《霍防治流程》PPT课件

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,2011,急救 继教 培训,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,2012,霍乱防治流程,感染性疾病科 李伟,概 述,霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病,甲类传染病,代号,02,发病机制：霍乱肠毒素引起的分泌性腹泻,典型病例临床表现：起病急骤 ，剧烈腹泻、呕吐、脱水、肌肉痉挛、循环衰竭伴严重电解质紊乱与酸碱失衡，甚至急性肾功能衰竭,轻重不一，轻症多见，带菌者较多，重症及典型患者病死率极高。,病原学,病原体：霍乱弧菌（,Vibrio cholerae,）,电镜下所见,形 态,革兰染色阴性（,G,),，逗点状或弯形圆柱状，有一根菌体,5,倍长的鞭毛，运动活泼,在暗视野悬滴镜检时见有穿梭状运动,粪便直接涂片染色弧菌呈鱼群状排列,O,139,血清型霍乱弧菌形态、运动与,O,1,群霍乱弧菌相似，菌体外有荚膜,霍乱弧菌,霍乱弧菌,培 养,普通培养基中生长良好，兼性厌氧菌,碱性培养基中生长繁殖更快，,pH8.48.6,碱,性蛋白胨水中，可以快速增菌，并抑制其他细菌生长。,钠离子刺激生长，低于,8%NaCl,环境中,抗原结构,耐热性的菌体抗原,(O),O,抗原特异性高：分群和分型的基础,群特异性抗原,型特异性抗原,不耐热的鞭毛抗原,(H),H,抗原为霍乱弧菌所共有,毒 素,型毒素,-,内毒素：制作菌苗引起疫苗免疫的主要成分,型毒素,-,外毒素：霍乱肠毒素。引起剧烈腹泻，有抗原性，可产生中和抗体,型毒素：致病作用不大,分 类,在弧菌属中将与,O,1,群霍乱弧菌具有共同鞭毛抗原，生化性状类似，仅菌体抗原,(O),不同的弧菌，统称为霍乱弧菌。,WHO,分类,O,1,群霍乱弧菌：霍乱的主要致病菌,两个生物型：,古典生物型（,classical biotype,）,埃尔托生物型,(ELTor biotype),三个血清型：小川型；稻叶型；彦岛型,不典型,O,1,群霍乱弧菌：无致病性,非,O,1,群霍乱弧菌：,O,139,血清型霍乱弧菌,抵抗力,对干燥、热、酸和一般消毒剂均敏感；,在自然环境中存活时间较长埃尔托,1-3W,在鱼虾或贝壳生物中存活期长,1,年以上,O,139,型霍乱弧菌在水中存活时间较,O,1,霍乱弧菌更长。,变 异,自发突变是霍乱弧菌的特性,埃尔托型和,O,139,血清型霍乱弧菌均有基因型变异。,流行病学,霍乱的发源地：,古典生物型：印度恒河三角洲,埃尔托生物型：印度尼西亚苏拉威西岛,霍乱自,1817,年迄今曾有过,7,次大流行；,前六次大流行与古典生物型有关；,始于,1961,年的第七次大流行持续至今，以埃尔托霍乱弧菌为主,1992,年在印度、孟加拉等地由,O,139,血清型引起霍乱爆发流行，有引起世界性大流行的趋向。,1961,2000,年全球报告霍乱病例数,中国流行情况,1820,年霍乱传入我国,我国自,19241948,年期间，几乎每年均有霍乱发生，有些年份报告病人数达数万至,10,余万，病死率也常达,30,以上。,1949,年后，我国未再出现古典型霍乱。,1961,年起在局部地区流行过埃尔托型霍乱。,我国采取积极防治措施，使霍乱疫情逐年明显下降并持续开展大力防治，有力地控制了本病,。,传染源,病人和带菌者为主要传染源,轻型及带菌者为更重要的传染源。,病人在病期中可连续排菌,5,14d,，中、重型病人排菌量大，是重要的传染源,带菌者包括潜伏期、恢复期、慢性带菌及健康带菌者。,2004,年,1,月,27,日一名霍乱患者被送到赞比亚,首都卢萨卡的马泰罗霍乱治疗中心接受治疗,传播途径,胃肠道传染病,粪,-,口途径传播,经水传播是最主要途径，常引起爆发流行,日常生活接触和苍蝇传播,易感人群,人群普遍易感。,隐性感染多，而显性感染较少。