感染性休克病人麻醉处理课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！,感染性休克病人麻醉处理,感染性休克病人麻醉处理,第1页,休克是一个临床综合征，因为组织血液灌流不足和细胞供氧不足引发机体代谢障碍和细胞受损，最终造成主要器官功效障碍。临床能够引发休克原因很多，如创伤、失血、感染、心衰等，有些需要马上进行手术治疗，所以麻醉医师对休克病人处置能力将直接影响抢救结果。,感染性休克病人麻醉处理,第2页,2,休克分类与处理标准,造成休克发生主要步骤是机体有效循环血量降低。有效循环血量主要受三个原因调整，即血容量、心脏排血量和血管张力。影响以上三个原因任何一个，均可造成休克发生。休克分类当前也倾向于依据对以上三原因初始影响分为低血容量性休克、心源性休克、血液分布性休克和阻塞性休克。实际上各类型休克对循环动力学影响决不是单一，尤其到休克后期经常是各影响原因交叉存在，对休克处理也应依据对病情综合分析，按照以上原因对机体影响轻重缓急分别处理。,感染性休克病人麻醉处理,第3页,3,休克治疗标准,休克纠正有赖于早期诊疗和治疗，早期发觉和消除休克病因至关紧要。对休克病人理想化处理是在休克临床症状显著化之前，早期发觉并及时给予恰当治疗；最少在其还未发展到难治性休克前给予有效治疗，终止病程深入恶化，防止发生多器官功效衰竭。实际上在病人出现显著临床症状之前能够早期发觉或预测可能发生休克客观指标不多，而麻醉医生在接诊病人时多数病人已经出现显著临床症状如心率加紧、血压降低、皮肤湿冷、尿量降低。这些征象表明休克已经发展到失代偿阶段，即时麻醉医生首要任务是尽可能准确地判断病情，提供正确有效治疗。,感染性休克病人麻醉处理,第4页,4,紧急处理,休克病人病情多较危重，麻醉医生接诊后应马上处理危及生命紧急情况。昏迷病人应保持气道通畅和正常通气，无自主呼吸病人马上气管插管或经过紧闭面罩通气，同时去除口腔和气道分泌物，备好吸引器，预防病人呕吐误吸。头面或颈部损伤开放气道困难者行气管切开。存在活动性出血病人在加压包扎等简单止血办法同时主动准备手术。尤其体腔内大出血病人应尽早安排手术治疗，不然术前即使主动输血输液有时也难纠正休克状态，反而增加失血量。围术期轻易出现低氧血症，应勉励病人吸氧，增加吸入氧分数有利于降低氧债，改进组织氧合。建立通畅外周静脉通路，用于输血输液和输注抢救用药。提供能让病人感觉舒适体位，抬高低肢,1015cm,有利于静脉血液回流心脏，但不要头低足高位，防止腹腔内脏器压迫膈肌影响呼吸。对四肢和脊柱骨折病人注意制动，减轻疼痛并预防意外伤害。对休克病人还应注意保暖，防止体温下降。围术期因为伤口暴露、组织低灌注、大量输血输液以及麻醉对体温调整中枢抑制作用，病人体温普通呈下降趋势。低温会降低乳酸和枸橼酸代谢，加重酸碱紊乱，加重凝血功效障碍，也影响心功效，同时使氧离曲线左移，影响麻醉药品代谢。也有些病人因为炎症反应和抗胆碱药品作用术中体温能够升高，应予物理降温。不论寒战还是发烧皆增加耗氧量，对病人不利。,感染性休克病人麻醉处理,第5页,5,（二）液体复苏,休克发病中心步骤是有效循环血量降低，治疗休克第一个目是尽可能快速恢复有效循环血量。即令是对心源性休克，如急性心梗，过分控制液体只会使病情复杂化。此时首先输液至,PAWP1518mmHg,，除外低血容量状态然后集中精力处理心泵功效不全。,低血容量性休克尤其是失血性休克早期，组织间液进入血管代偿有效循环血量不足，所以病人同时存在功效性细胞外液丢失。液体补充可先由晶体液开始，大量输入生理盐水可引发高氯性酸中毒，含糖液体加重脑损害，普通首选乳酸钠林格氏液。输注量取决于患者体重和缺失量，开始先快速输注,20ml/kg,。反应良好应表现为心率减慢、血压升高、尿量增加、氧输送增加。等渗晶体液快速输入后大个别转移至组织间隙，每输入,1000,毫升晶体液约增加血浆容量,200,毫升。