，听诊呼吸音,感觉:,胸部运动对称性和幅度，气管位置，捻发音，腹部膨隆,危重病人的识别和评估专家讲座,第26页,C,循环：障碍原因,原发性,心脏源性:,心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病，心肌病，心包填塞,继发性,非心脏源性,:,药品，缺氧，电解质紊乱，脱水，脓毒症，急性失血，贫血,危重病人的识别和评估专家讲座,第27页,C,循环：障碍原因,看,:,外周灌注降低（苍白，变冷），出血（显性或隐性），意识程度改变，颈静脉充盈,听,:,额外心音，心音,改变，颈动脉血管杂音,感觉:,心前区心脏搏动，中央和外周搏动（评价：频率，节律，对称性）,危重病人的识别和评估专家讲座,第28页,快速对患者进行详细体格检验,看皮肤是否苍白，发绀，发汗，黄疸，红斑，或面红。皮肤是潮湿还是干燥，是水肿还是瘀斑肿胀，皮疹也应该进行描述。,对眼睛进行检验时应观察瞳孔有没有异常及巩膜有没有黄染。结膜苍白意味着贫血。,病人可能出现惊厥，易怒，嗜睡，熟睡，或反应迟钝。,危重病人的识别和评估专家讲座,第29页,腹部触诊也是必不可少一部分,触诊肝脾时，应统计下肝脾大小、有没有触痛。,腹部有触痛时，应确定触痛范围；,评价腹肌担心度、腹部膨隆程度及反跳痛也是非常主要。,听诊有没有血管杂音及肠鸣音是否存在。,危重病人的识别和评估专家讲座,第30页,中枢神经系统评定,首次对病人中枢神经系统及肢体运动进行评定时，应统计下Glasgow昏迷评分。,应统计瞳孔大小和反应，假如时间允许话还应检验中枢及外周神经感觉和运动功效,危重病人的识别和评估专家讲座,第31页,监测统计与回顾,监测数据数值和趋势能够对病人状态评定提供很主要信息而且能够用于指导治疗。,监测所得到数据应由含有临床经验工作员和从事重症监护人员来解读。,经过留置导管准确测量危重病人尿量是十分必要。,危重病人的识别和评估专家讲座,第32页,辅助检验,标准生化、血液学、微生物学及影像学检验。,危重病人最为主要指标之一是代谢性酸中毒出现。,危重病人的识别和评估专家讲座,第33页,将信息转变为有效治疗,首先确保病人生命安全，然后再针对病因进行处理治疗。,如果病人情况恶化或诊疗不明及不能确定明确治疗方案时候，应请更为有经验医生进行指导。,即使将病人转至最为适当地方进行监护治疗受到资源及当地配置限制，不过应考虑将病人转至能够得到高度监护地方或ICU进行监护治疗。,危重病人的识别和评估专家讲座,第34页,快速反应小组（CCRRT）,1，呼吸系统：气道阻塞；呼吸暂停、呼吸停顿或出现喘鸣音；任何形式呼吸困难；呼吸频率25次/分；尽管高流量吸氧，SPO,2,90%；因为低氧、气道阻塞等到任何需要气管插管情况。,2，循环与灌注：心搏骤停；脉搏120次/分；低血压（SBP90mmHg);连续4 小时尿量50ml.,3，中枢神经系统：突发意识丧失或意识状态改变。,危重病人的识别和评估专家讲座,第35页,ICU收住标准,1,心肺脑复苏,2 各种类型休克,3 ALI/ARDS,4 ACS（急性冠脉综合症）,5 心衰（、级）,6 严重心律失常,7 高血压危象,8 急性肾衰,9 重症胰腺炎,危重病人的识别和评估专家讲座,第36页,ICU收住标准,10 严重感染,11 危重创伤（多发伤）,12 重症哮喘,13 重大和高危手术,14 水电解质紊乱，酸碱平衡失调,15 内分泌危象,16 急性中毒，溺水，电击伤,17 MODS/MOF,18 急性脑血管病,危重病人的识别和评估专家讲座,第37页,谢谢！,危重病人的识别和评估专家讲座,第38页,