探讨以症状为核心的男性LUTS慢病管理方案-Final(1)

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,探讨以症状控制为核心的男性,LUTS,慢病管理方案,1,结合,2017,年,EAU,男性,LUTS,指南更新,ACN-2017-099-(HA) Expiration date: 2019-06-13,目录,症状控制在男性,LUTS,慢病管理中的必要性,男性,LUTS,诊断的全局观,男性,LUTS,治疗的规范化与个体化,2,ACN-2017-099-(HA) Expiration date: 2019-06-13,2017,年,EAU,年会报道：,LUTS,症状会,增加,患者的,死亡风险,kerla J, et al. Impact of lower urinary tract symptoms on mortality: A 15-year follow-up of Tampere Aging Male Urologic Study (TAMUS). 2017 EAU congress. Abstract:669.,一项基于人群的队列研究，为期,15,年（,1994-2009,年），以,5,年为一个阶段，分为,3,个阶段，每个阶段均对入组的,1444,例男性,LUTS,患者（年龄,50-70,岁）进行,LUTS,（通过问卷调查评估）和死亡率（通过芬兰国家死亡注册系统随访）评估。,夜尿,2,次,/,晚,夜尿,3,次,/,晚,累积生存率,随访时间（年）,在随访,15,年的研究中，每晚夜尿次数,3,次的,LUTS,患者具有显著更低的累积生存率和更高的死亡风险,随访时间,死亡风险比,HR,（,95% CI,）,1-5,年,2.00,（,1.12-3.57,）,6-10,年,1.68,（,1.00-2.82,）,11-15,年,1.00,（,0.59-1.70,）,3,LUTS,困扰严重甚至增加死亡风险，,亟需进行合理的症状控制！,4,ACN-2017-099-(HA) Expiration date: 2019-06-13,2017,年,EAU,男性,LUTS,指南,的更新,体现,LUTS,症状控制,的慢病管理理念,更关注,症状,，而非疾病,更关注,症状控制,用药的安全性,更关注药物在,改善症状,方面的疗效,S. Gravas, et al. 2017 EAU Guidelines on Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO).,2017,年,EAU,男性,LUTS,指南,5,更新要点,1,：新版指南,更关注,症状,，而非疾病,2017,年,EAU,男性,LUTS,指南,2016,年,EAU,男性,LUTS,指南,慢性盆腔,疼痛综合征,前列腺炎,S. Gravas, et al. 2017 EAU Guidelines on Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO).,2017,年,EAU,男性,LUTS,指南,首次使用“慢性盆腔疼痛综合征”替代“前列腺炎”作为,LUTS,的病因之一,6,更新要点,2,：新版指南更关注,LUTS,症状控制,一线用药,1,受体阻滞剂,的安全性,2017,年,EAU,男性,LUTS,指南,强化了,1,受体阻滞剂,是,男性,LUTS,的一线治疗药物,，正是基于,起效快速、疗效良好、副作用发生率和严重程度较低的特点,，并且针对安全性，,首次提出应告知老年患者非选择性,1,受体阻滞剂治疗导致的体位性低血压风险,S. Gravas, et al. 2017 EAU Guidelines on Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO).,7,更新要点,3,：更关注,LUTS,症状控制联合用药方案（,1,受体阻滞剂联合,M,受体拮抗剂）,的安全性,2017,年,EAU,男性,LUTS,指南,第,22,页新增内容：,对于存在,OAB,症状的男性患者，使用,1,受体阻滞剂联合,M,受体拮抗剂,治疗，,不明显影响最大尿流率,S. Gravas, et al. 2017 EAU Guidelines on Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO).,8,更新要点,4,：新版指南更关注药物在,改善症状,而非预防疾病进展方面的作用,2017,年指南第,16,页：,首次以,1a,证据级别和,A,级推荐级别指出应告知患者使用,5,还原酶抑制剂改善症状的起效时间较长,，而弱化对其预防疾病进展作用的推荐,2016,年指南第,18,页：,以,1b,证据级别和,A,级推荐级别指出,5,还原酶抑制剂能预防疾病进展（如降低急性尿潴留风险和手术治疗的需要）,S. Gravas, et al. 2017 EAU Guidelines on Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO).,2017,年,EAU,男性,LUTS,指南,首次强调应告知患者,5,还原酶抑制剂,改善症状起效较慢,9,目录,症状控制在男性,LUTS,慢病管理中的必要性,男性,LUTS,诊断的全局观,男性,LUTS,治疗的规范化与个体化,10,ACN-2017-099-(HA) Expiration date: 2019-06-13,11,什么是“全局观”？,马克思主义哲学的“全局观”：,通观全局,抓住关键,跳出框框,知微见著,排除干扰,ACN-2017-099-(HA) Expiration date: 2019-06-13,12,医学中的“全局观”,自然环境,社会,家庭,生活方式,人体是一个有机整体,人和外在环境是统一整体,ACN-2017-099-(HA) Expiration date: 2019-06-13,13,“全局观”：传统医学、中医学、循证医学、整体医学,“局部观”：现代医学、西医学、精准医学、靶向医学,辩证的“对立”,全局中有局部，局部映射全局,LUTS,诊断是“全局”和“局部”的和谐统一,ACN-2017-099-(HA) Expiration date: 2019-06-13,14,在男性,LUTS,诊断中，,如何更好地实现“全局观”？,ACN-2017-099-(HA) Expiration date: 2019-06-13,S. Gravas, et al. 2017 EAU Guidelines on Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO).,病史,（性功能）,症状评估问卷,体格检查,尿液分析,PSA,（如果确诊前列腺癌，那么将与患者讨论治疗方案的变更）,测定,PVR,DRE,异常,怀疑神经系统疾病,高,PSA,血尿、亚硝酸盐、脓尿、尿糖,依据相关指南或临床标准,进行评估,治疗潜在疾病,（如果存在则治疗，否则返回至初始评估）,否,症状是否造成困扰,?,PVR,显著升高,肾脏,+/-,肾功能评估,对以储尿期,LUTS/,夜尿为主的患者进行,FVC,评估,前列腺超声检查,尿流率,基线时膀胱和,/,或前列腺良性疾病,治疗方案,按照治疗流程选择,药物治疗方案,内窥镜,（如果检测结果影响手术治疗方案的选择）,压力,-,流率研究,（请见特殊适应证的文字说明）,是,手术治疗,按照治疗流程进行,“病史问询,+,症状评估,+,辅助检查”三位一体，为,LUTS,患者提供全面的诊断评估,15,男性,LUTS,2017,年,EAU,男性,LUTS,指南,推荐：,对男性,LUTS,患者进行,全面病史问询,S. Gravas, et al. 2017 EAU Guidelines on Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO).,全面的病史问询,有助于明确,LUTS,症状和导致,LUTS,的病因，了解相关合并症,16,2017,年,EAU,男性,LUTS,指南,第,6,页：,对男性,LUTS,患者进行,全面的,病史问询,2016,年,EAU,男性,LUTS,指南,第,7,页：,务必对男性,LUTS,患者进行病史问询,2017,年,EAU,男性,LUTS,指南,推荐：,对男性,LUTS,患者进行,症状问卷评估,S. Gravas, et al. 2017 EAU Guidelines on Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO).,那彦群,等,. 