补液早期可补充休克病人细胞外液体缺乏，但过分增加细胞外液对病人不利。试验资料表明，输注,4,倍失血量乳酸林格氏液可暂时维持失血性休克动物动脉血压，同时表现为,CVP,升高而微循环灌注严重不足，组织氧分压下降超出,50%,。而且过量输注晶体液有可能在血容量还未完全纠正时即出现周围组织水肿。高渗盐水（,7.5%,）经过吸引组织间液进入血管可快速扩容，在失血性休克紧急复苏时选择性应用，尤其适合用于不能耐受组织水肿病人，如闭合性脑损伤。但高渗盐水扩容和改进循环作用连续时间较短，不能重复应用，用药后产生一过性高钠血症。多年来联合应用高渗盐水和胶体液于失血性休克液体复苏收到良好效果，含有液体用量少、血流动力学改进快而持久（,2,小时以上），并能显著提升组织氧供和氧耗，改进氧供需平衡等优点，对机体凝血功效有一定影响。,感染性休克病人麻醉处理,第6页,6,适时补充胶体液（如羟乙基淀粉、动物明胶等）可填补单纯晶体液不足之处，含有扩容快速、输液量小、作用连续时间长等优点。缺点是有可能影响凝血功效。休克晚期毛细血管通透性增加，输入白蛋白类胶体渗漏至组织间隙，增加组织间隙胶体渗透压，加重组织水肿。有资料表明,6%,羟乙基淀粉用于创伤性休克病人能降低毛细血管对白蛋白通透性，增加血容量同时减轻组织水肿，作用原理与其分子量大小相关。,失血和大量液体输注势必会降低病人血球压积，而血球压积过低影响血液携氧能力，对失血性休克病人说来，及时输血尽快恢复血容量和血球压积是最根本治疗办法。血球压积低于,20%,病人必须输血或浓缩红细胞，理想复苏效果应使病人血球压积不低于,30%,。,输血输液后病人循环改进表明治疗有效，伴随主要器官灌注改进，内环境紊乱也趋于纠正。但严重休克病人除有效循环血量不足外经常还有其它问题合并存在。输血输液至,PAWP1820mmHg,病人循环功效改进仍不显著，或心脏指数不再随输液增加而,MAP,低于,70mmHg,，应及时开始其它综合治疗。,感染性休克病人麻醉处理,第7页,7,（三）改进组织灌注,组织灌注不足是休克发生发展及造成病人死亡主要原因，所以尽快改进组织灌注是休克治疗主要目之一。确保主要脏器组织灌注基础是提供满意心脏排血量和足够有效灌注压。休克病人为偿还氧债需要保持相对高心脏排血量，充分液体复苏后,CI,仍低于,4.5L/min.m-2,或,MAP,低于,70mmHg,时考虑应用正性肌力药。普通首选多巴胺，由小剂量（,24g/kg.min-1.,）开始,剂量过大（,10g/kg.min-2,）时多巴胺有,兴奋作用，提升血压要以牺牲组织灌注为代价，所以提议应用能维持最低可接收血压水平最小剂量。用药后血压升高而心排量低于目标水平时可酌情应用血管扩张药。如血压和心排量均不能达标提议联合应用多巴酚丁胺和去甲肾上腺素。对儿茶酚胺不敏感病人应检验并纠正酸中毒和低钙血症。主要器官灌注充分标志应是血流动力学稳定，尿量满意，血乳酸浓度下降，血气检验无显著酸中毒，混合静脉氧饱和度大于,75%,。,感染性休克病人麻醉处理,第8页,8,（四）确保组织氧合,确保组织灌注目之一就是向组织供氧以满足细胞水平氧消耗。假如组织需氧量大于氧输送量，细胞就转入无氧代谢，结果造成乳酸酸中毒最终造成细胞死亡。所以，对休克病人应加大氧输送量以提供足够氧供组织消耗。,组织供氧量（,DO2,）是动脉血氧含量和心脏指数乘积，表示为,DO2=CICaO210,参考值为,520mL/min/m2,。动脉血氧含量（,CaO2,）可表示为,Hb1.39SaO2,。由此可知血液稀释时或,SaO2,降低时动脉血携氧能力下降，维持组织供氧要靠增加心排量来代偿。而当休克病人心排量受限时，维持相对高一些血球压积（,3035%,）即为确保组织供氧所必须。组织耗氧量（,VO2,）是机体全部氧化代谢反应耗氧量总和，相当于动静脉氧差和心脏指数乘积，即,VO2=CICa-vO210,，参考值,130mL/min/m2,。