高血压患者心率管理课件

,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,1,、什么是静息心率？静息心率测定有何意义？,2,、交感神经激活,与高血压及猝死密切相关,3,、,哪些高血压要特别注意心率管理,4,、,阻滞剂,的异质性及倍缓的优势,2,、,高血压,HR,干预依据,HR,评估以早晨起床前之基础,RHR,为准,HR,控制在,6075bpm,，,CV,事件发生率和死亡率最低,HR,在,80bpm,，进一步降低,HR,，仍可改善预后,INVEST,研究显示：高冠心者,HR,和不良事件呈,J,型曲线,HR,在,60bpm,时风险最低，,70bpm,时风险,BEAUTIFUL,研究显示：,CHD+LV,功能，基础,HR,70bpmCV,风险,-,受体阻滞剂,在高血压病治疗中的应用,南京市鼓楼医院,李锡明,心率加快增加高血压患者的死亡率,Gillman MW,et al.Am Heart J 1993;125:1148-1154,.,死亡率（每千人,/2,年）,冠心病死亡率,心血管疾病死亡率,全因死亡率,心率（,bpm,）,心率,84,次,/,分组，与心率,65,次,/,分组比较，有显著统计学差异。,Framingham,研究：,5209,例男性随访,36,年,Medalie JH,et al.J Chronic Dis,以色列公务员研究：心率与心肌梗死危险,Palatini P,et al.Hypertension 1997;30:1267-1273,心率快者血压高：三项研究的一致发现,Palatini P,et al.Hypertension 1997;30:1267-1273,加快的心率,正常心率,p=NS,p=0.002,p=0.002,100,80,60,40,20,0,Tecumseh,n=421,Belgian,n=255,Harvest,n=794,舒张压,(mmHg),心率加快者舒张压较高,Palatini,等人汇总三项研究，,Tecmseh,研究和,Belgian,研究入选了血压正常的患者，而,Harvest,研究则入选了高血压患者，荟萃分析将三项研究的研究对象分为两组：心率加快组、心率正常组，分析结果显示心率加快的患者较心率正常者，舒张压均显著为高，表明心率增快与高血压密切相关。,交感神经过度激活的表现,：,心 率：加快,传 导：加快,血管收缩：皮肤、内脏血管,循环血量：增加,红细胞计数：增加,支气管：扩张,血糖：升高,肾上腺素：增加，,内源性儿茶酚胺：升高几百 倍甚至 几千倍,心率加快是交感神经过度激活的表现之一,SIMON C.MALPAS.Physiol Rev.2010;90:513557,Kolloch et al.Eur Heart J.2008;29:1327-34,50,20,10,40,30,0,60,0,3.5,4.0,4.5,3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,不良终点事件发生率,(%),估计的风险率,终点事件,(,全因死亡、非致死性心梗、或非致死性卒中,),风险率,随访时的平均心率,(bpm),50 to 55 to 60 to 65 to 80 to 85 to 70 to 75 to 90 to 95 to 100,INVEST:n=22 576,心率快增加高血压患者血管事件发生率,HR,增加,5 bpm,与心血管事件风险提高,6%,相关,HR 75 bpm,与心血管事件增加相关,HR,是高血压转归的预测因,素,原发性高血压的,RHR,为,77.95bpm,正常血压者的,RHR,为,72.12bpm,（,P,0.05,）,Julius n=15245,高血压高危者分析发现：,基线,HR,每,10bpm,，,MCVE,风险,22%,Framinhan n=4530,，,FU 36,年，发现随着,HR,死亡率,可预测死亡风险,高血压心率管理重要性,超过,30%,的高血压,HR,80bpm,较高的,RHR,是全因死亡和,CV,事件的独立危险因素,是预后不良的标志,加强,HR,管理，有助于,CV,事件发生率和死亡率,循证医学证据,传统上将正常心率定义为,60100bpm,有研究显示：*,HR84bpm CV,和全因死亡率显著,Syst-Eur,研究，,n=4682,例单纯收缩期高血压，结果显示：,HR,79bpm,是,79bpm,患者死亡风险的,1.89,倍,VALUE,硏究显示,HR 80bpmCV,事件明显,FEVER,研究显示,HR 80bpmCV,事件明显,CHIEF,研究显示,HR 80bpmCV,事件和全因死亡均显著,1,、什么是静息心率？