妊娠滋养细胞疾病96620课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第三十二章,妊娠滋养细胞疾病,妇产科学,妇产科学,(,第,8,版,),配套课件,“,十二五,”,普通高等教育本科国家级规划教材,卫生部,“,十二五,”,规划教材,全国高等医药教材建设研究会,“,十二五,”,规划教材,全国高等学校教材,供基础、临床、预防、口腔医学类专业用,主编 谢幸 苟文丽,3,第三十二章 妊娠滋养细胞疾病,Gestational Trophoblastic Disease,GTD,编者 谢幸（浙江大学）,4,妊娠滋养细胞疾病,葡萄胎,侵蚀性葡萄胎,绒毛膜癌（绒癌）,胎盘部位滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞肿瘤,病理分类,妊娠滋养细胞肿瘤,临床分类,5,第一节 葡萄胎,Hydatidiform Mole,第三十二章,妊娠滋养细胞疾病,6,葡萄胎,定义：也称水泡状胎块（,hydatidiform mole,）,因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名,分类,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,第一节 葡萄胎,7,完全性葡萄胎 部分性葡萄胎,第一节 葡萄胎,8,发病相关因素,完全性葡萄胎,地域差异（种族因素）,营养状况与社会经济因素,年龄,前次妊娠有葡萄胎史,部分性葡萄胎,尚不完全清楚,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,第一节 葡萄胎,9,完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比较,第一节 葡萄胎,特征,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,核型,46,，,XX,（,90%,）和,46,，,XY,三倍体,胚胎或胎儿组织,缺乏,存在,羊膜、胎儿红细胞,缺乏,存在,绒毛水肿,弥漫,局限,滋养细胞包涵体,缺乏,存在,扇贝样轮廓绒毛,缺乏,存在,滋养细胞增生,弥漫,局限,滋养细胞异型性,弥漫，明显,局限，轻度,10,临床表现,由于诊断技术的进步，典型症状的葡萄胎越来越少见,第一节 葡萄胎,典型症状,停经后阴道流血,子宫异常增大、变软,妊娠呕吐,子痫前期征象,卵巢黄素化囊肿,腹痛,甲状腺功能亢进征象,11,葡萄胎排空后,hCG,的消退规律,首次降至阴性的平均时间大约为,9,周,最长不超过,14,周,葡萄胎排空后,hCG,持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤,高危因素有,hCG100,000U/L,子宫明显大于相应孕周,卵巢黄素化囊肿直径,6cm,第一节 葡萄胎,12,诊 断,症状,停经后阴道流血,体征,子宫异常增大,辅助检查,超声检查,绒毛膜促性腺激素（,hCG,）测定,根据动态变化或结合超声作出诊断,第一节 葡萄胎,13,葡萄胎,B,型超声图像,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,第一节 葡萄胎,14,诊断,流式细胞测定：,确定二倍体或三倍体,其他：,胸部,X,线摄片、血常规、出凝血时间、血型及肝、肾功能等,组织学诊断是葡萄胎的确诊方法,第一节 葡萄胎,15,处理,一经确诊，应及时清宫,有严重并发症或合并症时先对症处理，稳定病情,首选吸刮术，在手术室内由有经验的医生操作，避免穿孔,在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用缩宫素,每次刮出物，必须送组织学检查,第一节 葡萄胎,清宫,16,处理,卵巢黄素化囊肿：,一般不作处理,预防性化疗：,不作常规推荐,仅适用于有高危因素且随访困难者,子宫切除术：,适用于年龄较大、无生育要求者,不能预防子宫外转移和替代随访,第一节 葡萄胎,17,随访,对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义,随访内容,hCG,定期、定量测定,葡萄胎清宫后每周一次，,直至连续,3,次正常，然后每个月一次共,6,个月，然后再每,2,个月一次共,6,个月，自第一次阴性后共计,1,年,询问病史,注意有无异常阴道流血等症状,妇科检查,定期或必要时作,B,型超声、胸部,X,线摄片或,CT,第一节 葡萄胎,18,避孕,随访期间应严格避孕,时间,1,年,方法：避孕套或口服避孕药,第一节 葡萄胎,19,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,Gestational Trophoblastic Neoplasia,GTN,第三十二章,妊娠滋养细胞疾病,20,妊娠滋养细胞肿瘤,60%,继发于葡萄胎,30%,继发于流产,10%,继发于足月妊娠或异位妊娠,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,21,妊娠滋养细胞肿瘤,侵蚀性葡萄胎（,invasive