roBNP猝死预警新指标

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,pro-BNP：猝死预警新指标,北京世纪坛医院,1.猝死(SCD)相关的因素,2.BNP相关问题分析及其意义,3.BNP能够较好的预测猝死,1.何谓猝死？,猝死，一般指的是,心源性猝死(sudden cardiac death,SCD),，指,由于心脏病发作而导致的突然死亡,。,ACC/AHA/ESC 2006指南定义为“死于不可预知的循环骤停，往往由于心律失常所致，症状发作1h内死亡”。,1.1SCD常见原因有哪些？,SCD作为常见的死亡原因，多见于冠心病、心肌病、心瓣膜病、原发性心电不稳（长Q-T间期综合征、预激综合征）及室性心律失常等，但实际上相当数量的患者发生SCD前并无心血管疾病的症状与体征，也未因此对增加的SCD危险予以重视，并且迄今尚无一项试验能准确预测SCD。因此，全面认识SCD危险因素、识别SCD预警因子，进行SCD危险评估或分层是有效防止SCD的关键因素，具有十分重要的意义。,1.2SCD的预警因子,有哪些？,心律失常,心肌缺血,LVEF,心电学指标,心率变异性(heart rate variability，HRV)：,压力反射敏感性（baroreflex sensitivity，BRS）,心率震荡现象（heart rate turbulence，HRT）,QT离散度(QT dispersion)及QT间期动态变化,信号平均心电图(SAECG),1.21,心律失常,室性心律失常是SCD最主要的原因。心悸、晕厥前兆和晕厥是室性心律失常最重要的症状，其中晕厥前兆（头昏、头晕、乏力或虚脱、黑蒙）和晕厥是血流动力学不稳定的表现；后者的含义是心律失常伴有低血压和组织灌注不足，如不及时治疗很可能导致休克或心脏骤停。若晕厥患者有心律失常或传导障碍，应警惕SCD发生，宜留院观察、评估,1,。,1 Ir,ibarren C，Crow RS，Hannah PJ，et a1Validation of death certificate diagnosis of out-of hospital sudden cardiac deathJ.Am J Cardiol，1998,82(1):50-53,1.22,心肌缺血,心肌缺血致室性心律失常乃至SCD的作用已被广泛认知。早先的尸检资料表明，SCD中急性冠脉疾病最多，心肌缺血是冠心病患者尤其是既往无心肌梗死病史患者发生SCD的最主要原因,*,。冠心病患者如有症状异常、心绞痛恶化包括疼痛程度加重或频繁发作伴ST段压低2mm以上、持续时间延长、药物治疗无效、以及伴有血压和/或心率改变、电解质紊乱及心电图改变等，应高度警惕猝死发生,*1,。,1 Iriba,rren C，Crow RS，Hannah PJ，et a1Validation of death certificate diagnosis of out-of hospital sudden cardiac deathJ.Am J Cardiol，1998,82(1):50-53,1.23,LVEF,目前普遍认为左室功能不全或LVEF低下是器质性心脏病患者死亡包括SCD的一个强预测因子。,在MACAS(the marburg cardiomyopathy study)前瞻性研究中，对343例LVEF45%非缺血性心肌病患者随访52个月，结果显示LVEF是心律失常的最显著预测因子，窦性心律患者LVEF每下降10%相对危险度为2.3（95%CI 1.53.3，P0.0001)，房颤患者LVEF每下降10%相对危险度为4.5（95%CI 1.513.2，P0.0001),2,。,Saxon 等研究表明，SCD危险随NYHA（纽约心脏学会）心功能的恶化而增加(95%CI 1.614.26，P20%，SCD危险随之降低(95%CI 0.350.87，P=0.01)。,2,Grimm W,Christ M,Bach J,et al.Noninvasive arrhythmia risk stratification in idiopathic dilated cardiomyopathy:results of the marburg cardiomyopathy studyJ.Circulation，2003,108(23):2883-2891.,1.24,心电学指标,微伏T波交替(microvolt T-wave alternans，MTWA)：MTWA是运动试验或心房起搏过程中每搏心跳T波振幅或形态的变化，可能反映在时间和/或空间上心室复极离散的异质性。MTWA异常不仅增加心律失常死亡率的风险，而且与各种原因导致的死亡率风险增高有关,3,。,3,Chow T,Kereiakes DJ,Barmodulation C,et al.Prognostic utility of microvolt T-wave alternans in risk stratification of patients with ischemic cardiomyopathyJ.J Am Coll Cardiol,2006,47(9):1820-1827.,1.25,心率变异性(heart rate variability，HRV),HRV的下降同自主神经功能失衡相关。,在La Rovere的研究中，共入选1284例AMI 28天内的生存者，平均随访21个月，主要研究终点是心脏死亡率，结果显示低HRV对心脏性死亡的高危险有显著的预测价值，并独立于LVEF，但该研究并未单独观察SCD的情况,4,。