关节炎病理分析课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Rheumatoid Arthritis,销售信 http:/,概述,病因与发病机制,病理,临床表现,实验室和其他检查,诊断和鉴别诊断,治疗,概述,对称性、周围性、进行性、侵袭性、多关节慢性自身免疫性疾病。,病程：持续、反复发作过程。,病理：滑膜炎及血管炎,患病率：0.32%0.36%,高发人群：3550岁，男:女 1:3,概述,病因与发病机制,病理,临床表现,实验室和其他检查,诊断和鉴别诊断,治疗,病因与发病机制,一、感染因子,分枝杆菌、肠道细菌、EB病毒等和RA发病有关,二、遗传倾向,HLADR4的人群发生RA的相对危险性较正常人群高34倍。,提示DR4分子是本病易感的遗传基础。,三、免疫紊乱,T、B淋巴细胞,巨噬样滑膜细胞与成纤维样滑膜细胞,细胞因子,B细胞,某种抗原,吞噬 消化,递呈,T,细胞,巨噬细胞,IL-1,TNF,IL-2,r-,干扰素,类风湿因子,激活,IL1 促进花生四烯酸代谢、激活胶原酶和破骨细胞,TNF 直接参与炎症过程,r干扰素和IL2 促进巨噬细胞的增殖,IL2 促进淋巴细胞的增殖,病因与发病机制,概述,病因与发病机制,病理,临床表现,实验室和其他检查,诊断和鉴别诊断,治疗,血管翳是造成关节破坏的病理基础。,膜滑炎,病理改变,血管炎,关节外表现的病理基础,病理改变,概述,病因与发病机制,病理,临床表现,实验室和其他检查,诊断和鉴别诊断,治疗,关节表现 关节外表现,晨僵 类风湿结节,痛与压痛 类风湿血管炎,关节肿胀 肺脏改变,关节畸形 心脏受累,关节功能障碍 肾脏受累,神经及血液系统,临床表现,关节表现,关节功能障碍分级,级：能照常进行日常生活和各项工作。,极：可进性一般的日常生活和某种职业工,作，但对参与其它项目活动受限。,级：可进性一般的日常生活，但对参与某种,职业工作或与其它项目活动受限。,级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。,胃肠道：上腹不适、胃痛、恶心、纳差、黑粪,肾 脏：少见，多为抗风湿药物引起的肾损害,神经系统：脊髓受压、周围神经病变,血液系统：小细胞低色素性贫血,Felty综和征：类风湿关节炎者伴有脾大、中性,粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板少,干燥综合征：30%40%合并干燥综合征,关节外表现,概述,病因与发病机制,病理,临床表现,实验室和其他检查,诊断和鉴别诊断,治疗,血常规 有轻中度贫血、疾病活动时血小板可升高,血沉 疾病活动时升高，无特异性,类风湿因子（RF）70的RA阳性,特异性不高,可出现于其它结缔组织病,某些感染性疾病如肝炎、结核等,5的正常人,RF 阳性不一定是RA，RF阴性亦不能否定RA,辅助检查,类风湿关节炎的主要自身抗体,RF (类风湿因子),APF (抗核周因子),AKA (抗角蛋白抗体),AFA （抗聚角蛋白微丝蛋白抗体）,抗CCP（环瓜氨酸肽）,意义：用于类风湿关节炎的早期诊断,辅助检查,关节X线检查：,期 可见关节周围软组织的肿胀阴影,关节端的骨质疏松,期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄,期 关节面出现虫凿样破坏性改变,期 出现关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直,辅助检查,CT：可以显示在X线片上看不出的骨破坏,MRI：可以显示关节软组织早期病变,类风湿结节的活检：典型的病理改变有助于本病的诊断,辅助检查,概述,病因与发病机制,病理,临床表现,实验室和其他检查,诊断和鉴别诊断,治疗,1987年美国风湿病学会,晨僵持续1小时（6周）,有三个或三个以上关节关节肿胀（6周）,腕、掌指和近端指间关节肿（6周),对称性关节肿（6周）,有皮下结节,X线改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）,类风湿因子阳性,符合4项者即可诊断,诊断标准,强直性脊柱炎,青年男性多见,主要侵犯骶髂关节及脊柱,外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主,90%95%患者 