人感染H7N9禽流感诊疗与防控ppt课件

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,*,1,人感染,H7N9,禽流感诊疗与防控,*,2,H7N9,是禽流感的一种亚型,流感病毒可分为甲（,A,）、乙（,B,）、丙（,C,）三型。,A型：最常见，,可广泛流行及人畜,（马、猪、海豹）共患,，例如1997,年在香港肆虐的禽流感,。A型病毒可再分为A1、A2型，并按结构再划分，例如A型H5N1毒株(香港禽流感病毒)、A型H3N2(95年在武汉发生)、A型H1N1(95年在德国发生)等。病毒因不定时的基因突变而衍生新品种,，,是最危险和最普遍的流感病毒。,B,型流感病毒基因结构型与,A,型相似，但只感染人和海豹且致病性较低。,C型：主要以散发病例出现；无再分亚型,，可引起人和猪轻微的感染。,甲型流感病毒颗粒外膜由两型表面糖蛋白覆盖，一型为血细胞凝集素（,H,），一型为神经氨酸酶（,N,），,H,分,15,个亚型，,N,分,9,个亚型。因此，依据病毒特征可分为,HxNx,共,135,种亚型。,所有人类的流感病毒都可以引起禽类流感，但不是所有的禽流感病毒都可以引起人类流感，禽流感病毒中，,H3,、,H5,、,H7,、,H9,可传染给人，其中,H5,为高致病性。,*,3,甲型流感病毒,*,4,病毒特点,禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，,65,加热,30,分钟或煮沸（,100,）,2,分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活,1,周，在,4,水中可存活,1,个月，对酸性环境有一定抵抗力，在,pH4.0,的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力,1,年以上。,气温高，病毒活力慢慢下降，一般最高温度在,33,以上，病毒的生存能力就很差了。天气真正热起来，人感染,H7N9,病例会逐渐减少。,*,5,目前疫情,截止,2013,年,12,月,16,日,全国内地累计,142,例，死亡,47,人；,另外，台湾,1,例，香港,2,例。,8,月份以来，内地新报,9,例，香港新报,2,例,浙江省,5,例,绍兴,1,例，嘉兴,2,例，湖州,1,例，杭州,1,例,广东,4,例,惠州,1,例，东莞,2,例，阳江,1,例,香港,2,例,*,6,粤港两地形势,惠州病例（我省首例），,7,月,27,日发病，,8,月,9,日确诊，已治愈,东莞病例,第,1,例，,10,月,30,日发病，,11,月,4,日确诊，,常规流感监测系统发现的轻症病例，,已治愈。,第,2,例，,12,月,6,日发病，,15,日确诊，,ICU,治疗（危重）,香港病例,第,1,例，,11,月,21,日发病，,12,月,2,日确诊，治疗中。,第,2,例，,12,月,6,日发病，,6,日确诊，治疗中。,阳江病例,12,月,11,日发病，,16,日确诊，治疗中。（危重）,6,*,7,东莞新病例情况,基本情况,男，,39,岁,。现住东莞凤岗镇，在深圳观澜从事家具加工,发病就诊经过,7,*,8,阳江病例情况,基本情况,张某，,女性，,65,岁,，居住在阳江市江城区。,发病就诊经过,8,*,9,风险评估,今冬明春：我省发生散发人感染,H7N9,禽流感病例的,风险极高，全省各地均随时可能有病例发生，珠三角地区尤其需关注,。,浙江、广东两省相继发生病例,香港报告,2,例与深圳相关的人感染,H7N9,病例。,我省,H7N9,禽流感病毒仍在自然界存在,东莞、增城,-,鸡中检测阳性,深圳环境，发现多点多份阳性,禽类养殖、流通、交易方式和人,-,禽接触（暴露）方式普遍未得到根本性改善,。,9,*,10,流行病学,传染源,:,可能为携带,H7N9,禽流感病毒的禽类。,传播途径,:,经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物，或直接接触病毒感染。,现尚无人际传播的确切证据。,高危人群：在发病前,1,周内接触过禽类者，例如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员。,*,11,北京佑安医院发现甲流重症易感基因 可做预判,最近，北京佑安医院与英国牛津大学分子医学研究所合作研究获得了突破性重大发现：人体第,11,号染色体的某个基因位点与人群感染甲型流感后易产生重症密切相关。此基因位点称作：干扰素诱导的跨膜蛋白,-3,基因，它的遗传变异体有三种类型，,分别是,CC,型、,CT,型和,TT,型,。其中,CC,基因型与人群中重症甲型流感密切相关。研究成果已发表在最新一期的,自然通讯,杂志上。,北京佑安医院目前已研制成功快速检测重症流感易感基因试剂盒，并获得专利。,*,12,甲流重症易感基因,这种基因型在欧美白种人群中很罕见，而在中国汉族人群中较为常见。在,2009,年，甲型,H1N1,流感爆发流行时，在具有肺炎、呼吸或肾功能衰竭等严重并发症的患者中，,69%,的人带有这种易感基因。而在轻症患者中，只有,25%,的人携带此基因型。,分析显示：,CC,基因型与,CT,和,TT,基因型相比，发生严重感染和器官功能衰竭的风险增加了,6,倍。,更重要的是，由于该基因型在中国汉族人群中发生的频率较高，导致中国人发生严重流感症侯的群体风险度高达,54.3,。,相对其他人，具有这种遗传易感基因型的人患流感后出现重症的机率会明显增高，因此这一人群应更积极地预防流感，同时一旦感染应更早接受诊治。,*,13,人感染,H7N9,疫情分四级预警,一般城市将人感染,H7N9,疫情分为四级预警，为,A,级（蓝色）、,B,级（,黄色,）、,C,级（,橙色,）、,D,级（,红色,）。,医疗机构、疾病预防控制机构、卫生监督机构提供的监测信息，按照人感染,H7N9,流感发生、发展规律和特点，将疫情分为四级预警,A,级预警，本市尚未发现动物及人感染,H7N9,疫情，但其它省份已有动物或人感染,H7N9,疫情,B,级预警,，本市发现动物禽流感疫情，但尚未发现人感染,H7N9,流感疫情,C,级预警,，本市已出现人感染,H7N9,病例或疑似病例,D,级预警,，本市发现人感染,H7N9,病例，并有扩散趋势,*,14,临床表现,潜伏期,:,一般为,7,天以内,流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适,重症,:,发展迅速为重症肺炎,(,39),，出现呼吸困难，可伴咯血痰。,快速进展出现,ARDS,、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等,*,15,实验室检查,血常规：,WBC,一般不高或,重症患者多有,:WBC,LYM,Plt,生化,:,肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，,C,反应蛋白升高，肌红蛋白可升高,抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、,气管吸出物,或呼吸道上皮细胞）。