危重病人的镇痛与镇静

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,*,*,单击此处编辑母版标题样式,镇静与镇痛管理,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,镇静与镇痛管理,镇静与镇痛管理,第一页，共二十六页。,镇静镇痛的概念,镇静镇痛治疗是特指应用药物手段以减轻或消除病人疼痛，减轻或预防病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。,镇痛与镇静治疗并不等同,对于同时存在疼痛因素的病人,应首先实施有效的镇痛治疗。,镇静治疗那么是在去除疼痛因素的根底之上帮助病人克服焦虑,诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。,镇静与镇痛管理,第二页，共二十六页。,镇静镇痛的目的,消除人机对抗,，减轻或消除疼痛及躯体不适感，减少焦虑、躁动保证治疗顺利进行,减少不良刺激及交感NS的过度兴奋，,降低病人代谢和氧需氧耗,，为器官功能的恢复赢得时间,改善睡眠，,诱导遗忘,，减少病人对ICU不良经历的记忆,镇静与镇痛管理,第三页，共二十六页。,焦虑和躁动,可引发意外拔管,神经内分泌紊乱,氧供氧耗增加,心率失常,血压升高、,心肌缺血,伤口裂开,高度应激,镇静与镇痛管理,第四页，共二十六页。,镇痛、镇静治疗,在我国的现状,担心镇痛、镇静治疗,对呼吸、循环系统,的抑制,缺乏恰当的治疗方案,社会因素等,难以把握镇痛、,镇静的程度,（不足与过度）,镇静与镇痛管理,第五页，共二十六页。,指征,疼痛,焦虑,睡眠障碍,躁动,谵妄,镇静与镇痛管理,第六页，共二十六页。,Ramsay评分,分数 描述,1 患者焦虑、躁动不安,2 患者配合，有定向力、安静,3 患者对指令有反应,4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷,5 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝,6 无任何反应,镇静与镇痛管理,第七页，共二十六页。,RASS评分,分数 描述,1 无法唤醒 强烈刺激后无或仅有极小反应，无法交流或听从指令,2 过度镇静 躯体刺激后醒来，但无法交流，不听从指令，可有自主活动,3 镇静 难以叫醒，呼唤或轻摇后醒来但又睡着，听从简单指令,4 安静合作 安静，易于叫醒，听从指令,5 躁动 焦虑和中度躁动，要求坐起，言语指令后安静,6 异常躁动 反复解释后仍无法安静，咬气管插管，需要物理约束,7 危险的躁动 拔除气管插管或其他导管，翻越床栏，打医务人员,镇静与镇痛管理,第八页，共二十六页。,要求,至少Q2h评分一次,更改剂量可每小时评分,评分记录在显眼的位置，方便执行,RASS评分一般3-4分较理想,医护合作，镇静目标要清楚,评估时机：在每一项护理活动时防止为了完成评分任务，在病人入睡的情况下刻意影响到病人的休息,镇静与镇痛管理,第九页，共二十六页。,镇痛评估,可交流患者的自我报告可能是最好的,疼痛报告方式,数字疼痛评分，从0-10（不痛-疼痛难忍）,视觉模拟法,语言评分法,面部表情评分法,术后疼痛评分法,镇静与镇痛管理,第十页，共二十六页。,ICU,镇,镇静镇,痛,痛,相关的药物,治疗谵妄,肌松药物,苯二氮卓类,丙泊酚,右美托咪定,氟哌啶醇,吗啡,芬太尼,维库溴铵,镇静药物,镇痛药物,镇静与镇痛,管,管理,第十一页，,共,共二十六页,。,。,镇痛镇静治,疗,疗的缺乏与,过,过度的危害,镇痛镇静治,疗,疗缺乏会引,起,起谵妄、躁,动,动、反复给,药,药最终导,致,致药物蓄积,中,中毒、治,疗,疗的依从性,更,更差。而过,度,度镇静会导,致,致机械通气,时,时间延长，VAP的发,生,生率增高、,深,深静脉血栓,形,形成、抑制,胃,胃肠道蠕动,、,、引起胃肠,道,道出血、气,道,道保护能力,降,降低、免疫,功,功能下降、,住,住院时间延,长,长、医疗费,用,用增加等,镇静与镇痛,管,管理,第十二页，,共,共二十六页,。