透析患者贫血治疗达标管理参考课件

透析患者贫血治疗达标管理,1,中国透析患者贫血,现状及危害,2,国内外指南对,CKD,透析患者贫血治疗的推荐,目录,3,合理治疗达标获益,1,中国透析患者贫血,现状及危害,2,国内外指南对,CKD,透析患者贫血治疗的推荐,目录,3,合理治疗达标获益,1.Zhang,L,et al.Lancet.2012 Mar 3;379(9818)815-22.,2.Stauffer,ME,et al.PLoS One.2014 Jan,2;9(1)e84943.,中国与美国,CKD,患病率相近且均较高,中国一项纳入,47204,例,CKD,患者的大型横断面调查发现，中国,CKD,患病率为,10.8%,，据此估计，中国成人人群中有,1.2,亿,CKD,患者,1,CKD,患病率,（,%,）,美国一项大型横断面,研究纳入,12077,例,CKD,患者的国家健康和营养调查,报告进行分析，,发现美国,CKD,患病率为,14%,，据此估计美国有,3140,万,CKD,患者,2,（,%,）,P,0.001,中国（,N=845,）大型横断面调查发现,CKD,非透析患者贫血发生率,52.05%,，,CKD,透析,患者贫血发生率为,98.24,%,（,P,0.001,),，血透（,HD,）组贫血患病率较腹透组（,PD,）组略高（,P,0.05),透析患者贫血患病率高达,95%,以上,林攀,等,.,复旦学报,(,医学版,),2009,36(5,):562-565.,HD,组和,PD,组贫血患病率,（,%,）,P,0.05,机构,百分位,95th,75th,50th,25th,5th,中国透析患者血红蛋白水平低,中国有,21%,的透析患者,Hb,水平,9,g/dL,，而日本和北美分别仅有,10.3%,和,2.7,%,研究背景：本研究分析了,DOPPS,研究的中国患者的,Hb,分布及贫血相关治疗，并且将数据与日本和北美的,DOPPS,数据对比,DOPPS,：透析预后和治疗模式,研究,Li Zuo,et al.Blood Purif.2016;42(1):3343.,Hb,9 g/dl,患者占比机构百分位（,%,）,0,10,40,20,30,50,中国,日本,北美,机构数,=,病例数,=,45,59,156,1,350,1,571,4,944,中国透析患者,Hb,在,10-12,g/dL,范围内低,中国仅有,41.7%,的透析患者,Hb,水平为,10-12,g/dL,，而日本和北美分别有,58.5%,和,60.4,%,研究背景：本研究分析了,DOPPS,研究的中国患者的,Hb,分布及贫血相关治疗，并且将数据与日本和北美的,DOPPS,数据对比,Li Zuo,et al.Blood Purif.2016;42(1):3343.,Hb,（,g/dL,）,低,Hb,水平透析,患者死亡率上升,与,Hb,水平达,10.5-11 g/dL,的血透患者相比，,Hb,水平,9 g/dL,死亡风险上升,90%,（,HR 1.90,，,95%CI 1.50-2.40,），,Hb,水平在,9-9.5 g/dL,和,9.5-10 g/dL,死亡风险亦,上升,研究背景：本研究纳入,6,133,例血透患者，收集了他们连续,6,个月的,Hb,和,EPO,治疗数据，并在接下来,6,个月的随访中观察他们的死亡率。分析了,Hb,水平和,EPO,剂量变化与死亡率之间的关,系,Brian D.Bradbury et al.Clin J Am Soc Nephrol 2009;(4):630637,doi:10.2215/CJN.03580708,与,Hb,在,10.5-11 g/dL,患者相比死亡,HR,*,*,低,Hb,水平,透析,患者,左室肥大风险上升,与,Hb,11.0 g/dL,的血透患者相比，,Hb8.9 g/dL,和,Hb,在,9.0-9.9 g/dL,范围的患者,LVMI,显著上升，,LVEF,显著下降（,p,至少,0.05,）,研究背景：本回溯性研究纳入,203,例初始血透患者，收集,了他们至少连续,2,年的,Hb,和开始血透时的心超数据。