静息心率测定有何意义？,2,、交感神经激活,与高血压及猝死密切相关,3,、,哪些高血压要特别注意心率管理,4,、,阻滞剂,的异质性及倍缓的优势,2,、,应激事件,防御反应,导致迷走抑制,2.,增加交感张力,(,中枢神经系统、心脏,),1,1,增加猝死发生的危险性,降低心脏电稳定性心率,2.,收缩力,3.,收缩压,4.,缺血发生,Wikstrand 17:165A,心源性猝死为心脏疾病死亡的重要类别,心脏疾病导致死亡占总死亡的比例为,30.3%,，而心脏疾病导致死亡中，,有,63.4%,为心源性猝死所致，,严重威胁着人类的生命安全,心源性猝死是人类生命的直接杀手，,中国每年心源性猝死患者达,130,万,USA CDC.National Vital Statistics Report.2001;49(11),USA CDC.Morbidity and Mortality Weekly Report.2002;51(06):123-126,任玉娇,.,医学信息,2010;23(9):3273.,30.3,心脏疾病死亡,69.7,其他死因,36.6%,其他原因死亡,63.4%,心源性猝死,外源性钠摄入,血压,=,心排血量,x,周围血管阻力,高血压,=,心排血量增加 和,/,或 周围血管阻力增加,前负荷,体液容量,肾脏：钠潴留,遗传因素,心肌收缩力,心率,血管收缩,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统,Kaplan NM.Curr Opin Nephrol Hypertens 1994;,3(6):627-8.,高血压的形成机制,交感神经系统,Palatini P.Heart Rate:A Major cardiovascular risk factors P61 C 2000 Centro scientfia editore.Italy.,受体阻滞是唯一剂控制心率及抗交感的药物,药物类别,对心率的影响,受体阻滞剂,利尿剂,=,血管扩张剂,二氢砒啶类,CCB=,ACE,抑制剂,=,AT,1,受体结抗剂,=,1,、什么是静息心率？静息心率测定有何意义？,2,、交感神经激活,与高血压及猝死密切相关,3,、,哪些高血压要特别注意心率管理,4,、,阻滞剂,的异质性及倍缓的优势,2,、,2013,年,受体阻滞剂在高血压应用中的专家指导建议,2013,年,受体阻滞剂在高血压应用中的专家指导建议,-,阻滞剂降压的最佳人群,冠心病（心绞痛、,ACS,、心肌梗死、,CAD,二级预防）,慢性稳定性收缩性心力衰竭,室上性和室性心律失常（快速性）,高血压伴冠心病危险因素者？,高血压伴心率增快者,社会心理应激者,焦虑等精神压力增加者,主动脉夹层,肥厚性心肌病,二尖瓣脱垂,高循环动力状态（甲亢、高原）,偏头痛：缓解率高达,60-80%,强制性要求使用,受体阻滞剂情况,高血压合并冠心病,高血压合并心力衰竭,高血压合并一些快速性心律失常包括各种早搏,“,ACEI/ARB/,利尿剂存在类效应,它们的作用机制和副反应存在一致性；同样明确的是,阻滞剂和,CCB,存在较大的异质性,不同药物差异很大,”,2007AHA,高血压冠心病降压治疗的建议,-,不同,阻滞剂差别很大,Clive Rosendorff et al.Circulation.2007;115;2761-2788.,-,受体阻滞剂的药理学差异,三种主要差异,-,心脏选择性（,1,）,-,脂溶性或水溶性,-,内在拟交感活性（,ISA,）,这些差异可表达为死亡率的高低,-,亲脂性,/,心脏选择性,/,无,ISA,时间,nmol/L,无,1,阻滞作用不能达到,1,受体的有效阻滞,过度,1,阻滞：使重要不可缺少的作用被阻滞,阻滞,2,受体：气道阻力、血糖代谢、外周血管阻力,理想的,1,阻滞,Wikstrand J.Basic Res Cardiol.2000;95(Suppl 1):I46-51.,血药浓度,血药浓度与,1,-,阻滞效应,45,400,1,受体的有效阻滞,2,受体的效应不受影响,血药浓度约454,20nmol/L,倍他乐克缓释片,50-200mg,的血药浓度均分布在适宜的“治疗窗”,(45400nmol/L),Abrahamsson B,et al.J Clin Pharmacol.1990;30(Suppl):S46-54.,Andersson B et al,J Cardiac Failure 2001;7:311-7.,450,400,350,300,250,200,150,100,50,0,400 nmol/L,45 nmol/L,治疗窗,血药浓度,（,nm