,病后可产生一定免疫力，产生抗菌抗体和抗毒素抗体,维持时间短，可再次感染,近年来流动人口在某些地区是主要发病人群。,流行特征,季节性：夏秋季为流行季节，高峰期,7,9,月,地区性：沿江沿海地区发病较多,流行形式：,暴发型与慢性迁延散发型两种形式并存,扩散：,近程传播与远程传播,O,139,霍乱流行特征,来势猛，传播快，散发，无家庭聚集现象,经水与食物传播，人群普遍易感,与,O,l,群及非,O,l,群其他弧菌感染无交叉免疫力,地区分布先沿海，后内陆，与埃尔托型霍乱相一致,病人与带菌者为传染源,发病机制,发病与否取决于：,机体胃酸分泌程度,霍乱弧菌的数量和致病力,发病机制,霍乱弧菌突破胃酸屏障，进入小肠,穿过肠黏膜的黏液层,在小肠的碱性环境下大量繁殖，并产生霍乱肠毒素,发病机制,霍乱弧菌 小肠,TCPA,（毒素协同调节菌毛,A),粘附于小肠上段粘膜上皮细胞的刷状缘,大量繁殖，并产生霍乱毒素,(Choleragen),细胞内,cAMP,浓度持续升高 杯状细胞,隐窝细胞分泌，抑制绒毛细胞吸收 粘液微粒,引起严重水样腹泻 米泔状大便,霍乱肠毒素,霍乱肠毒素（也称霍乱原，,choleragen,）在发病机制中起关键作用。,Figure The bacterium produces a toxin that is the cause of the cholera. The toxin molecule is composed of several parts, one of which (coloured blue) penetrates the cell membrane (yellow),霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制,霍乱肠毒素由,1,个,A,亚单位和,5,个,B,亚单位组成,B,亚单位与肠黏膜上皮细胞的受体,GM,1,结合,(B) Binding of B subunits to oligosaccharide of GM1 ganglioside.,(A) Cholera toxin approaching target cell surface.,(C) Conformational alteration of holotoxin presenting A subunit (black) to cell surface.,霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制,A,亚单位移至细胞内并水解成,A,1,、,A,2,片段,A,1,片段催化从,NAD,转移出,ADP,ribose,至,G,蛋白,(E) Reduction of disulfide bond of A subunit by intracellular glutathione, freeing A,1,and A,2,.,(F) Cleavage of NAD by A,1,yielding ADP-ribose and nicotinamide.,(D) Entry of A subunit.,霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制,G,蛋白的,ADP,ribose,化抑制其,GTP,酶活性,AC,持续活化，,ATP,不断转变为,cAMP,刺激隐窝细胞分泌水、氯化物及碳酸氢盐。,第二信使,(G) ADP-ribosylation of G protein, inhibiting action of GTPase and “locking” adenylate cyclase in “on” mode.,病理生理,霍乱病人的粪便为等渗性，其中钾和碳酸氢盐浓度为血中浓度的,2,5,倍。