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。,（一）甲流病毒抗原筛查。敏感性,20-70%,；不能确定流感病毒的亚型。,（二）,H7N9,核酸检测。,*,16,胸部影像学检查,人感染,H7N9,病毒的者发生肺炎时肺部出现不同范围的片状影像。病变严重程度与临床表现基本一致。本病进展迅速，多数病例在初次影像检查时即表现为重症肺炎。,X,线胸片不能明确诊断的病例，须行,CT,检查。,（一）病变早期。在发病,2,天内肺部即可出现病变影像，早期多为小片状影，呈单发或多发。以磨玻璃密度影为主，可合并肺实变影像。片状影分布在双侧肺或主要位于一侧肺。,（二）重症肺炎。胸部影像学表现符合下列之一时，提示严重。,1,片状影像范围超过,3,个肺野。,2,病变进展迅速，,1,2,日内肺内病变增加,50%,以上。对于重症患者，根据临床要求每,1,2,天行胸片检查。,*,17,胸部影像学检查,（三）急性呼吸窘迫综合征。当胸部影像检查出现下列表现，提示发生,ARDS,。,1,重症肺炎的患者可能发生,ARDS,。尤其病变范围占整个肺野的,60%,以上，或肺内实变影所占比例增大的患者。,2,胸片表现为“白肺，是,ARDS,的典型征象。,3,常规体位,CT,检查显示，位于肺部背侧的病变主要为实变影，腹侧为磨玻璃密度影。此为典型的,ARDS,表现。,CT,比胸片更清楚地显示,ARDS,的影像学征象。,（四）其他影像表现。可具有少量胸腔积液和肺间质增厚，可出现继发的纵隔气肿、肺气肿和肺炎等。,*,18,病例分享,*,19,病例分享,*,20,病例分享,*,21,病例分享,*,22,病例分享,*,23,病例分享,*,24,病例分享,*,25,诊疗流程,*,26,诊断,流行病学史：发病前,1,周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史者。,诊断标准,疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，且有流行病学接触史者。,确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，,且,呼吸道分泌物标本中分离出,H7N9,病毒或,H7N9,病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清,H7N9,病毒特异性抗体水平呈,4,倍或以上升高。,*,27,重症病例的诊断,诱发人感染,H7N9,禽流感重症病例的危险因素。疾病易发展为重症的危险因素包括：,1,年龄,60,岁；,2,合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、,DM,、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等；,3,发病后持续高热,(39)3,天及,3,天以上；,4,淋巴细胞计数持续降低；,5,CRP,、,LDH,及,CK,持续增高；,6,胸部影像学提示肺炎。出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视。,*,28,鉴别诊断,应注意与人感染高致病性,H5N1,禽流感、季节性流感（含甲型,H1N1,流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（,SARS,）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。,鉴别诊断主要依靠病原学检查。,*,29,治疗,对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。,对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。,抗病毒治疗。尽早应用抗流感病毒药物。,*,30,抗病毒药物使用原则,在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。,应尽量在发病,48,小时内使用。重点在以下人群中使用：人感染,H7N9,禽流感病例；甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，,具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：,A.,密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在,1,周内接触过禽类的流感样病例；,B.,有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄、孕妇等流感样病例；,C.,病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物者；,D.,其他不明原因肺炎者。,*,31,抗流感病毒药物,神经氨酸酶抑制剂：（,1,）,奥司他韦（达菲）：,剂量,75mgBid,，重症者剂量可加倍，疗程,5-7,天。,1,岁儿童患者应根据体重给药：,15-23Kg,者，予,45mg bid,；,40Kg,者，予,75mg bid,。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。,（,2,）,扎那米韦,；成人及,7,岁以上青少年用法：每日,2,次，间隔,12,小时；每次,10mg,（分两次吸入）。,（,3,）,帕拉米韦,；重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为,300-600mg,，静脉滴注，每日,1,次，疗程,1-5,天。轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。应根据病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程。,离子通道,M2,阻滞剂：金刚烷胺和金刚乙胺,耐药，不建议单独使用。,*,32,中医药治疗,发热、高热、咳嗽、痰少、喘闷、白细胞减少或疑似、确诊者：疫毒犯肺，肺失宣降证。症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。舌红苔薄，脉滑数。治法：清热解毒，宣肺止咳。参考处方和剂量：,银翘散合白虎汤,。中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。中药注射液：