细菌耐药监测与抗菌药物的合理使用

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,细菌耐药监测与抗菌药物的合理使用,不合理使用抗菌药物的危害,1,细菌产生耐药性,2,菌群失调，导致二重感染,3,药不对症，感染加重恶化,4,引起药源性不良反应,轻者感到不适,不便,重,者致残,死亡,5,浪费药物资源,增加医疗费用负担,细菌为什么会对抗药药物产生耐药性,细菌产生抗生物质,人类提取这种抗生,物质制成抗生素,细菌被抗生素诱导,产生灭火酶或改变,代谢途径以求生存,人类开发新抗生素细,菌不断受到选择压力,抗生素与细菌不断,在新基础上相互作用,细菌自我保护,自然界抗生现象,抗生素治疗细菌感染,发挥抗菌作用,细菌对所接触,抗生素产生耐药性,细菌不断发生基因,突变发展耐药性,细菌发展为高耐,药菌与多重耐药菌,全球关注的高耐药多重耐药菌,多重耐药结核分枝杆菌,MDR-TB,甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌,MRSA,万古霉素耐药金黄色葡萄球菌,VRSA,万古霉素耐药肠球菌,VRE,（,VREF,）,（万古霉素耐药屎肠球菌）,青霉素耐药肺炎链球菌,PRSP,三代头孢菌素耐药的肠杆菌科阴性杆菌,细菌耐药机制,1,细菌产生灭活酶灭活抗生素,2,细菌降低外膜通透性阻止或减少抗生,素进入菌体,3,细菌增强主动外排系统把进入菌体的抗,生素泵出菌体外,4,细菌改变靶位蛋白，如产生亲和力极低,的青霉素结合蛋白（,PBP-2a,）不与抗生,素结合,图,1,细菌,4,种耐药机制示意图,抗菌药物合理使用的策略,（一）,抗菌药物合理使用的管理策略,（二）抗菌药物合理使用的技术策略,抗菌药物合理使用的管理策略,1,抗菌药物应明确规定为处方药物,2,加强细菌耐药性监测研究,3,加强各级医院临床微生物检验实验室的建设,4,加强医师定期的知识更新再教育,5,加强对公众正确对待感染性疾病的宣传教育,6,加强对药品市场营销的管理,抗菌药物合理使用的技术策略,1,根据细菌耐药监测结果，决定抗菌药物使用策略,2,根据抗菌药物,PK-PD,相关性,制定抗生素使用策略,（,1,）浓度依赖性抗菌药物的,PK/PD,指证,（,2,）时间依赖性抗菌药物的,PK/PD,指证,3,根据感染严重程度分级制定抗生素使用策略,4,根据耐药现状制定抗菌药物换药策略,5,抗菌药物的联合用药策略,1,根据细菌耐药监测结果决定抗菌药物使用策略,各国细菌耐药监测结果有的细菌对某类药物的耐药率,很大差别,如：喹诺酮类对大肠杆菌耐药率，我国高达,50%,以,上，明显高于欧、美各国。,泌尿系感染用药策略,如,:,我国监测结果肺炎链球菌对青霉素的耐药率,（,R%,）低于某些欧美国家和亚洲某些地区，,我国,PRSP,低于,5%,，,PISP,约为,10%-20%,肺类链球菌感染用药策略,2,根据,PK-PD,相关性制定抗生素使用策略,（,1,）浓度依赖性抗菌药物：包括喹诺酮类，氨基糖苷类，,四环素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑。