(精品)遗传性心律失常

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,遗传性心律失常,南京医科大学第一附属医院,江苏心血管病临床医学中心,曹克将,一般概念与流行病学,LQTS,，,Brugada,综合征，儿茶酚胺多形性室速等是遗传性心律失常性疾病。这类患者心脏结构无异常，遗传学上决定着,VT,和,SCD,发生的易感性。估计其,发生率在,5/,万以下,，从定义上这些综合征是罕见病,遗传性室性心律失常,分类,遗传性室性心律失常可分为两大类：,原发性心电疾病,:,指无器质性心脏病的一类以心电紊乱为主要特征的疾病，包括,LQTS,、,Brugada,Syndrome,、,儿茶酚胺敏感性多形性室速、,SQTS,、,遗传性心脏传导阻滞和婴儿猝死综合征,等,致心律失常性心肌病,:,则是心肌病伴发心律失常，包括致心律失常性右室心肌病,(,ARVC),、,扩张型心肌病,(,DCM),、,肥厚型心肌病,(,HCM),QT,延长综合征,（,LQTS）,发病年龄多为,2115,岁，女性多见,常有晕厥或猝死家族史,ECG,表现为,QT,延长，异常的,TU,形态,特征性,TdP,部分基因型,TdP,发作与运动有关,发作常呈间隙依赖性,（,多为成人,）,可分为先天遗传性和后天获得性,先天遗传性,LQTS,常染色体显性遗传,(,Romano-Ward-Syndrome,，,RWS),主要分为,LQT1,，,LQT2,，,LQT3,其它少见类型,常染色体隐性遗传,(,Jervell,and Lange-Nielsen Syndrome, JLNS),JLNS,的,QT,比,RWS,长，易发生,Syncope,和,SCD,先天性遗传性,LQTS,分子遗传学,基因型 基因 离子通道,复极延长原因 针对性治疗,LQT1 KVLQT1,I,ks,外向钾流减少 钾通道开放剂,LQT2 HERG,I,kr,外向钾流减少 补钾，,-B,Spironolactone,LQT3 SCN5A,钠通道 持续性钠内流,I,类药物,LQT4,Ankyrin,-B IP3R,钙内流增加,钙通道阻滞剂,LQT5 KCNE1,Iks,减少钾外流 钾通道开放剂,LQT6 KCNE2,Ikr,减少钾外流 补钾，,-block,LQT7 KCNJ2 PIP2,结合区 减少钾外流 钾通道开放剂,LQT8 Cavl.2 CACNAIC,钙内流增加 钙通道阻滞剂,获得性,LQTS,药物性,抗心律失常药物 抗组织胺,有机磷农药 口服降糖药,抗生素 抗真菌药,抗忧郁药,(,三环类,),抗精神病药,电解质异常,急性低血钾,慢性低血钙,慢性低血,慢性低血钾,后天获得性,LQTS,分子遗传学,获得性,LQTS,是否真的是“获得性”的,?,现在认为，所谓获得性,LQTS,可能就是一些携带沉默突变的先天性,LQTS,患者,，他们在没有触发因素时无症状，直到某种药物进一步破坏了复极才有外显症状,QT,延长综合征,（,LQTS）,基因突变 心室复极异常,药物作用,离子通道功能异常,早期后除极,代谢异常 触发室性心律失常,临 床 症 状,不同基因表现型之间或同一基因表现型的临床表现有明显不同,绝大多数临床表现来源于最常见的亚型,(,LQT1-2),60%,基因携带者有症状,最常见的症状是晕厥、抽搐和心脏猝死,85%,心脏事件与体力活动和情绪激动有关， 所谓的,“,3,F”(fight,flight and fright),临 床 症 状,最近资料显示：在有些基因型，心律失常与紧张无关；在少数家系，心律失常仅于睡眠时发生，这多见于女性患者。可能原因为：,修饰基因的存在，致女性更宜出现症状；或男性患者过早死亡,女性患者诊断率高,（,女性,QT,间期往往较男性要长,）,心电图特征,QT,间期延长,QT,离散度增加,T-U,波异常和,T,波动态变化,心动过缓,正常,QT,LQT 1,LQT 2,LQT 3,间隙依赖性尖端扭转性室速,（,LQTS）,LQTS,诊断,原发性,LQTS,必须有分子生物学依据，目前靠临床诊断,如患者,QTc0.46,秒，并记录到,TdP,则可诊断为,LQTS,，,除外了继发因素后可诊断为原发性,LQTS,对无心律失常记录及家族史的晕厥患者，其,QT,处于正常上界，以下将有助于本病的诊断,：,通过反复,ECG,检查明确,QT,逐渐变化的异常轨迹,重视,QT,间期长度及注意,TU,段的形态； 