根据他们,Hb,的平均水平，患者被分为,8.9 g/dL,，,9.0-9.9 g/dL,，,10-10.9 g/dL,和,11.0 g/dL,组,*LVEF,：左室射血分数，,LVMI,：左室质量,指数,Michio Kuwahara et al.Clin Exp Nephrol,2011;15:121125.,LVMI,（,g/m,2,）,*,vs,11.0 g/dL,，,p0.05,*,*,*,vs,11.0 g/dL,，,p0.05,LVEF,（,%,）,低,Hb,水平非,透析患者,肾功能下降更快,在为期,3,年的随访中，与,Hb,维持在,11.0-13.0 g/dL,的透析前患者相比，,Hb,维持在,9.0-11.0 g/dL,组肾功能保留比率显著下降,（,19.1,%vs 31.0%,，,p=0.012,）,研究背景：本回溯性研究纳入先前的一项,RCT,的,321,例,CKD,贫血患者（基线,Hb10 g/dL,），,他们被随机分为,Hb,9.0,-11.0 g/,dL,组和,Hb,11.0,-13.0 g/,dL,组，比较两组患者的肾功能状况,*RCT,：随机对照试验。,Tadao Akizawa et al.Ther Apher Dial 2015 Oct;19(5),DOI 10.1007/s10157-015-1225-9,肾脏保留率的,Laplan-Meier,曲线（,%,）,Hb,11.0-13.0 g/dL,组,Hb 9.0,-11.0 g/,dL,组,时间（周）,100,80,60,40,20,0,0,16,32,48,64,80,96,112,128,144,p=0.012,CKD,合并贫血患者,生活,质量显著下降,贫血,vs,非贫血患者健康相关生活质量敏感性分析,项目,SF-36,项评分,SF-12,项评分,体能,角色心理,生理部分,心理部分,P,值,0.002,0.005,0.03,0.05,与,CKD,正常患者相比,，合并贫血,患者的,SF-36,项评分体能、角色心理状况以及,SF-12,项评分的生理部分和心理部分均,显著,下降,研究背景：本研究纳入,69,例成年,CKD,患者，患者根据,WHO,标准被分为贫血组（成年男,Hb13 g/dL,；成年女性,12 g/dL,），测量了他们的,KDQOL-SF-36,问卷评分以及,SF-12,问卷评分，并且收集了他们的血指标和炎症指标数据。研究评估了患者的贫血状况和他们的生活质量评分之间的关,系,*,KDQOL,：肾脏疾病生活治疗；,SF,：简易格式；,CKD,：,慢性肾脏疾病,Farag,YM,et,al.,Clin Nephrol,2011 Jun,;,75(6):,524-33.,1,中国透析患者贫血,现状及危害,2,国内外指南对,CKD,透析患者贫血治疗的推荐,目录,3,合理治疗达标获益,2012,年,KDIGO,指南推荐,Kidney Disease:Improving Global Outcomes(KDIGO)Anemia Work Group.Kidney International,2012;Suppl:279335.,对于成年,CKD 5,期透析患者，建议,ESA,治疗目的在于避免,Hb,水平降至,9.0 g/dL,以下，因此当,Hb,在,9.0-10.0 g/dL,时开始,ESA,治疗。（,2,级推荐，,B,类证据）,总的来说，我们推荐,ESA,治疗,Hb,目标值应在,11.5 g/dL,以下。（,2,级推荐，,C,类证据）,在所有成年患者中，我们推荐,ESA,治疗不有意将,Hb,提升至,13 g/dL,以上。（,1,级推荐，,A,类证据）,2014,中国专家共识推荐,中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组。,肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（,2014,修订版）,。