2014,年版,良性前列腺增生诊断与治疗指南,.,人民卫生出版社,2014.,推荐,LE,GR,采用有效的症状评分问卷（包括,QoL,）对男性,LUTS,患者进行评估，且治疗中和,/,或治疗后亦应进行再次评估,3,B,IPSS,评分,是目前国际公认的,LUTS,症状评估工具,IPSS,评分有助于,评估,LUTS,严重程度,，以及,明确症状类型,注：,IPSS,评分评估的症状严重程度：,0-7,分，轻度症状；,8-19,分，中度症状；,20-35,分，重度症状,17,2017,年,EAU,男性,LUTS,指南,推荐,用于男性,LUTS,患者的其他诊断评估方法,S. Gravas, et al. 2017 EAU Guidelines on Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO).,推荐,LE,GR,在男性,LUTS,的诊断评估中进行体格检查（包括直肠指诊）,3,B,采用排尿日记对以储尿期症状为主或存在夜尿的男性,LUTS,患者进行评估,3,B,告知患者需完成至少,3,天的排尿日记,2b,B,当考虑使用药物治疗男性,LUTS,时，如果前列腺体积有助选择合适的治疗药物，则应该进行前列腺影像学检测（经直肠或经腹超声）,3,B,当考虑手术治疗时，应该进行前列腺前列腺影像学检测（经直肠或经腹超声）,3,B,对男性,LUTS,患者进行残余尿量测定,3,B,尿流率测定可作为男性,LUTS,的初始评估内容，且应在任何治疗之前优先进行,2b,B,18,目录,症状控制在男性,LUTS,慢病管理中的必要性,男性,LUTS,诊断的全局观,男性,LUTS,治疗的规范化与个体化,19,ACN-2017-099-(HA) Expiration date: 2019-06-13,20,万方数据库中，“规范化治疗”相关文章,17389,篇，“个体化治疗”相关文章,11788,篇,“规范化治疗”与“个体化治疗”,均是常见的治疗模式,ACN-2017-099-(HA) Expiration date: 2019-06-13,系统性评价,或荟萃分析,大样本随机对照临床试验,医师,临床经验,患者,个体差异,规范化治疗,个体化治疗,不同的,诊疗依据,两种治疗模式看似矛盾,21,循证模式,精准模式,ACN-2017-099-(HA) Expiration date: 2019-06-13,系统性评价,或荟萃分析,患者,个体差异,规范化治疗,个体化治疗,医生,临床经验,大样本随机对照临床试验,实则相辅相成,22,ACN-2017-099-(HA) Expiration date: 2019-06-13,Prof. Dr. Arnulf Stenzl (DE),Chairman of the Scientific Congress Office,“,2017,年,EAU,年会强调将,规范化与个体化治疗相结合,，为患者制定最合理的治疗策略。”,23,临床中应遵循指南，同时综合考虑每一例患者的具体情况，给予个体化治疗,24,个体化治疗,患者的症状类型,（如排尿期与储尿期,LUTS,共存）,症状严重程度和困扰程度,（如仅为中度症状，但对患者困扰严重）,合并疾病和合并用药,（如合并高血压而服用降压药的患者，应选择心血管安全性更高的药物）,经济状况,（是否能负担长期治疗的药费）,治疗疗效的个体差异,（如,BMI,较大时，常规剂量疗效不佳，需加大剂量）,药物耐受性的个体差异,（如对副作用耐受性差，则需选择安全性更高的药物）,ACN-2017-099-(HA) Expiration date: 2019-06-13,对于男性,LUTS,患者，应首先基于,症状,选择治疗方案，凸显,症状控制,的理念,25,S. Gravas, et al. 2017 EAU Guidelines on Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO).,M,受体拮抗剂,/,3,受体激动剂,储尿期症状为主,单用,1,受体阻滞剂,1,受体阻滞剂,+M,受体拮抗剂,/,3,受体激动剂,PV40mL,4-6,周后,残留储尿期症状,排尿期症状为主或,储尿期和排尿期症状共存,1,受体阻滞剂,1,受体阻滞剂,/,+5ARI,男性,LUTS,PV,40mL,长期治疗,（,1,年）,不长期治疗,（,1,年）,1,受体阻滞剂是中重度男性,LUTS,症状控制的一线基础用药,PV,：前列腺体积,单用,1,受体阻滞剂,1,受体阻滞剂,+M,受体拮抗剂,/,3,受体激动剂,PV40mL,4-6,周后,残留储尿期症状,1,受体阻滞剂,/,+5ARI,PV,40mL,长期治疗,（,1,年）,不长期治疗,（,1,年）,对于存在排尿期症状的男性,LUTS,患者，,1,受体阻滞剂是,单药治疗方案中的一线之选,S. Gravas, et