左胸及肢体导联出现两种形态的,T,波或双峰,T,波，尤其大于,15,岁且无高血压和心脏病者,常染色体遗传者，观察其它家族成员,ECG,可发现异常,动态心电图虽不一定捕捉到,TDP,，,但可发现早搏后,T,波改变,LQTS,诊断,运动试验,对临界,QT,间期患者诊断价值尚不能确定：,1),运动试验强调运动对,QT,间期改变的影响，包括在休息状态即,QT,间期延长的患者；,2),QT,间期的改变随基因型的不同而不同；,3),运动试验很少能诱发心律失常,电生理检查,目的仅为排除其它种类的心律失常或利用特殊导管来记录,EAD,现象,异丙肾上腺素,诱发心律失常，但其诊断准确性还不太清楚,LQTS,诊断标准,LQTS,治疗,治疗方面迄今尚无长期随机研究报告，所有推荐的原发性,LQTS,治疗方法均来源于临床经验和非对照性研究,受体阻滞剂,基因为基础的药物治疗,LCSD,起搏器,ICD,受体阻滞剂治疗,仍是治疗,LQTS,第一线药物,明显降低死亡率,(,治疗死亡率为,6%),仍有,25%,病例发生晕厥等症状,治疗后发生,SD,的机率为,10%/5,年,剂量应最大化,(,运动试验,HR,130,次,/,分,),所有,均有效，心得安最常用,不应突然停药,心动过缓或窦性静止,+,起搏治疗,左侧心脏交感神经节阻断,（,LCSD）,左侧星状神经节切除术、左侧颈胸交感神经节切除术以及左侧胸腔后部交感神经节切除术,对,阻滞剂耐药的患者采用,LCSD,可降低心律失常发生的危险性，但这类患者,交感神经节切除术后,6,年的猝死率仍为,8%,手术强化了,阻滞剂的作用或同时阻断了,肾上腺素能通路，对不愿服用,阻滞剂或,阻滞剂的患者外科手术特别有益,基因为基础的药物治疗,钠通道阻滞剂治疗,LQT3,升高血钾浓度治疗,LQT2,Nicorandil,(ATP,敏感,K,+,CN,开放剂,),治疗,LQT1,特异基因治疗,?,起搏治疗适应症,受体阻滞剂治疗引起心动过缓,受体阻滞剂治疗症状持续存在,(,较快频率的起搏可降低,QT,间期,),房室阻滞,(,HERG,基因纯合子,),存在间隙依赖性心律失常,(,Pause-dependent),起搏治疗防止尖端扭转性室速,先天性,LQTS (LQT2,和,LQT3),的,TDP,常为间隙依赖性,防止间隙的起搏方法可降低,TDP,发生率,Rate smoothing,功能,常用于防止心率突然变化,起搏,低限频率为,80,次,/,分,，心律失常高危期需更快的频率,主张,双腔起搏,更好,(,尤其是应用间隙预防起搏程序时,),长时间快速起搏,(100-140/,分,),有可能导致,起搏性心肌病,植入双腔起搏器治疗间隙依赖性,TdP,ICD,治疗,ICD,常常用在其它治疗方法无效的患者,ICD,可有效预防猝死的发生，但是否应对所有的,LQTS,患者使用,ICD,尚有争议。研究表明，,只有,17%,的患者应首选,ICD,治疗,ICD,并发症：如反复多次的放电问题，电击后长间隙等会加重心律失常的发作,以置入双腔,ICD,为最合适,ICD,治疗先天性,LQTS,2006,ACC/AHA/ESC,Guidline,For LQTS,建议,I,类,1,、建议诊断,(,临床和,/,或分子,),为,LQTS,患者，,修正生活方式,。,(,证据水平,B),2,、,建议临床诊断为,LQTS,患者,(,如出现延长的,QT,间期,),应用,阻滞剂,。,(,证据水平,B),3,、,既往有心跳骤停的,LQTS,患者，预计良好功能状态生存期超过,1,年，建议植入,ICD,联合应用,阻滞剂,。,(,证据水平,A),IIa,类,1,、分子学分析为,LQTS,和正常,QT,间期患者，,阻滞剂能有效减少,SCD,。,(,证据水平,B),2,、,虽然服用,阻滞剂，但仍有过晕厥和,/,或,VT,的,LQTS,患者，预计良好功能状态生存期超过,1,年，植入,ICD,并继续应用,阻滞剂能有效减少,SCD,。,(,证据水平,B),2006,ACC/AHA/ESC,Guidline,For LQTS,IIb,类,1,、,LQTS,患者，在接受,阻滞剂治疗期间，出现晕厥、,TDP,或心跳骤停，可考虑左心脏交感神经切除。,(,证据水平,B),2,、,分类上可能相关的较高心跳骤停危险患者，如,LQTS 2,和,LQTS 3,，,良好功能状态生存期超过,1,年，可考虑植入,ICD,和应用,阻滞剂预防,SCD,。