见下表：,剧烈吐泻可导致脱水、电解质紊乱、酸碱失衡,钾、钠、氯、碳酸氢盐在粪便、血浆中浓度对比（,mmol/L,）,钠,钾,氯化物,碳酸氢盐,病人粪便成分,135,15,100,45,正常血浆含量,136,148,3.8,5.0,98,106,24,32,病理生理,水和电解质紊乱：,等渗性脱水，丢失大量钾和碳酸氢盐,循环衰竭，急性肾功能衰竭,代谢性酸中毒：,腹泻丢失大量碳酸氢根,周围循环衰竭,急性肾功能衰竭,病理解剖,严重脱水引起的改变：,皮肤干燥发绀，皮下组织及肌肉干瘪,内脏浆膜干粘，肠内积满米泔状液体，胆囊内充满粘稠胆汁,心、肝、脾等脏器体积缩小,肾脏肿大，毛细血管扩张，肾小管浊肿，变性及坏死,临床表现,潜伏期 ：,l3d (,数小时,7d),大多急起，少数有前驱症状,古典生物型与,O,139,型霍乱弧菌引起的霍乱症状较重,埃尔托生物型所致者轻型和隐性感染较多。,典型霍乱的临床表现,病程分三期,泻吐期,脱水虚脱期,恢复及反应期,泻吐期（数小时或,1-2,天）,腹泻,:,无痛性剧烈腹泻，不伴里急后重,黄色水样、米泔样水便或洗肉水,样血便，无粪臭,大便量多次频,呕吐：,先泻后吐，喷射状，次数不多，少有恶心,呕吐物初为胃内容物继之为水样或米泔水样,无发热,O139,血清型霍乱发热、腹痛比较常见，并发菌血症,脱水虚脱期,脱水：,轻度：皮肤粘膜干燥，皮弹稍差，失水,1000ml,中度：皮弹差，尿量减少，失水,3000-3500ml,重度：皮肤干皱，极度无力，血压下降，神志改变，失水,4000ml,脱水虚脱期,烦躁，声嘶，口渴,眼窝深陷，两颊深凹,脱水虚脱期,舟状腹,“,洗衣工手”,皮肤干皱、湿冷无弹性,脱水虚脱期,循环衰竭 低血容量休克,血压下降,意识障碍,脱水虚脱期,代谢性酸中毒：呼吸增快，意识障碍,肌肉痉挛：低钠引起腓肠肌和腹直肌痉挛,低血钾：肌张力减低，腱反射消失，鼓肠，心律失常,脱水虚脱期,恢复及反应期,症状逐渐消失,反应性低热：循环改善后肠毒素吸收增加,反应性低热,顺利恢复,O,139,血清型临床表现特点,症状重,腹痛常见,发烧常见,可并发菌血症等肠道外感染,临床分型,表 现 轻 型 中 型 重 型,大便次数,10,次以下,10-20,次,20,次以上,脱水（体重,%,）,5%,以下,5-10% 10%,以上,神志 清 不安或呆滞 烦躁，昏迷,皮肤 稍干，弹性稍差 弹性差 干燥 弹性消失，干皱,口唇 稍干 干燥，发绀 极干，青紫,前囟、眼窝 稍陷 明显下凹 深凹，目不可闭,肌肉痉挛 无 有 多,脉搏 正常 稍细、快 细速或摸不到,血压 正常,90-60mmHg 1.040,“,干性霍乱,”,（,cholera sicca,）,起病急骤，尚未出现腹泻和呕吐症状，迅速出现中毒性休克，死亡率很高。,实验室检查,血常规：血液浓缩。,WBC103010,9,/L,，中性粒细胞和单核细胞增高，,RBC,及,HB,增高；,血生化检查：血清钾、钠、氯正常或降低，碳酸氢钠下降,尿常规：蛋白、,RBC,、管型；,血清学检查：,抗菌抗体和抗毒抗体检查,分子生物学技术：,PCR,法可检出病原菌,实验室检查,粪便检查,便常规：,粘液、少量红、白细胞,涂片染色：,鱼群样排列，,G,性弧菌,动力试验和制动试验：,粪便悬滴检查,细菌培养：,确诊依据,并发症,急性肾功能衰竭：,急性肺水肿：扩容时注意纠酸,确定诊断标准,符合下列三项中一项者可诊断：,凡有吐泻症状，粪培养有霍乱菌生长者,流行区人群，有典型症状，粪培养无霍乱菌生长，血清抗体效价,4,倍增长；,虽无症状但粪便培养阳性，且在粪检前后各,5d,内，有腹泻症状及密切接触史。,疑似诊断标准,符合两项之一者：,有典型症状，病原学检查未确定；,流行期间有明确接触史，发生泻吐症状不能用其他原因解释者。