,判定本类药物能否达到满意疗效的指证为：,PK/PD,：,AUC/MIC(AUIC),或,Peak/MIC,AUIC 125,Peak/MIC 10-12.5,PK=Pharmacokinetics,药代动力学,PD=Pharmacodynamics,药效动力学,AUC:,曲线下面积,(PK,参数,),Peak:,血峯浓度,(PK,参数,),MIC:,最低抑菌浓度,(PD,参数,),（,2,）时间依赖性抗菌药物：包括,-,内酰胺类，林可霉素类，红霉素及糖肽类抗生素等,评价时间依赖性抗菌药物治疗方案,是否能达到杀菌目的的指标为：,TimeMIC,（,TMIC,）,TimeMIC 40%50%,（一般可达到满意杀菌效果）,TMIC 60%70%,（能达到很满意杀菌效果）,TMIC,是指在治疗药物的药时曲线上，用该药对主要致病菌的,MIC,90,值做标线，求出超过,MIC,90,的血药浓度维持时间占给药间隔时间的百分率,.,TimeMIC,计算举例：,5,抗菌药物的联合用药策略,抗菌药物联合用药,合理联合 不合理联合,提高抗感染疗效,菌群失调，二重感染,减少细菌产生耐药性,导致细菌发展多重耐药,减少不良反应发生率,增加不良反应发生率或,或减轻不良反应 加重不良反应程度,抗菌药物联合用药的模式,1,酶抑制剂与抗菌药物联合制剂,：,-,内酰胺类抗生素,/-,内酰胺酶抑制剂,磺胺药,/,四氢叶酸还原酶抑制剂（,TMP,）,2,有协同作用的二药联合：,如青霉素类或头孢菌素类某个品种,/,氨基糖苷,类某个品种,3,有相同抗菌作用的药物,2-4,种药物联合以加强,菌作用，减少耐药性,抗结核四联化疗，三联或二联化疗,二种抗铜绿假单孢菌抗生素联用治疗铜绿假,单胞菌感染,4,不同抗菌作用药物联合，分别针对混合感染中,某种致病菌，如以下混合感染,革兰阳性菌与革兰阴性菌混合感染,需氧菌与厌氧菌混合感染,细菌与真菌混合感染,5,细菌培养虽阳性，但单药治疗效果不明显，可,能作用强度不够或有混合感染应改为联合用药,6,病原菌不明的危重感染，应联合用药经验治疗，,并应根据病情考虑选药覆盖阳性球菌，阴性杆,菌，真菌和,/,或厌氧菌,常见致病菌感染的抗菌药物选择和经验治疗,1,分析可能的致病菌及其对各类抗菌药敏感度和,临床治疗经验选择抗菌药（举例见附表,1,）,2,根据感染发展规律及其严重程度选择抗菌药物,细菌性局部感染,菌血症,脓毒病,感染中毒休克,3,分析感染与基础病的关系选择抗菌药物,(sepsis),各种致病菌抗菌药物选择举例,感染致病菌 抗菌药物选择 可供更换的抗菌药,G,+,球菌,金黄色葡萄球菌 耐酶青霉素：一代头孢菌素，红霉素,（,MSSA,）苯唑西林 新大环内酯类，林可霉素,邻氯西林 类，氨基糖苷类，碳青霉,氟氯西林 烯类（重症）,金黄色葡萄球菌 糖肽类抗生素：新糖肽类或新抗阳性球菌抗,（,MRSA,）万古霉素 菌药物联合以下一种抗菌药：,去甲万古霉素 利福平,呋西地酸,新氟喹诺,替考拉宁 酮类，磷霉素，氟氯头孢,肺炎链球菌（,PSSP,）青霉素，氨苄西林 一代头孢菌素，红霉素,新大环内酯类，新喹诺酮类,肺炎链球菌（,PISP,）青霉素，氨苄西林 一代，二代头孢菌素注射剂,阿莫西林,/,克拉维酸 