mole,）全部继发于葡萄胎妊娠,绒癌（,choriocarcinoma,）继发于葡萄胎妊娠或非葡萄胎妊娠,葡萄胎妊娠后可继发侵蚀性葡萄胎或绒癌,非葡萄胎妊娠后只继发绒癌,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,22,侵蚀性葡萄胎病理特征,大体观：,子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织,镜下：,侵入子宫肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良,但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,23,绒癌病理特征,大体观：,肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血坏死,镜下特点：,细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，大片出血坏死,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,24,临床表现,无转移妊娠滋养细胞肿瘤,大多数继发于葡萄胎妊娠,不规则阴道流血,子宫复旧不全或不均匀性增大,卵巢黄素化囊肿,腹痛,假孕症状,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,25,临床表现,转移性妊娠滋养细胞肿瘤,大多数继发于非葡萄胎妊娠，或为经组织学证实的绒癌,肿瘤主要经血行播散，转移发生早而且广泛,症状的共同特点是局部出血,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,26,临床表现,转移性妊娠滋养细胞肿瘤,原发灶症状,转移灶症状,肺转移,最常见,阴道转移,常见,肝，脑转移,主要致死原因,其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,27,临床诊断,葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血和（或）转移灶及其相应症状和体征，应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,28,临床诊断,血,hCG,测定 葡萄胎后,GTN,主要的诊断依据,葡萄胎后滋养细胞肿瘤诊断标准,hHCG,测定,4,次呈平台状态（,10,），并持续,3,周或更长时间，即,1,，,7,，,14,，,21,日,hCG,测定,3,次升高（,10,），并至少持续,2,周或更长时间，即,1,，,7,，,14,日,hCG,水平持续异常达,6,个月或更长,排除妊娠物残留或再次妊娠,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,29,临床诊断,非葡萄胎后,GTN,诊断标准,足月产、流产和异位妊娠后,4,周以上血,hCG,仍持续高水平，或一度下降后又上升,排除妊娠物残留或再次妊娠,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,30,临床诊断,超声检查：子宫原发病灶、盆腔转移,胸部,X,线摄片：肺转移,常规检查,CT,和磁共振检查：用于较小病灶的肺转移、脑转移,对,X,线胸片阴性者，应常规检查肺,CT,。对,X,线胸片或肺,CT,阳性者，应常规检查脑、肝,CT,或磁共振。,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,31,组织学诊断,侵蚀性葡萄胎：,在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中见到绒毛或退化的绒毛阴影,绒癌：,成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结构,组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并不是必需的,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,32,妊娠滋养细胞肿瘤大体观,绒 癌,侵蚀性葡萄胎,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,33,妊娠滋养细胞肿瘤解剖学分期,(FIGO,2000,年,),I,期,病变局限于子宫,II,期,病变扩散,但仍局限于生殖器官,(,附件、阴道、阔韧带,),III,期,病变转移至肺,有或无生殖系统病变,期,所有其他转移,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,34,改良,FIGO,预后评分系统,(FIGO,2000,年,),评分,0,1,2,4,年龄,(,岁,),40,40,-,-,前次妊娠,葡萄胎,流产,足月产,-,距前次妊娠时间,(,月,),4,4,6,7,12,13,治疗前血,hCG(mIU/ml),10,10,10,10,10,10,最大肿瘤大小,(,包括子宫,),3,4 