2-麻醉前对病情的评估优秀PPT

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,五、肾,椎管内麻醉比全麻对肾功能,的影响小且较短暂,全麻对肾功能的影响其干脆作用,远较间接作用为小,干脆作用包括对肾小管钠主动运转,的影响和产生不同程度的氟离子浓度等,间接作用主要指由于其所致低血压、肾血管收缩等所致的肾血流量异样,如肾功能原已受损，或存在某些损害肾功能的因素如严峻创伤、大量运用某些抗生素等，则麻醉和手术对肾功能的影响将更为显著、严峻，甚至出现少尿、无尿,对老年人，或伴有高血压、动脉硬化、糖尿病、严峻肝病、前列腺肥大等病人应特殊留意，因其较易并发肾功能不全,肾功能检测：,血浆肌酐,：132.6lL以下，肾小球清除率大都正常。血浆肌酐浓度上升1倍，示肾小球滤过率约降低一半,血尿素氮（BUN）：,尿浓缩和尿稀释试验：,肾是最重要的排泄器官,有些药物的降解产物照旧具有某种程度的生物活性,麻醉药、镇痛药、冷静催眠药、安定药、肌松弛药、强心苷类药以及抗生素等，在药物的选择和剂量上都需依据具体状况予以细致的考虑，否则便有可能因为药物或（和）其降解产物在体内的积累或过度积累，造成药效显著延长或出现某些严峻副作用,慢性肾疾病：,常伴有其他脏器、系统的病变，如高血压、动脉硬化、冠心病、贫血、心包炎、凝血机制异样、代谢和内分泌紊乱等，术前均应正确诊断，予以适当治疗,慢性肾小球肾炎与肾病综合征:,临床表现:,全身总体液积滞（水肿）,血管内容量削减,低蛋白血症（特殊是白蛋白）,钠储留,长期运用利尿药者更可使血容量进一步下降和加重电解质紊乱（如低钾血症）,留意事项：,应衡量其体液和血浆蛋白状况予以调整或订正,病情严峻者则以在有监测（如中心静脉压、肺毛细血管楔压）的条件下进行此种调整为宜,留意其运用肾上腺糖皮质激素和其他免疫抑制药的状况，以作为术中处理的参考。,术前对病人的体液状态调整得当或适当水化（hydration）有助于防止术中、术后出现急性肾功能衰竭，术中直保持适当尿量。,慢性肾功能衰竭或急性肾病,原则上忌施择期手术,如协作进行血液净化措施如透析或（和）滤过，慢性肾衰可不再成为择期手术的禁忌，但病人对麻醉和手术的耐受实力照旧较低,尿毒症时，说明健存的肾单位已经很少，且病人伴有各种代谢紊乱和尿毒症的系统症状，只宜在局麻或部位麻醉下施行急症手术,尿毒症病人行血液透析而需行手术者，或为肾移植作准备而在行透析者，应了解血液透析的状况、效果、透析后的维持状况，以便协作得当，保持适当的血容量和电解质、酸碱平衡,无尿不确定就是急性肾功能衰竭,脱水,应激反应,尿路梗阻,对尿路的意外损害,不行遇无尿即按急性肾功能衰竭处理，以致将原非肾衰的状况变成“医源性肾衰”,六、内分泌系统,甲状腺功能亢进,了解其运用哪些药物来限制甲亢,目前对甲亢的限制是否已达到可以接受手术治疗的水平（T4、T3血中的浓度）,病人心情是否趋于稳定，心动过速、多汗、体重等是否明显改善、基础代谢率是否正常或接近正常等,假如术前准备欠妥或不够充分，仓促进行手术，则甲状腺危象便有可能出现,巨大的甲状腺腺癌或给节性甲状腺肿大,病人气管是否受压,受压时间长短和受压程度,有无气管环软化的可能,如病人已出现呼吸困难，应了解病人自己感觉于何种体位（特殊是头、颈