,。,面对镇痛镇,静,静治疗的“,双,双刃剑欲,化,化弊为利，,必,必须“识弊,和“除弊,，在实施,镇,镇痛镇静治,疗,疗之前，对,患,患者的生命,体,体征心率,、,、血压、呼,吸,吸、尿量等,和意识、,认,认知状态以,及,及器官功能,进,进行监测和,评,评估，确定,镇,镇痛镇静治,疗,疗的可行性,，,，及时发现,问,问题，调整,药,药物的种类,、,、剂量、方,案,案，维护生,命,命体征稳定,。,。,镇静与镇痛,管,管理,第十三页，,共,共二十六页,。,。,ICU,病人镇痛镇,静,静的护理,一准确,评,评估疼痛程,度,度,1病人主,诉,诉是黄金标,准,准 主动,询,询问，耐心,倾,倾听患者主,诉,诉,疼,疼痛程,度,度及部位，,性,性质,2.,选,选择适宜的,评,评分方法，,防,防止评估误,差,差,镇静与镇痛,管,管理,第十四页，,共,共二十六页,。,。,二选择,恰,恰当的镇痛,镇,镇静措施,1.去除或,减,减轻导致疼,痛,痛，焦虑和,躁,躁动的诱因,，,，如：精神,因,因素：压力,大,大，悲伤，,忧,忧郁；环境,因,因素：气温,，,，噪音，强,光,光；身体因,素,素：不良姿,势,势，低氧状,态,态,2.遵医嘱,予,予镇痛镇静,，,，对于合并,疼,疼痛患者，,在,在实施镇静,之,之前应先给,予,予充分的镇,痛,痛治疗,3.根据镇,痛,痛镇静效果,不,不断调整剂,量,量，及时观,察,察评估镇痛,镇,镇静的效果,如,如果患者出,现,现反复的烦,躁,躁、不安应,先,先排除其他,原,原因如：疼,痛,痛、憋尿、,腹,腹胀、呼吸,机,机模式不当,、,、光线、噪,声,声等等不良,刺,刺激，随后,才,才考虑增加,药,药量。,镇静与镇痛,管,管理,第十五页，,共,共二十六页,。,。,4.镇静过,程,程中实施每,日,日唤醒方案,为,为,防,防止药物蓄,积,积和药效延,长,长，应每日,定,定时中断镇,静,静，宜,在,在白天进行,，,，以评估患,者,者的精神和,神,神经功能状,态,态，此可减,少,少用药量，,减,减少机械通,气,气时间和重,症,症监护室停,留,留时间，防,止,止过度镇静,5.加强宣,教,教：告诉病,人,人及家属使,用,用镇静剂或,镇,镇痛剂时，,能,能减少病人,在,在机械通气,时,时对呼吸机,的,的对抗，增,加,加舒适感，,且,且苏醒迅速,，,，完全，对,呼,呼吸循环系,统,统无明显影,响,响,镇静与镇痛,管,管理,第十六页，,共,共二十六页,。,。,三严密,监,监测及处理,不,不良反响，,防,防止并发症,1 实,施,施常规监护,2 呼,吸,吸抑制,可,可能表现呼,吸,吸频率减慢,，,，幅度小，,缺,缺氧，,二,二氧化碳,蓄,蓄积，应密,切,切观察机械,通,通气的正常,运,运转和各项,指,指标,3,防,防止过度镇,静,静 及时,评,评估镇静效,果,果，实施每,日,日唤醒,4,低,低血压,镇,镇静初期极,易,易发生低血,压,压，应严密,监,监测血,压,压，心,率,率，心律,5,尿,尿潴留,6,皮,皮肤瘙痒,(四),心,心理护理,镇静与镇痛,管,管理,第十七页，,共,共二十六页,。,。,护士管理病,人,人意识增强,灯光调暗、,音,音量放小,导线、引流,管,管整理在最,佳,佳答案位置,舒适卧位,定时放松约,束,束带并检查,皮,皮肤情况,遮挡病人,有意识进行,心,心理抚慰和,鼓,鼓励,镇静与镇痛,管,管理,第十八页，,共,共二十六页,。,。,应当注意的,是,是：,镇痛镇静治,疗,疗,不评估不使,用,用,不监测不使,用,用,不熟悉药物,不,不使,不明确诊断,不,不使用,不可控制药,物,物作用不使,用,用,镇静与镇痛,管,管理,第十九页，,共,共二十六页,。,。