实用急诊心电图的识别与处置★

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,实用急诊心电图,识别与处置,内容,致命性心律失常的识别与处理,特殊心电图的识别与处理,Brugada,综合症,早复极综合症,高钾所致窦室传导,左主干病变的心电图特征,严重心律失常,-,临床类型,快速性心律失常,阵发性室上性心动过速,快速心房扑动、心房颤动,-,房颤伴预激综合征,室性心动过速,-,特发性室速（,IVT,）,-,长,QT,综合征与尖端扭转型室速,心室扑动、心室颤动,缓慢性心律失常,严重窦性心动过缓,窦性静止,/,窦房阻滞,II,或,III,度房室传导阻滞,严重心律失常的急诊处理程序和原则,病人的评价：,血流动力学是否稳定,有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致,-,病史,-,常规心电图,-,食道心电图,严重心律失常的急诊处理程序和原则,若病人情况稳定：,房颤,/,房扑,窄,QRS,心动过速,稳定的宽,QRS,心动过速,室性心动过速（单形或多形）,若病人血流动力学情况不稳定：,一般超过,150,次,/,分心率是症状和体征的原因,不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复,急诊心律失常处理程序,严重心律失常的急诊处理,-,房颤,/,房扑,评价,病人临床是否稳定,心功能是否受损,有无,WPW,持续是否,48,小时,治疗,控制室率,转复,抗凝,严重心律失常的急诊处理,-,房颤,/,房扑：,类型,阵发性房颤,(,Paraxysmal Af),指房颤发作持续,48h,之内，常可自动终止。,持续性房颤,(Persistent Af),发作时间常,48h,并且难以自动转复到窦律。,永久性房颤,(Permanent Af),指经复律后不能维持窦性心律的房颤，或者病人和医生已经决定任房颤继续存在、且不做进一步努力来恢复窦律的房颤。,严重心律失常的急诊处理,-,房颤,/,房扑：,要则,阵发性房颤,对,新发现的或首次发作,的病例，应用抗心律失常药物来预防房颤发作通常并无必要，除非房颤发作与低血压、心肌缺血、或心力衰竭等严重的症状相关。抗凝治疗尚不清楚，具体应遵循个体化原则，视其血栓栓塞的固有危险而定,而对于,反复发作,的阵发性房颤，心率控制与抗血栓栓塞都是适宜的,严重心律失常的急诊处理,-,房颤,/,房扑：,要则,持续性房颤,-,恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度选用抗凝剂；,-,应当接受易于进展为永久性房颤的事实，其治疗重点相应转为控制心室率与抗血栓形成方面。,永久性房颤,-,控制心室率和抗血栓栓塞治疗十分重要,严重心律失常的急诊处理,-,房颤,/,房扑：,心室率的控制,所有房颤的最初治疗目标，也是永久性房颤始终如一的目标之一,维持适当室率有两个目的：,-,改善症状,-,预防心室功能障碍包括心动过速性心肌病,严重心律失常的急诊处理,-,房颤,/,房扑,控制房颤心室率的药理学：一般是先静脉给药以迅速控制快速室率，后口服维持，期望达到持续性或永久性房颤心室率控制的目标：,静止时心率,60-80,次,/,分；轻微活动时心率,90-115,次,/,分；,动态心电图：平均心室率,90,次,/,分；,严重心律失常的急诊处理,-,房颤,/,房扑,急诊状况下控制房颤心室率的药物,药物 负荷剂量 起效 维持量,硫氮卓酮,：,0.25mg/kg iv,2min 2-7min 5-15mg/h,艾司洛尔,：,0.5mg/kg iv,美多洛尔,：,2.5-5mg iv,2min,；可重复,3,次,5min,维拉帕米,：,2min 3-5min,地高辛,：,0.25mg iv,每,2h,可重复直至,*,其它类似的,-,受体阻滞剂以适当剂量也可使用,房颤伴预激综合征,严重心律失常的急诊处理,-,房颤,/,房扑,房颤伴预激综合征,同步直流电复律：首选,，,终止房颤发作。,胺碘酮,：,150mg,静脉注射，必要时,30,分钟后重复静脉注射,75,150mg,。之后,1,1.5mg/,分静脉维持。如无效，应立即选用同步直流电复律,。