,(,证据水平,B),即使在遗传亚型确认之前，在,LQTS,患者,QT,间期被确认为心脏事件,(,晕厥，,SCD),的最强预测因子，现在仍然是这样。在基因未定型的家族成员，正常的,QT,间期预示预后好。,QTc,超过,500,ms(,相应于在受影响基因定型个体中,QTc,的,1/4,上限,),，确认为患者在,40,岁前出现症状的危险性最高。,Jervell,Lange,Nielsen,综合征和其他纯合子综合征，及与并指相关的,LQTS,患者，均为高危险。,从,SCD,复苏的患者有一个预后特别凶险，出现另一次心脏骤停的相对风险是,12.9,。在,LQT,综合征患者的晕厥原因常是严重的室性心律失常，尽量其他原因也可发生。,2006,ACC/AHA/ESC,Guidline,For LQTS,生活方式的变化,所有受,LQTS,影响的患者都要,避免竞争性运动,。对于,LQT1,患者，游泳应该被特别限制或者在监视之下去进行。对于,LQT2,患者应该避免听觉刺激，特别是在睡眠期间,(,避免在晚上电话和警钟,),。所有的,LQTS,患者应该,避免延长,QT,间期的药物和排钾排镁的药物,。,2006,ACC/AHA/ESC,Guidline,For LQTS,遗传学分析,遗传学分析对确认所有的,LQTS,家族突变携带者是非常重要。一旦确认，,对于,LQTS,基因缺陷的静息携带者，可以应用,阻滞剂治疗去预防威胁生命的心律失常,。而且，静息突变携带者应该接受遗传学的咨询，了解遗传到后代的危险性。,在,LQTS,患者，遗传学分析是有益于危险分层和作出治疗选择。尽管遗传学分析尚没有被广泛应用，尝试应用在,LQTS,患者是可取的。,LQTS,的,RFCA,治疗,?,LQTS,患者能否采用,RFCA,治疗，很有争议，至今尚未有大样本研究报道，无论先天性或获得性,LQTS,患者,LQT,标测与消融研究,Hassaguerre,等报道,4,例,LQTs,采用,RFCA,其标测技术及射频消融终点判断同特发性室颤,触发室速和室颤的室早,4,例分别起源于,Purkinje,系统或起源于,RVOT,平均随访,17 17,个月，无一例再发生有症状室速与室颤，仅有一例有持续性频繁早搏发生,LQT,s,的射频消融,Michel,Hassaguerre, et al. Circulation 2003; 108: 925-928,LQT,s,的射频消融,我科目前完成,3,例具备触发因素的,LQTs,导管消融,2,例室早触发多形性室速,(,TDP),1,例,ILVT,触发室颤,隐匿性,LQTs,：,室早触发,TDP,女性，,23,岁,反复发作晕厥半年,排除器质性心脏病,基线,ECG,：,N,肾上腺素激发试验：,+,2006,年,9,月手术,Array,2006-1-25,2006-1-25,步骤,静滴异丙肾诱发室早,逆行法置入,Array,于左室,标测窦性激动下的,LBB,静滴异丙肾诱发室早,标测室早,导航消融,静滴异丙肾诱发,h,异丙肾诱发出单形性室早,窦律下标测,LBB,PVC,标测,消融策略,短,QT,综合征及其诊断标准,短,QT,指,QT,间期短于正常范围。按有无确切原因,可分为继发性短,QT,和特发性短,QT,。,前者指短,QT,有明确的原因,后者指通过现有检查手段未能发现短,QT,的原因者,对于特发性短,QT,伴有心律失常者，称为短,QT,综合征,目前多根据经验以,Bazett,心率校正的,QT,间期,(,QTc,),300ms,判为短,QT,也有人认为以实测,QT,间期,300,ms,为短,QT,间期的标准更为可取,临床表现,短,QT,综合征轻者无任何症状，或仅有心悸头晕，重者晕厥和猝死,临床表现主要取决于所并发心律失常的类型。文献报道的心律失常从缓慢心律到快速心律失常均有发生,短,QT,综合征多有家族史,偶见散发病例。同一家系中男性和女性成员均可患病，提示为常染色体显性遗传,心电图类型,心电图表现类型至少可分为,3,型,：,A,型,ST,段与,T,波均缩短，同时有,T,波高尖，易发房性和室性心律失常,B,型,以,T,波高尖和缩短为主，,ST,段改变不明显，以伴发房性心律失常为主,C,型,以,ST,段缩短为主，,T,波缩短不明显,以室性心律失常为主要表现,三种类型短,QT,心电图,A,（,ST-T,）,B,（,T,）,C,（,ST,）,遗传及离子通道基础,SQTS,为多基因遗传性疾病，发病机制为三种致病基因突变,HERG,基因的,N588K,突变，,突变导致,Ikr,电流,的增大,KCNQl,基因的,V307L,突变，,突变导致,Iks,电流,的增大,KCNJ2,基因的,D172N,突变，,突变导致,Ikl,电流,的增大,SQTS,可有不同的心电图与临床表现类型。