,VO2,和,DO2,比值代表组织氧摄取率（,ERO2,），正常为,0.25,。,ERO2,值升高常提醒供氧不足；若病人存在动脉低氧血症而,ERO2,无对应升高表现应考虑是否存在供氧分布异常。检验,DO2,是否能够满足组织氧合需要，可逐步提升,DO2,，看,VO2,是否随之升高，升高表明存在氧债且,DO2,相对不足，临床应经过提升心排量、增加吸入氧分数及调整红细胞压积,(,维持,Hgb 911g/dl),等方法深入提升,DO2,直到,VO2,不再随之升高（到达平台相）为止。,感染性休克病人麻醉处理,第9页,9,麻醉前准备与用药,麻醉前准备,依照病情轻重缓急进行个体化处理。如急性出血性休克属于抢救性手术，尽快控制活动性出血是抢救病人关键，不应过分强调纠正术前情况而贻误手术。麻醉医师应快速了解病人基础病情，出血部位，预计失血量，有没有饱胃情况，有没有血气胸等与麻醉相关其它合并情况，尽快开始手术。术前开放快速输血通路，建立静脉通路时注意避开病人损伤部位，如可疑腹部大血管损伤时防止下肢输液。严重休克病人应同时开放两条以上输液通路，外周静脉条件不好可行中心静脉穿刺置管，输液给药同时兼可测定,CVP,。颈外静脉粗大表浅，位置相对固定，紧急情况下可用做快速输液通路。出血性休克病人在出血未得到有效控制前，无须过于主动地输血强行将血压恢复到正常水平，因为有些病人出血过快不可能经过输血维持正常血压，有效控制出血前维持稍低于正常血压水平可降低血液深入丢失，前提是要确保主要脏器功效正常。多中心回顾性研究已经表明创伤病人术前大量输血并不能提升抢救成功率。,非抢救性手术术前应详细了解病人病情及治疗经过，尤其注意血管活性药品使用情况，了解既往麻醉史。检验病人意识状态，呼吸循环情况。已经有气管插管病人检验导管深度是否适当，导管气囊是否漏气并予妥善固定。听诊两侧呼吸音不对称检验有否插管过深进入右侧支气管或有气胸、血胸和肺不张。双肺底湿性罗音提醒肺感染或左心衰。支气管痉挛或喘息性支气管炎可发觉双肺哮鸣音伴自主呼吸吸气相延长。测定病人动脉血压、脉搏、心电图和脉搏氧饱和度。麻醉医师应在了解病人术前基础情况，对并存疾患做出对应处理，争取初步纠正休克状态及作好对应抢救准备后再开始麻醉。,感染性休克病人麻醉处理,第10页,10,二、麻醉前用药,休克病人麻醉前用药取决于休克程度。循环尚稳定病人处理与常人相同，只是休克病人动脉血压经常依赖增高交感张力维持，一旦术前用药反抗了交感张力，原来对血压心率影响很小苯巴比妥、麻醉性镇痛药和苯二氮卓类药品也有可能造成循环抑制。已经合并心肺功效不全病人，合并应用苯二氮卓类药品和麻醉性镇痛药能够产生循环波动和呼吸抑制，引发或加重低氧血症。所以对休克病人通常降低术前药用量，或等建立静脉通路后在输液支持下应用术前药。术前已经用过镇静镇痛药品病人应了解用量和给药时间。脑外伤和颅压增高病人不用可能引发呼吸抑制药品。,休克病人麻醉前用药尽可能经过静脉路径，低灌注状态下肌肉或皮下注射药品吸收速度受影响。原肌肉注射药品改由静脉注射时剂量亦应做对应调整。,感染性休克病人麻醉处理,第11页,11,麻醉药与麻醉方法选择,一、局部麻醉和神经阻滞,局部浸润和神经阻滞麻醉操作简便，对全身影响小，适合用于高危休克病人，但仅限于表浅外伤清创缝合或肢体手术。上肢手术最常见臂丛神经阻滞，下肢手术可在腰丛和坐骨神经阻滞下完成手术。神经阻滞普通单次用药剂量较大，而局麻药血药浓度与血浆白蛋白含量成反比。休克病人因大量失血和输液，多存在低蛋白血症，对局麻药耐受能力下降，易于发生局麻药中毒，要严格控制单位时间用药剂量。,循环状态不稳定或范围大需时长手术，不要勉强在局麻下进行，防止术中病情加重处理不便。局麻（包含神经阻滞）与全麻联合应用，使病人有可能在浅麻醉下完成手术，可显著降低麻醉药用量，减轻麻醉药对机体功效影响，有利于确保休克病人麻醉期间循环呼吸管理，也有利于术后恢复。,感染性休克病人麻醉处理,第12页,12