HLAB27阳性,类风湿因子阴性,骶髂关节及脊柱的X线改变对诊断极有帮助,鉴别诊断,银屑病关节炎,多发生皮肤银屑病变,30%50%的患者表现为对称性多关节炎,累及远端指关节处更明显，且表现为该关节的附,着端炎和手指炎,同时有骶髂关节炎及脊柱炎,类风湿因子阴性,鉴别诊断,骨关节炎,发病年龄多在50岁以上,主要累及膝、脊柱等负重关节,骨关节炎通常无游走性疼痛,大多数患者血沉正常,类风湿因子阴性或低滴度阳性,X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成,鉴别诊断,风湿性关节炎,是风湿热的临床表现之一，多见于青少年,其关节炎的特点为四肢大关节游走性肿痛，很少出现关节畸形,关节外症状包括发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环性红斑等,血清抗链球菌溶血素O滴度升高，RF阴性,鉴别诊断,概述,病因与发病机制,病理,临床表现,实验室和其他检查,诊断和鉴别诊断,治疗,1.病人教育,2.早期治疗,3.联合用药,4.方案个体化,5.功能活动,治疗原则,迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症,尽早使用DMARDs，以减少或延缓骨破坏,防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者,的生活质量，是最高目标,治疗原则,非甾体类抗炎药：传统NSAIDs、倾向性COX-2抑制剂、,选择性抑制剂,改变病情抗风湿药：柳氮磺胺吡啶、羟氯喹、甲氨蝶呤等,环磷酰胺、爱诺华,糖皮质激素,免疫及生物治疗,1.靶分子免疫治疗(HLA、TCR疫苗及基因治疗),2.免疫净化疗法（血浆置换、免疫吸附）,3.外周血干细胞抑制,植物药,外科手术治疗,治疗,机制：环氧化酶抑制剂,具有 退热、止痛、抗炎、消肿 作用,不良反应：胃肠反应、外周血细胞减少、出血、肾、肝损害、哮喘等,选择性COX-2抑制剂与传统NSAIDs比，能明显减少胃肠道不良反应,避免两种或两种以上NSAIDs同时服用,对症治疗不能更改病程和预防关节破坏,非甾体抗炎药（NSAIDs）,糖皮质激素,抗炎 迅速减轻关节肿痛，不能阻止病情进展。,适应证,.改善生活质量（小剂量泼尼松每日10-15mg）,.严重血管炎,.高热、大量关节腔或心包积液等,桥梁 可作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或疗效不满意时的短期措施,重视副作用 须纠正单用激素的倾向，不能长期大量应用,较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需16个月，故又称慢作用药(SAARD),目前控制RA的主要药物，有改善和延缓病情进展作用,改变病情抗风湿药（DMARDs）,联合用药优于单一用药,MTX用于所有联合用药方案,MTX+SASP+羟氯喹、MTX+SASP、MTX+羟氯喹得到肯定,MTX+生物制剂联合前景可喜,DMARDs联合用药方案,MTX+柳氮磺吡啶,MTX+羟氯喹（或氯喹）,MTX+青霉胺,MTX+金诺芬,MTX+硫唑嘌呤,MTX+植物药,MTX+生物制剂,生物制剂,TNF抑制剂：,Infliximab 英夫利西单抗（人/鼠嵌合抗TNF单抗）,Adalimumab 阿达木单抗（人抗TNF单抗）,Etamercept 依那西普（TNF受体与IgG-Fc区的融合蛋白）,Il-1受体拮抗剂 阿达那白滞素,抗CD20单抗 利妥昔单抗,植物制剂,青藤碱,雷公藤,白芍总甙,手术治疗,腕管松解术,滑膜切除术,人工关节置换术,其他软组织手术,关节融合术,