,普罗帕酮,：,70mg+5%GS 20ml,，,10,分钟内缓慢静注，无效者,10,15,分钟后可重复，总量不宜超过,210mg,。如无效，应立即选用同步直流电复律,。,严重心律失常的急诊处理,-,窄,QRS,心动过速,尽量明确诊断,-12,导心电图,-,临床资料,-,刺激迷走操作,可能的类型,-,异位性房速,-,多源性房速,-,室上速,按室上性心律失常治疗,严重心律失常的急诊处理,-,阵发性室上性心动过速,心脏正常,、,血流动力学稳定：,维拉帕米,：,5,-,10mg+5%GS 10-20ml 10,分钟内缓慢静注，无效者,10,分钟后可再注射一次,，,总量不超过,25mg,。,地尔硫卓：,10mg+5%GS 10-20ml 10,分钟内缓慢静注，无效者,10,分钟后可再注射一次,。,三磷酸腺苷（,ATP,）,10-20mg+5%GS 2-5ml,快速静注,。,普罗帕酮,：,70mg+5%GS 20ml,，,10,分钟内缓慢静注，无效者,10-15,分钟后可重复一次，总量不超过,210mg,。,严重心律失常的急诊处理,-,阵发性室上性心动过速,伴明显低血压和严重心功能不全：,原则上首选直流电复律或食管心房调搏,。,西地兰,：,首剂,0.4mg+5%GS 20ml,缓慢静注，对正在服用洋地黄患者首剂减半，无效者半小时后重复一次，总量不超过,1.2mg,。,-,预激综合征伴有房颤史者禁用。,严重心律失常的急诊处理,-,阵发性室上性心动过速,伴高血压,、,心绞痛,、,交感神经张力亢进,，,首选,-,受体阻滞剂：,艾司洛尔,：,负荷量,0.3mg/kg,，然后按,50-200ug/kg/min,维持量滴注,4,分钟,。,美多洛尔,：,5mg+5%GS 20ml,缓慢静注,。,严重心律失常的急诊处理,-,宽,QRS,心动过速,室速最常见，约,95%,；,伴有室内差异性传导的室上速,窦律时存在束支或室内阻滞的室上速,经房室旁道前传的快速室上性心律失常（如预激伴房颤,/,房扑）,血流动力学不稳定的宽,QRS,心动过速，即使不能立即明确心动过速的类型，也应尽早行电复律；血流动力学稳定者，宜先进行鉴别诊断，在能够确诊的情况下按照各自的治疗对策处理,有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮,严重心律失常的急诊处理,-,宽,QRS,心动过速,用于,宽,QRS,心动过速鉴别诊断的线索：,房室分离,窦性夺获或融合波,无人区电轴,Ashman,现象（长短心动周期现象）,腺苷或,ATP,颈动脉窦按压,严重心律失常的急诊处理,-,宽,QRS,心动过速,Brugada,四步法：,1,。胸前导联没有一个呈,RS,形者为室速，否则进行下一步,2,。有一个导联,R,S,间距（,R,波起点至,S,波谷底）,100ms,为室速，否则进行下一步,3,。有房室分离为室速，否则进行下一步,4,。观察,V1,和,V6,导联的,QRS,波形态,严重心律失常的急诊处理,-,室性心律失常：,分类,以预后分类,良性：无器质性心脏病；室性早搏或短阵室性心动过速,潜在恶性：有器质性心脏病；室性早搏或无症状的短阵室性心动过速,恶性：有器质性心脏病；持续室性心动过速或心室颤动,以心脏基础分类,不合并器质性心脏病,合并器质性心脏病,室性心律失常治疗：总则,合并器质性心脏病、特别是合并缺血和,/,或心功能不全患者的室性心律失常有预后意义，应作为临床治疗的依据,抗心律失常药物的应用宜针对直接导致明显临床症状或血液动力学后果及/或有预后意义的心律失常,稳定的单形或多形室速处理程序,严重心律失常的急诊处理,-,血流动力学稳定的单形室速,可首先进行药物治疗,应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和,-,阻滞剂,利多卡因终止室速相对疗效不好,有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮,可以使用电转复,严重心律失常的急诊处理,-,恶性室性心律失常,恶性室性心律失常即致命性心律失常,频率在,230 