al. 2017 EAU Guidelines on Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO).,排尿期症状为主或储尿期和排尿期症状共存的,中重度男性,LUTS,患者,1,受体阻滞剂,1,受体阻滞剂,单药治疗,，对,储尿期和排尿期,LUTS,均能改善症状,1,受体阻滞剂,单药治疗,1,年时,，疗效,不受前列腺体积影响,1,受体阻滞剂,长期单药治疗,前列腺体积, ER,）引起的不良事件存在差异,最常报告的不良事件,与血压降低相关,：,虚弱,头晕,体位性低血压,S. Gravas, et al. 2017 EAU Guidelines on Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO).,、,2017,年,EAU,指南推荐：,应告知老年患者关于,非选择性,1,受体阻滞剂,治疗导致的,体位性低血压,风险,2017,年,EAU,男性,LUTS,指南推荐：,1,受体阻滞剂,治疗男性,LUTS,患者的,不良反应发生率低,，且,耐受性良好,28,相比其他,1,受体阻滞剂，坦索罗辛治疗,男性,LUTS,患者的心血管安全性更高,坦索罗辛,（,n=3004,）,多沙唑嗪控释片,（,n=686,）,特拉唑嗪,（,n=3701,）,阿夫唑嗪,（,n=2475,）,常用,受体阻滞剂心血管安全性比较,一项加拿大荟萃研究，入选,29,项双盲、前瞻性、安慰剂对照临床研究，旨在评估,1,受体阻滞剂治疗良性前列腺增生疗效和安全性。,N,：与安慰剂相比无显著性差异（,P,0.05,）,Y,：与安慰剂相比存在显著性差异（,P,0.05,）,OR,：比值比,Nickel JC, et al. A meta-analysis of the vascular-related safety profile and efficacy of a-adrenergic blockers for symptoms related to benign prostatic hyperplasiaInt J Clin Pract. 2008 Oct;62(10):1547-59.,29,对于需联合治疗的男性,LUTS,患者，,1,受体阻滞剂是,联合治疗方案的基础用药,S. Gravas, et al. 2017 EAU Guidelines on Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO).,排尿期症状为主或储尿期和排尿期症状共存的,中重度男性,LUTS,患者,1,受体阻滞剂,对于,PV,40mL,，且考虑,长期治疗（,1,年）,的男性,LUTS,患者，利用,1,受体阻滞剂,联合,5,还原酶抑制剂,对于单药治疗后,储尿期症状改善不佳,的中重度男性,LUTS,患者，在,1,受体阻滞剂,基础上加用,M,受体拮抗剂,单用,1,受体阻滞剂,1,受体阻滞剂,+M,受体拮抗剂,/,3,受体激动剂,PV40mL,4-6,周后,残留储尿期症状,1,受体阻滞剂,/,+5ARI,PV,40mL,长期治疗,（,1,年）,不长期治疗,（,1,年）,30,PV,40mL,的,LUTS,患者接受,1,受体阻滞剂联合,5,还原酶抑制剂治疗,1,年,，持续显著改善症状,CombAT,研究是一项随机、双盲、安慰剂对照、为期,4,年的研究，入组,4844,例年龄,50,岁的男性,LUTS/BPH,患者，旨在评估坦索罗辛、,5,还原酶抑制剂以及二者长期联合治疗的疗效和安全性,Roehrborn CG, et al. The effects of combination therapy with dutasteride and tamsulosin on clinical outcomes in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia: 4-year results from the CombAT study. Eur Urol, 2010. 