,每日唤醒时,需,需观察的指,标,标,根本观察指,标,标,病人的神志,、,、感觉与运,动,动功能、根,本,本的生理防,御,御反射、生,命,命体征心,率,率、血压上,下,下及波动幅,度,度、脉搏次,数,数及强弱、,呼,呼吸频率等,特别关注指,标,标,1呼吸,机,机的工作状,况,况、实用模,式,式、参数、,人,人机协调情,况,况,2镇静,药,药物用法及,用,用量、镇静,药,药物与其他,药,药物和手段,之,之间的关系,基本观察指标,病人的神志、感觉与运动功能、基本的生理防御反射、生命体征（心率、血压高低及波动幅度、脉搏次数及强弱、呼吸频率等）,特别关注指标,（1）呼吸机的工作状况、实用模式、参数、人机协调情况,（2）镇静药物用法及用量、镇静药物与其他药物和手段之间的关系,镇静与镇痛,管,管理,第二十页，,共,共二十六页,。,。,常用评分方,法,法有：,1,语,语言评分法(Verbal ratingscale,VRS)：按从疼,痛,痛最轻到最,重,重的顺序以0分不痛,至10分,疼痛难忍,的分值来,代,代表不同的,疼,疼痛程度，,由,由,病人自己选,择,择不同分值,来,来量化疼痛,程,程度。,镇静与镇痛,管,管理,第二十一页,，,，共二十六,页,页。,视觉模,拟,拟法(Visualanalogue scale,VAS),：,：用一条100 mm,的,的水平直线,，,，两端分别,定,定为不痛到,最,最痛。由被,测,测试者在最,接,接近自己疼,痛,痛程度的地,方,方画垂线标,记,记，以此量,化,化其疼痛强,度,度。VAS,已,已被证实是,一,一种评价老,年,年病人急、,慢,慢性疼痛的,有,有效和可靠,方,方法。,不痛,疼,疼痛,难,难忍,0100,图一、视觉,模,模拟评分法,VAS,不痛,疼,疼痛难忍,镇静与镇痛,管,管理,第二十二页,，,，共二十六,页,页。,数字评,分,分法(Numericrating scale,NRS)：NRS是一,个,个从010的点状标,尺,尺，,0代表不疼,，,，10代表,疼,疼痛难忍，,由,由病人从上,面,面选一个数,字,字描述疼痛,，,，其在评价,老,老年病人急,、,、慢性疼痛,的,的有效性及,可,可靠性上已,获,获得证实。,012345678910,不痛,痛,痛，但可忍,受,受,疼,疼痛难忍,图二、数字,疼,疼痛评分尺,镇静与镇痛,管,管理,第二十三页,，,，共二十六,页,页。,面部表情,评,评分法：FacesPainScale，FPS:由六,种,种面部表情,及,及0-10,分,分,或0-5,分,分构成，,程,程度从不痛,到,到疼痛难忍,。,。由病人选,择,择图像或数,字,字来反映最,接,接近其疼痛,的,的程度图,三,三。FPS与VAS,、,、NRS,有,有很好的相,关,关性，可重,复,复性也较好,。,。,不痛,微,微痛,有,有,些,些痛,很,很痛,疼,疼痛,剧,剧烈,疼,疼痛难忍,图三、面部,表,表情疼痛评,分,分法,镇静与镇痛,管,管理,第二十四页,，,，共二十六,页,页。,术后疼痛评,分,分法,5术后,疼,疼痛评分法(Prince-Henry,评,评分法),该方法主要,用,用于胸腹部,手,手术后疼痛,的,的测量。从0分到4分,共,共 分,为,为5级，评,分,分方法 如,下,下：,分值,描述,0,咳嗽时无疼痛,1,咳嗽时有疼痛,2,安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛,3,安静状态下有较轻疼痛，可以忍受,4,安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受,镇静与镇痛,管,管理,第二十五页,，,，共二十六,页,页。,内容总结,镇静与镇痛,管,管理。镇静,与,与镇痛管理,。,。消除人机,对,对抗，减轻,或,或消除疼痛,及,及躯体不适,感,感，减少焦,虑,虑、躁动保,证,证治疗顺利,进,进行。改善,睡,睡眠，诱导,遗,遗忘，减少,病,病人对ICU不良经历,的,的记忆。,可引发意,外,外拔管。可,交,交流患者的,自,自我报告可,能,能是最好的,。,。数字疼痛,评,评分，从0-10（不,痛,痛-疼痛难,忍,忍）。环境,因,因素：气温,，,，噪音，强,光,光。由被测,试,试者在最接,近,近自己疼痛,程,程度的地方,画,画垂线标记,，,，以此量化,其,其疼痛强度,第二十六页,，,，共二十六,页,页。,