,鉴别诊断,其它弧菌性感染,大肠杆菌肠炎,沙门菌肠炎,病毒性肠炎,急性菌痢,预 后,临床类型、治疗及时合理与预后密切相关,老人、幼儿、孕妇、有并发症者预后较差,治 疗,治疗原则：,严格隔离,及时补液,辅以抗菌和对症治疗,严格隔离,按甲类传染病严格隔离,及时上报疫情,确诊患者和疑似病例分别隔离,病人排泄物彻底消毒,症状消失，隔日便培养一次，连续两次阴性解除隔离,静脉补液,补液原则：,早期、迅速、足量，,先盐后糖，先快后慢，,纠酸补钙，见尿补钾,补液种类：,541,液（最适合每升含,NACL5,克，,NAHCO34,克，,KCL1,克），,2,：,1,液，林格乳酸钠溶液，腹泻治疗液等,补液量：,输液量 ：根据失水程度。头,24h,用量：,成人,（,mL,）,儿童,（,mL/kg,）,含钠液量,（,mL/kg,）,轻型,3 000,4 000,120,150,60,80,中型,4 000,8 000,150,200,80,100,重型,8 000,12 000,200,250,100,120,静脉补液速度,纠正休克期：,4080mL/min,维持血压期：,2030mL/min,纠正脱水期：,510mL/,min,维持输液期： 35,mL/,min,最初,2,小时内快速输入,2000-4000ml,液体（,1ml/kg/min),口服补液,(ORS),原理：,肠道对葡萄糖的吸收不受损,带动水的吸收,带动电解质吸收,口服补液,补液治疗的现代现点,提倡口服补液：口服补液盐（,ORS),尽快以口服补液纠正部分累积丢失量，全部继续丢失量和生理需要量,能防止补液量不足或过多引起的心肺功能紊乱和医源性低血钾,静脉补液起辅助作用,口服补液盐（,ORS,）配方：,葡萄糖,20g,氯化钠,3.5g,碳酸氢钠,2.5g,氯化钾,1.5g,溶于,1000mL,可饮用水内,抗菌药物及抑制肠粘膜分泌药,抗菌药：多西环素、环丙沙星、诺氟沙星等,减少腹泻量，缩短泻吐期和排菌期,不能替代补液措施,抗分泌药物,氯丙嗪,肾上腺皮质激素,黄连素,对症治疗,肾上腺皮质激素及血管活性药物,急性肺水肿及心力衰竭：暂停输液，镇静、强心、利尿,低钾血症：静滴氯化钾,急性肾功能衰竭：纠正酸中毒和电解质紊乱，透析治疗,预 防,控制传染源：,按甲类传染病管理，设立肠道门诊，病人登记，采便培养,隔离治疗病人：症状消失后,6,天，隔日便培养连续,3,次阴性，解除隔离,接触者检疫,5d,，服药预防。,切断传播途径：做好“三管（水源、粪便、食物）一灭（灭蝇）”，养成良好的卫生习惯；,提高人群免疫力：,疫苗已不作为常规应用,口服基因疫苗正在研究中。,预 防,霍乱疫情应急处理流程图,网络直报,各级各类医疗机构、个体医生发现疑似霍乱病例,区县,CDC,登记,用药前采样,医疗救治,隔离,消毒,杀虫、灭蝇,电话记录报同级卫生行政部门，派遣专业人员带齐必要物品赶赴现场,现场初步调查、核实诊断,询问首诊医生诊疗情况、个案调查采集相关标本、病原学检测、指导医院的隔离、消毒、灭蝇、杀虫初步流行病学调查,排除,确诊、明确散发或爆发,根据需要，地区或省级,CDC,、卫生监督机构指导工作,成立霍乱疫情领导小组,（一般：县级；较大：地区级；重大：省级,分级由各级专家组确定）,修订报告,报同级卫生行政部门,领导小组办公室,综合协调,疫情处理工作有关资料的收集、整理、分析、汇总、,评估，逐级上报（进展报告和结案报告）,疫情控制,医疗救治,卫生监督,健康教育,后勤保障,其他相关政府部门,流行病学,：,病例确认、个案调查,流行因素调查、分析,密切接触者追踪调查,疫情资料分析和报告趋势分析,确定疫点疫区以及提出交通检疫、封锁等强制性措施的建议,保护易感人群,疫情控制及效果评价,病人采样,隔离治疗,隔离病区消毒,污染物无害化处理,实验室：,病例、密切接触者、食品、环境等标本采集,病原分离与鉴定，保存与上送,药敏检测,消毒,：,疫点消毒、杀虫灭蝇,指导医院消毒,消毒效果评价,监督、疾控、医疗机构的疫情报告、隔离、消毒等工作,协助密切接触者医学观察的管理,.,食品卫生、饮水卫生和环境卫生监督、执法与评估,对群众的肠道传染病知识的宣传,经费、车辆、人员、消毒药品和器材、治疗药品的准备和调度,开展相关疫情处理工作、必要时实施交通检疫、疫区封锁和安全保卫等,逐级报告,THINK YOU,