bpm,以上的单形性室性心动过速,心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或,/,和心室颤动的趋势,室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰,多形性室性心动过速，发作时伴晕厥,特发性心室扑动或,/,和心室颤动,严重心律失常的急诊处理,-,恶性室性心律失常,病因：,器质性心脏病,冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌病（扩张型心肌病，致心律失常性右室心肌病，等），心肌炎，瓣膜病，等,无,器质性心脏病,LQTS,Brugada,综合症，特发性室速，特发性心室扑动或,/,和心室颤动，等,严重心律失常的急诊处理,-,恶性室性心律失常：,治疗,病因治疗,查找并解除诱因,缺血，缺氧，酸中毒，电解质紊乱等,终止发作,血流动力学障碍者立即电复律,静脉用抗心律失常药物：,胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮,预防复发,ICD,无条件,ICD,者可给予胺碘酮,单用胺碘酮无效或疗效不满意者：胺碘酮,+,阻滞剂,心功能正常者可选用索他洛尔或普罗帕酮,严重心律失常的急诊处理,-,多形性室速,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤,血流动力学不稳定者应按室颤处理,血流动力学稳定者应鉴别有无,QT,延长,伴,QT,延长的扭转性室速,不伴,QT,延长的多形性室速,病因治疗,缺血者可使用,-,阻滞剂、利多卡因,其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、,-,阻滞剂、苯妥英钠,严重心律失常的急诊处理,-,长,QT,综合征和尖端扭转型室速,临床特征：,心电图,QT,间期延长（,QTc0.45,）,多型性室性心动过速,心脏性晕厥和猝死,。,先天遗传性,LQTS,后天获得性,LQTS,严重心律失常的急诊处理,-,长,QT,综合征与尖端扭转室速,获得性,LQTS,与尖端扭转室速：,病因,常由药物（如,类抗心律失常药）引起,电解质紊乱（低血钾、低血镁、低血钙）,各种原因心动过缓,也可找不到原因,严重心律失常的急诊处理,-,长,QT,综合征与尖端扭转室速,获得性,LQTS,尖端扭转室速：,治疗,：,祛除诱因,异丙肾上腺素：可提高心率，至,90,次,/,分以上，缩短,QT,间期。剂量,1-10,g/,分。合并冠心病者慎用。,起搏治疗：以,90-110,次,/,分的频率起搏。,硫酸镁：可在上述治疗基础上应用硫酸镁，先予静脉注射,1-2g,，再予,0.5-1g/,小时维持静点。,直流电,复律,：对部分扭转室速患者室速发作时间长、心室率快、不能自行终止者应选用直流电,复律,。,严重心律失常的急诊处理,-,窦性心动过缓：,治疗,HR,=5-10mm,，,V6=2-3mm,可排除,（,3,）,ST-T,改变导联分布：,左侧型局限在,V3-V5,，右侧型局限在,V1-V2,，均无对应导联改变,（,4,）,ST-T,改变的可变性：,差，持续多年不变,（,5,）对运动、过度换气及药物反应：,运动,ST,段迅速、短暂性回到基线，过度换气,15s,后出现短暂,T,波倒置，使用普奈洛尔后,ST,段抬高更明显,（,6,）异常,Q,波：,无,（,7,）心电图动态观察和心肌酶学检查：,无，可做决定性诊断,窦室传导,窦房结活动仍存在,其冲动经结间束,直接下传至心室而心房未除极。是重度高钾常见的心电图表现,常需与室性逸搏或非阵发性室速相鉴别,治疗：处理高钾，静脉注射钙剂可拮抗高钾对心脏的抑制；必要时临时心脏起搏,左主干病变的心电图特征,*,左主干病变引起的不稳定型心绞痛,AVR,导联,ST,段抬高，下壁（,II,、,III,、,avF,）及前壁（,V2,V6,）,ST,段压低。,*,左主干闭塞,1.,AVR,导联,ST,段抬高，而其,V1,、,V2,导联的,ST-T,改变可能不如左前降支近段阻塞时明显，,(aVR,导联,ST,段抬高幅度,V1,导联,ST,段抬高幅度,)II,、,III,、,aVF,导联的,ST,段下移,2.60%,出现增宽的,QRS,波（,QRS0.12s,）,左主干、前降支近段、右冠闭塞图形对比,谢谢！,