中华肾脏病杂志，,2014,2.,治疗时机,（,1,）血红蛋白,100 g/L,的非透析成人,CKD,患者，根据血红蛋白 水平下降程度、前期铁剂治疗反应、输血风险、,ESAs,治疗风险及是否存在贫血相关症状，个体化权衡和决策是否应用,ESAs,（,2,）由于成人透析患者血红蛋白下降速度比非透析患者快，建议血红蛋白,100 g/L,时即开始,ESAs,治疗,3.,治疗靶目标,（,1,）血红蛋白,110 g/L,，但不推荐,130 g/L,以上,2017RA,指南推荐,Renal Association Clinical Practice Guideline Anaemia of Chronic Kidney Disease June 2017,指南,3.3-,贫血,ESA,治疗,-Hb,目标：,我们推荐行,ESA,治疗的,CKD,患者,Hb,目标范围在：,10-12 g/dL,，对于成年人、青少年和年龄,2,岁及以上的儿童（,2B,）,9.5-11.5 g/dL,，对于,2,岁以下儿童来说（由该年龄他们的正常下限,Hb,决定）（,2B,）,综合国内外指南，推荐,Hb,达标值为,11-12 g/dL,KDIGO,指南：,9-10 g/dL,开始,ESA,治疗,Hb,目标值在,11.5 g/dL,以下,推荐,避免,Hb,超过,13 g/dL,欧洲,RA,指南：,Hb,目标值在,10-12 g/dL,中国专家共识：,Hb,目标值,11 g/dL,，,但,不推荐超过,13 g/dL,推荐,Hb,目标值,11-12 g/dL,铁剂治疗指征,中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组,.,中华肾脏病杂志,.2014;30(9):712-716.,推荐尝试使用,静脉铁剂治疗,；血液透析患者起始应优先选择静脉途径补铁,（在,CKD,非透析（,ND,）患者中，或可尝试进行为期,1,3,个月的口服铁剂治疗，若无效可以改用静脉铁剂治疗）,对于未接受铁剂或,ESAs,治疗的成年,CKD,贫血患者,转铁蛋白饱和度（,TSAT,）,30%,且铁蛋白,500g/L,对于已接受,ESAs,治疗但尚未接受铁剂治疗的成年,CKD,贫血患者,转铁蛋白饱和度（,TSAT,）,30%,且铁蛋白,500g/L,；且,需要提高血红蛋白水平或希望减少,ESAs,剂量,网织红细胞计数,1865,年,德国神经学家,Wilhelm Heinrich Erb,（,1840-1921,）首先描述了网织红细胞，,但其描述存在局限性,20,世纪初,美国的细菌学家,Theobald Smith,网织红细胞是年轻的红细胞,20,世纪中期,生化特征和网织红细胞研究日趋成熟,网织红细胞是红细胞的未成熟阶段,网织红细胞的寿命远短于红细胞，在铁缺乏早期时,CHr,即下降，故被认为是功能性铁缺乏和缺铁性贫血的早期、敏感、有价值,的指标,，目前临床上还未标准化,未成熟网织红细胞分数（,IRF,），,反映了红细胞生成活性。骨髓移植，,红细胞生成刺激剂治疗或化疗后骨髓恢复后几天内,IRF,增加,网状细胞血红蛋白含量是骨髓铁形态的时间指标，反映了铁与红细胞生成之间的平衡。然而，在遗传小红细胞存在的情况下评估铁充足性是不合适的,在评估和监测贫血症时，网织红细胞体积具有与网织红细胞血红蛋白含量相似的临床效用。,Christina,E,et al.Blood Reviews.2010.24:3947.,Nurko,S.Cleve Clin J Med.2006;73(3):289-97,.,Piva et al,.2015,Clinical Utility of Reticulocyte Parameters,多能干细胞,早期红系,集落生成细胞,红系集落生成细胞,原红细胞,网织红细胞,红细胞,成红血细胞,1,中国透析患者贫血,现状及危害,2,国内外指南对,CKD,透析患者贫血治疗的推荐,目录,3,合理治疗达标获益,CKD,患者贫血由多种诱