位置）呼吸最为通畅,糖尿病,胰岛素依靠型或非胰岛素依靠型,所用限制血糖的药物和剂量,目前血糖是否已限制在合适水平,麻醉前应使血糖限制在稍高于正常的水平，以免麻醉时可能出现低血糖的威逼,养分状态不佳者，应改善养分，不予限制饮食,有无其他严峻并发症，如酮症酸中毒、严峻感染等,威逼糖尿病病人生命的最严峻的病理为心血管（包括微血管）病变，对病人的心血管、肾、眼和神经系统的并发症状况应进行评估,胰岛素瘤,了解其低血糖的发作状况,限制状况,多肥胖，对心血管功能和肺功能进行评估,这类病人的应激反应实力多半不足,是否在运用抗胰岛素药物,肾上腺皮质醇增多症,向心性肥胖，周身各种组织疏松、虚弱，有显著的骨质疏松,不同程度地存在的高血压、高血糖、低蛋白血症、高血钠、低血钾、出血倾向、皮下水肿等状况应作出评估,麻醉前应留意改善其体液和电解质的紊乱，适当限制其高血压和高血糖，留意防止术中可能出现的肾上腺皮质功能不全,对麻醉操作和管理上的困难应有所估计,嗜铬细胞瘤,分泌过多的儿茶酚胺而引起一系列病理生理变更，如高血压、低血容量等,病程长或久未确诊者可有儿茶酚脓性心肌炎、养分代谢失调等,麻醉前应对肿物的功能、病情严峻程度、手术难度作出估计，并特殊留意术前准备的状况。除全身状况的改善外，术前准备的重点应放在限制高血压和改善血容量。,肾上腺皮质功能不全,长期运用激素治疗或自身免疫反应所致，也见于老年人或久病衰弱者,难以承受手术时较重的应激反应,留意合理运用替代疗法,妇女在月经期间，一般认,为不宜于此时行择期手术,七、中枢神经系统,（一）对病人的神志状态和有无颅内高压作出推断。,（二）颅内高压，昏迷，有惊厥及癫痫史等病症患者的术前检诊及准备。,昏迷病人有呼吸抑制、且对麻醉的耐受性较差,颅内高压,颅内疾患和颅脑外伤时常可遇到的,应避开麻醉前用药、麻醉以及血流淌力学的波动使颅内高压进一步恶化,惊厥,锥体外系综合征,神经衰弱等病史或病症,留意解除病人对麻醉的顾虑,脊髓功能有无障碍,八、胃肠道,急症手术病人应留意有无“饱胃”或胃肠胀满，应实行措施避开发生误吸以保证呼吸道通畅和防止严峻肺部并发症,胃肠道疾病病人易有养分不良和（或）水、电解质、酸碱失调，应了解治疗和订正的状况如何，推断需否进一步处理,正在行完全胃肠外养分（total parenteral nutrition，TPN）的病人，应了解其血糖、血磷、血钾以及血渗透浓度等状况，并保持于正常范围，应于术前中断TPN治疗，以免术中或术后引起高渗性非酮性昏迷,停用TPN时不行突然中断，最好在2448h内渐渐削减葡萄糖用量，使胰岛素分泌的调整复原正常，以免引起低血糖,九、水、电解质和酸碱平衡,应细致分析引起的缘由或潜在的病情，尽可能结合病因治疗来处理,应留意电解质与电解质以及电解质与酸碱平衡之间的关系,慢性的电解质异样不是短时间内可以订正的，不能操之过急,十、血液病,应着重了解病人异样出血的状况、凝血机制检查的结果，明确引起出血的缘由及并存症状况，以便在术前准备中赐予相应的病因治疗与全身支持疗法,在外科较常遇到的血液异样有：血小板削减性紫瘦、肝功能不佳或维生素K缺乏所致的凝血因子缺乏、血友病（甲型）,第三节,麻醉和手术的风险因素,手术方面,生命重要器官的手术,急症手术,估计失血量大的手术,对生理功能干扰猛烈的手术,新开展的困