新氟喹诺酮类,头孢呋辛 注射剂,肺炎链球菌（,PRSP,）头孢噻肟 头孢呋辛,阿莫西林,/,克拉维酸,头孢曲松 头孢妥仑匹酯,头孢噻肟或,头孢曲松,新氟喹诺酮类,万古霉素,去甲万古霉素,替考拉宁,各种致病菌抗菌药物选择举例,感染致病菌 抗菌药物选择 可供更换的抗菌药,G,球菌,脑膜炎奈瑟球菌 青霉素或氨苄西林 头孢 噻肟，头孢曲松,联合氯霉素,淋病奈瑟球菌 头孢曲松 口服三代头孢（头孢泊,肟,头孢妥仑匹酯）,大观,霉素,新氟喹诺酮类,G,杆菌（肠杆菌科）,大肠埃希菌 一代，二代头孢菌素 一代，二代头孢菌素,（全身感染）三代头孢菌素（头孢他啶）替卡西林,克拉维酸,四代头孢菌素（头孢吡肟）哌拉西林,他佐巴坦,头孢哌酮,舒巴坦 氨基糖苷类,重症碳青,霉烯类,肠杆菌（阴沟肠 四代头孢菌素头孢吡肟 美罗培南,亚胺培南,西,杆菌,产气肠杆菌）危重者碳青霉烯类 司他丁,氨基糖苷类，,氟喹诺酮类,各类致病菌抗菌药物选择举例,感染致病菌 抗菌药物选择 可供更换的抗菌药物,G,非发酵杆菌,铜绿假单胞菌 （,1,）头孢他啶单独或 （,1,）环丙沙星，阿洛西林，美洛,联合环丙沙星或 西林或哌拉西林联合氨基糖,联合氨基糖苷类 苷类,（,2,）碳青霉烯类 （,2,）替卡西林,/,克拉维酸,（,3,）哌拉西林,/,他佐巴坦 （,3,）氨曲南,/,环丙沙星或氨基糖苷类,（,4,）头孢哌酮,/,舒巴坦,（,5,）头孢吡肟（四代）,非典型致病菌,肺炎支原体 新大环内酯类（阿奇霉素 新氟喹诺酮类（左氧沙星，莫西,肺炎衣原体 克拉霉素）沙星，加替沙星，克那沙星）,新大环内酯类（罗红霉素）,多西环素,军团菌 红霉素单独或与利副平 阿奇霉素，克拉霉素，多西环素,联合或与新喹诺酮联合 复方磺胺甲噁唑,螺旋菌科,幽门螺杆菌 克拉霉素 四环素，多西环素，新大环内酯类,新喹诺酮类,各类致病菌抗菌药物选择举例,感染致病菌 抗菌药物选择 可供更换的抗菌药物,G,+,杆菌（需氧）,炭疽杆菌 青霉素，氨苄西林 新氟喹诺酮类（左氧沙星，,环丙沙星，氧氟沙星 莫西沙星，加替沙星）,G,+,杆菌（厌氧）,艰难梭状芽孢杆菌 甲硝唑，万古霉素 替硝唑，去甲万古霉素,头霉素类（头孢西丁，,头孢替坦）,结核分枝杆菌,四联化疗：抗结核基本药：,异烟肼,/,利副平,/,乙胺 异烟肼，利副平，链霉素,丁酮,/,吡嗪酰胺 对氨基水杨酸,乙胺丁醇,二联化疗：吡嗪酰胺，利福喷汀,异烟肼,/,利副平 丙硫异烟肼,三联化疗：二联化疗为基础可联合吡嗪,异烟肼,/,利副平,/,吡嗪 酰胺或另一个以上基本药可,酰胺 组成三联化疗,3,流行性脑膜炎：流行季节，流行区，与流脑病人密切接触人群,磺胺嘧啶,1-2g/,日,分二次口服（小儿,0.25-0.5g/,日，分,2,次口服）,同服等量碳酸氢纳,4,其它细菌疫情应针对致病菌选用预防药物。如为炭疽杆菌，与该菌引起的呼吸道感染病人密切接触者，可用环丙沙星或左氧沙星片剂口服 每次,0.25-0.3g,，每日,2,次进行预防，如已发病，则用以下一种药物的静脉针剂滴注（青霉素，氨苄西林，环丙沙星，左氧沙星）。剂量用说明书中剂量范围的高限，青霉素类每日静滴,3-4,次，氟喹诺酮类每日静滴,2,次。,谢 谢,