cm,5cm,转移部位,肺,脾、肾,胃肠道,肝、脑,转移病灶数目,1,4,5,8,8,先前失败化疗,单药,两种或两种以上联合化疗,*,预后评分总分,6,分为低危，,7,分为高危,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,35,治疗,治疗原则,以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗,在明确诊断的基础上，根据预后评分，实施分层治疗,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,36,治疗,（,1,）化疗,低危患者,首选单一药物化疗,高危患者,首选联合化疗,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,37,推荐常用单药化疗药物及其用法,药物,剂量、给药途径、疗程日数,疗程间隔,MTX,0.4mg/(kgd),肌内注射，连续,5,日,2,周,Weekly MTX,50mg/m,2,肌内注射,1,周,MTX+,1mg/(kgd),肌内注射，第,1,3,5,7,日,2,周,四氢叶酸,(CF),0.1mg/(kgd),肌内注射，第,2,4,6,8,日,（,24,小时后用）,MTX,250mg,静脉滴注,维持,12,小时,Act-D,10,12,g/(kg,d),静脉滴注，连续,5,日,2,周,5-Fu,28,30mg/(kgd),静脉滴注，连续,8,10,日,2,周,*,指上一疗程化疗结束至下一疗程化疗开始的间隔时间,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,38,联合化疗方案及用法（续）,EMA-CO,疗程间隔,2,周,第一部分,EMA,第,1,日,VP16 100mg/m,2,静脉滴注；,Act-D 0.5mg,静脉注射；,MTX 100 mg/m,2,静脉注射；,MTX 200mg/m,2,静脉滴注,12,小时,第,2,日,VP16 100mg/m,2,，静脉滴注；,Act-D 0.5mg,静脉注射；四氢叶酸,(CF)15mg,，肌内注射,（从静脉注射,MTX,开始算起,24,小时给，每,12,小时,1,次，共,2,次）,第,3,日 四氢叶酸,15mg,，肌内注射，每,12,小时,1,次，共,2,次。,第,4,至,7,日 休息,（无化疗）,第二部分,CO,第,8,日,VCR1.0mg/m,2,，静脉注射；,CTX600mg/m,2,，静脉滴注,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,39,联合化疗方案及用法,5-Fu+KSM,方案,疗程间隔,3,周,5-Fu,26,28mg/kgd,，静脉滴注,8,日,KSM,6,g/kg,d,，静脉滴注,8,日,指上一疗程化疗结束至下一疗程化疗开始的间隔时间,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,40,化疗疗效评估,每一疗程结束后,每周一次测定血,hCG,，结合妇科检查、超声、胸片、,CT,等检查,在每疗程化疗结束至,18,日内，血,hCG,下降至少,1,个对数称为有效,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,41,化疗毒副反应防治,毒副反应：,依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等,防治：,化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功能等检查,了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意随访及时处理,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,42,化疗停药指征,hCG,连续,3,次阴性后，低危患者至少给予,1,个疗程的化疗，而对于化疗过程中,hCG,下降缓慢和病变广泛者可给予,2,3,个疗程的化疗；高危患者继续化疗,3,个疗程，其中第,1,个疗程必须为联合化疗,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,43,治疗,（,2,）手术治疗,辅助治疗,对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作用，在一些特定的情况下应用,子宫切除术、子宫病灶剜出术,肺叶切除术,（,3,）放射治疗,辅助治疗,较少应用，主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,44,随访,治疗后严密随访，内容同葡萄胎,第,1,次在出院后,3,个月，然后每,6,个月,1,次至,3,年，此后每年,1,次直至,5,年，以后可每,2,年,1,次,FIGO,推荐,:I,III,期随访,1,年，,IV,期,2,年,随访期间应严格避孕，一般于化疗停止,12,个月才可妊娠,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,45,第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤,Plac