难手术（或术者对之不熟悉、技术上不娴熟的手术）,临时变更术式,麻醉方面：,麻醉前评估失误,临时变更麻醉方式,急症手术的麻醉,麻醉者缺乏相应的阅历和技术水平,缺乏对必需的设备运转和药品供应等的牢靠保障,第四节,对麻醉前治疗用药的评估,一、抗高血压药,术前服用何种或哪些药物，剂量大小，效果如何，有无副作用,不主见术前停用抗高血压药,避开使已稳定的血压重新波动，甚至出现心、脑血管意外,有些药突然停药可出现撤药综合征，可以依据状况适当调整剂量,二、肾上腺素受体阻滞药,1肾上腺素受体阻滞药,嗜铬细胞瘤的术前准备,限制高血压危象,改善前列腺肥大病人的排尿困难,-肾上腺素受体阻滞药,降低心肌氧需,降低心率,心房抖动等心律失常的治疗,以小剂量与强心药合用用于心力衰竭的病人,不主见于麻醉前停用-受体阻滞药,因长期应用-受体阻滞药后，体内-受体密度增加，突然停药后则增多的受体对内源性儿茶酚胺或-受体激烈药的敏感性增加,解除了对血小板释放血栓素（TXA2）的抑制，致血小板聚集、粘附，可加剧心绞痛甚或诱发心肌梗死,对已用-受体阻滞药的病人,麻醉前可酌情适当调整剂量,应留意其与麻醉药的相互作用,选用对循环影响较小的麻醉药物或剂量,加强麻醉管理,并应留意在-受体阻滞药的作用下机体对失血、麻醉过浅等状况不会出现心率增快的反应,三、单胺氧化酶抑制药和三环类抗抑郁药,单胺氧化酶抑制药（MAOIs）,是儿茶酚胺、5-羟色胺和其他单胺物质（如酪胺）的主要灭活酶的抑制药，如帕吉林（优降宁）、异唑肼（闷可乐）、异丙异烟肼、苯乙肼。,药理作用,使儿茶酚胺类药物代谢减慢,伍用儿茶酚胺类药物或间接作用的拟交感药时加压反应可增加多倍，甚至出现高血压危象,对肝内药酶系也有抑制作用，伍用相应药物时都可增加毒性反应,服用MOAI者，必需于术前23周即行停药,急症手术只宜于部位麻醉下进行。用药要很慎重,三环类抗抑郁药：,主要作用为削减去甲肾上腺素和5-羟色胺的重摄取，阻断乙酰胆碱毒蕈受体和组胺受体（H1和H2受体）,药物：阿米替林（amitriptyline）、多虑平（doxepin）、与普替林（maprotiline）,长期运用可引起肝肾上腺素受体（可能还有H2-受体）削减（下调）,主要副作用为阿托品样作用及对心肌的影响,服用者在吸入全麻时可引起惊厥或心律失常。其引起惊厥的缘由可能是抑制了依靠GABA的氯化物离子载体致惊厥阈值降低，吸入安氟醚最易出现惊厥,心律失常-心动过速，尤易见于运用氟烷和（或）泮库溴胺等有抗胆碱能作用的药物时,间接作用的拟交感药如麻黄碱也可引起血压剧升,有抑制肝内药酶系的作用,对服用三环类抗抑郁药者，术前也最好能停药2周以上,体格检查,体检的一般要求,全面而有重点，特殊应留意气道、心、肺和神经系统的检查,实施区域麻醉时，应细致检查四肢和背部状况,必需检查的项目,1.生命体征,身高、体重,双上肢血压,休息时的脉率、节律和饱和度,休息时的呼吸频率、深度和呼吸方式,2.头颈部,张口程度,甲颏间距,松动牙或残牙、牙套、义牙,颈锥屈曲、后伸和旋转的活动度,气管偏移、颈部包块和颈部杂音,3心脏：杂音、心包摩擦音,4.肺脏：喘鸣音、干湿罗音，呼吸是 否通畅,5.腹部：腹胀、包块、腹水,6.四肢：肌肉萎缩、杵状指、发绀、感染,7脊柱：畸形、感染,8.神经系统：意识状态、认知实力,