,4,La Rovere MT,Bigger TJ,Marcus FI,et al.Baroreflex sensitivity and,heart-rate variability in prediction of total cardiac mortality after myocardial infarctionJ.Lancet，1998,351(9101):478-484.,1.26,心率震荡现象（heart rate turbulence，HRT）,HRT是指发生室性早搏后窦性心律短暂的波动，表现为短暂的初期心率加速和紧随其后的心率减慢，反映窦房结的双向变时功能。当人体自主神经功能完好时，这种短暂的变化会以HRT的形式立即显现，而自主神经功能受损时这种变化会减弱或消失。MI后自主节律和反射研究显示，HRT异常是心脏骤停的预测指标，且不受心功能、-受体阻滞剂的影响,5,。,5,Ghuian A，Reid F，La Rovere MT，et a1.Heart rate turbulence based predictors of fatal and nonfatal cardiac arrestThe autonomic tone and,reflexes after myocardial infarction substudyJAm J Cardiol,2002,89(2):184-190.,1.27,QT离散度(QT dispersion，QTd)及QT间期动态变化,QT间期延长对长QT间期综合征(long QT syndrome，LQTS)SCD的预测是有价值的。,Padmanabhan等的研究纳入2265例LVEF40%的患者，结果显示QT延长和QTd增大都是心脏性死亡的预测因素，只是QT延长较QTd增大的预后意义更为显著,6,。,6,Padmanabhan S,Silvet H,Amin J,et al.Prognostic value of QT interval and QT dispersion in patients with left ventricular systolic dysfunction:results from a cohort 2265 patients with on ejection fraction of 40%J.Am Heart J,2003,145(1):132-138.,1.28,信号平均心电图(signal-averaged electrocardiogram，SAECG),SAECG是用来监测QRS波群结束时的低振幅、高频率电信号，如心室晚电位。,由于心室晚电位与局部区域心室肌的延迟激活有关，而后者可能是构成起动与维持折返激动的基础，因此，异常的SAECG可能是AMI幸存者SCD的强预警因子。,早期研究证实SAECG对于MI后患者的预后评估有价值，只是这些研究中的SAECG阳性预测值均较低（30%),7,8,。,7,El-Sherif N,Denes P,Katz R,et al.J Am Coll Cardiol,1995,25:908-914.,8,Steinberg JS,Regan A,Sciacca RR,et al.Predicting arrhythmic events after acute myocardial infarction using signal-averaged electrocardiogramJ.Am J Cardiol,1992,68(1):13-21.,综上，心电学指标作为预测SCD的重要因子近年虽受到一定程度的关注，并在某些领域显示了可喜的结果。但任何单个指标的预测价值均有限，若多个指标联合应用，或与其他非同类指标如血清学指标等联合，预测的准确性有望提高。,2.血清学指标,2.1,C反应蛋白(C-reactive protein，CRP),2.2BNP or pro-BNP,2.1,C反应蛋白(C-reactive protein，CRP),大量研究证实，CRP不仅是反映冠心病炎症病变的主要标志物，具有预测心肌缺血复发危险和死亡危险的作用，AMI患者血清中CRP升高程度和梗死面积大小以及SCD有明显相关性，不稳定性心绞痛患者的CRP水平与患者并发症和猝死率也是相关的；CRP水平还是评估心血管疾病危险的重要指标之一，并独立于一些传统危险预测因素如年龄、吸烟、胆固醇、血压、糖尿病等,9,。,9,Pepys MB,Hirschifield GM.C-reactive protein:a critical updateJ.J Clin Invest,2003,111(12):1805-1812.,2.2,钠尿肽（BNP）或N-末端钠尿肽前体（NT-proBNP）,一种心脏神经激素，在血容量增加和压力负荷增加时反应性的从心室分泌。N-T-proBNP由76个氨基酸组成，半衰期长至大于1h、受激动神经激素系统和血流动力学改变的影响较小、体内、外浓度下降较慢，并且经肾脏代谢，故不受抑制肽链内切酶的影响，而轻度、中度肾功能不全对NTproBNP和BNP的影响未见差异,1,0,。因此，NTproBNP比BNP稳定性好，更适合临床应用。因此，目前临床应用中已逐渐呈现NT-pro-BNP取代BNP的趋势。,1,0,Johannea Steiner，Maya GugtinBNP 01NTpmBNP a clinicians,perspectiveIntemafiortal Journal of Card