57(1): p. 123-31,CombAT,研究显示：,PV,40mL,的男性,LUTS,患者接受,1,受体阻滞剂联合,5,还原酶抑制剂治疗,2,年，显著,改善,IPSS,评分,PV,：前列腺体积,31,平均前列腺体积约为,55mL,Kaplan SA, et al. Safety and tolerability of solifenacin add-on therapy to alpha-blocker treated men with residual urgency and frequency.J Urol. 2009 Dec;182(6):2825-30.,1,受体阻滞剂,单药治疗,4,周后加用,M,受体拮抗剂，显著改善残留的储尿期症状，且安全性良好,VICTOR,研究证实：坦索罗辛单药治疗,4,周后仍有,OAB,症状的,BPH,患者加用索利那新治疗，,显著减少患者的尿急次数,该研究中，坦索罗辛联合索利那新治疗的,不良反应发生率与安慰剂相当,*,P,0.01 vs,坦索罗辛,+,安慰剂,*,P,0.001 vs,坦索罗辛,+,安慰剂,基线,4,周,8,周,12,周 治疗结束,*,*,*,*,坦索罗辛,+,安慰剂,坦索罗辛,+,索利那新,自基线起平均尿急次数改变,研究入组,398,例,接受坦索罗辛单药治疗,4,周后仍有,OAB,症状的,BPH,患者（年龄,65,岁，,24,小时排尿,8,次，尿急,1,次，,IPSS,评分,13,分，,PPBC,评分,3,分，残余尿量,200mL,，最大尿流率,5ml/s,），加用索利那新治疗后评估患者的,OAB,症状改善情况,32,LUTS是一种慢性疾病，需要进行长期的症状控制治疗,33,ACN-2017-099-(HA) Expiration date: 2019-06-13,Narayan P, et al. Long-term safety and efficacy of tamsulosin for the treatment of lower urinary tract symptoms associated with benign prostatic hyperplasia. J Urol. 2003 Aug;170(2 Pt 1):498-502.,1,受体阻滞剂长期治疗,6,年，,持续显著,改善患者的,症状,，且心血管耐受性良好,坦索罗辛治疗,6,年，持续显著改善患者的,AUA,症状评分达,63%,坦索罗辛治疗时间（年）,AUA,评分,6,年长期研究：一项美国进行,4,年、多中心、开放性临床研究，共入组,609,例,BPH,患者使用坦索罗辛天治疗，其中,159,例患者入组前已使用坦索罗辛治疗,2,年或者更长时间，共,109,例患者完成,6,年的研究。,0.6%,的患者因心血管不良事件（头晕、体位性低血压和晕厥）而中断治疗,坦索罗辛治疗,6,年，仅,0.6%,的患者因心血管不良事件而退出研究,总结,症状控制,在男性,LUTS,慢病管理中具有重要意义,诊断方面，应从“全局观”的角度对男性,LUTS,患者进行,全面诊断评估,，包括全面的病史问询、症状评分问卷（如,IPSS,评分）等诊断评估方法，以明确疾病诊断和为制定治疗方案提供依据,治疗方面，应在,遵循指南的同时综合考虑患者的具体情况，给予个体化治疗。,对于男性,LUTS,患者，应先基于,症状,选择治疗方案，其中,坦索罗辛等,1,受体阻滞剂,是中重度男性,LUTS,的,一线基础长期,用药之选,使用,1,受体阻滞剂联合,5,还原酶抑制剂治疗中重度男性,LUTS,患者时，仅适用于存在高进展风险（如,前列腺体积,40mL,），且考虑长期治疗（,1,年,）,对于排尿期和储尿期症状共存的男性,LUTS,患者，在,1,受体阻滞剂基础上加用,M,受体拮抗剂,，可有效改善男性,LUTS,患者残留的储尿期症状，且安全性良好,35,ACN-2017-099-(HA) Expiration date: 2019-06-13,Thank you,！,36,ACN-2017-099-(HA) Expiration date: 2019-06-13,