,Priori,等将此,3,类基因缺陷分别称为,SQT1,，,SQT2,，,SQT3,短,QT,综合征的治疗,分为现症者的治疗与后代的治疗,现症者的治疗目标在于延长,QT,间期，消除心律失常和猝死危险,后代的治疗目标在于矫正异常基因，消除遗传学基础,短,QT,综合征的,治疗,药物：,有一项研究在,6,个,SQTS,患者比较了,4,种抗心律失常药物氟卡胺、索他洛尔、,ibutilide,、,奎尼丁的效果。只有,奎尼丁可将,QT,间期从,290+/-13,延长到,405+/-26,ms,，,而其它,3,种药物无此作用,ICD,：,Gaita,等先对短,QT,综合征的室速和室颤采用,ICD,治疗，但后发现有较多的不恰当放电,消融,?,郭成军等报道了,1,例短,QT,综合征经导管消融,2006,ACC/AHA/ESC,Guidline,For SQTS,遗传学分析,遗传学分析可有助于确认短,QT,综合征携带者的相关基因突变，然而在遗传学影响但心电图正常的个体，当前不知道其心脏事件的危险性，到目前为止，由于短,QT,综合征患者,数量的限制，其危险性尚不清楚 因此，遗传学分析不能对其危险性分层提供帮助,遗传性心脏传导阻滞,(,Inherited Cardiac Conduction Diseases),遗传性心脏传导阻滞,(,ICCD),的发生机制可能为结构性和功能性两种，或两者兼有,结构性,ICCD,通常继发于心脏解剖或者组织学异常,功能性,ICCD,被认为属于原发性的心电疾病，例如基因突变引起编码的离子通道蛋白的缺失或功能异常,遗传性心脏传导阻滞,(,Inherited Cardiac Conduction Diseases),结构性心脏传导阻滞,是由于宏观或微观的解剖结构异常，从而损害了正常冲动的传导，如正常的组织被脂肪和,/,或纤维组织侵润和钙化，可分为先天性和遗传性两类,功能性心脏传导阻滞,的心肌及传导系统没有任何结构、解剖学和组织学异常，通常由心脏离子通道或相关蛋白的功能改变引起，也可分为先天性和遗传性两类,结构性心脏传导阻滞,(,Structural ICCD),遗传性,NKX2-5,的突变,PRKAG2,突变,LMNA,基因突变,某些肌肉营养不良,SCN5A,钠通道突变,先天性但非遗传性,母亲抗,Ro/SSA,抗体,暴露于有毒物质,暴露于感染,染色体异常,Lenegre,/Lev,氏病,Jeroen,P.P.,Smits,etc,Europace,(2005) 7, 122e137,功能性心脏传导阻滞,(,Functional ICCD,),遗传性,SCN5A,钠通道突变,缝隙联接基因突变,脂肪酸氧化异常,PRKAG2,突变,LMNA,基因突变,先天性但非遗传性,母亲抗,Ro/SSA,抗体,暴露于有毒物质,Jeroen,P.P.,Smits,etc,Europace,(2005) 7, 122e137,遗传性心脏传导阻滞,(,Inherited Cardiac Conduction Diseases),编码心脏钠通道的基因,SCN5A,引起的钠内流减少，是无心脏结构异常的遗传性心脏传导阻滞最主要的原因，病人症状通常出现较早,至今为止，,治疗,SCN5A,突变引起的,CCD,唯一方法是起搏治疗,对于遗传性心脏传导阻滞，准确的基因诊断对治疗和科研均有重要的价值,婴儿猝死综合征,（,Sudden Infant Death Syndrome,）,指一岁以内的婴儿不明原因的死亡，通常发生在婴儿睡眠的过程中,常规的尸检未发现任何有助于诊断的病理改变,是,4,周,1,岁婴儿最常见的死因，占该年龄组死亡原因的,25,2002,年在加拿大和美国的发生率分别为每,1000,例新生儿中,0.3,和,0.6,Carl E. Hunt, Fern R. Hauck,，,CMAJ,，,2006, Jun,1861-1869,婴儿猝死综合征,（,Sudden Infant Death Syndrome,）,可能,相关的基因异常,包括：,编码离子通道蛋白基因突变引起,QT,间期延长,5,羟色胺转运系统异常引起脑干病变,与早期胚胎发育过程中自主神经系统相关的基因异常,尼古丁代谢酶的基因异常,调节炎症、体温及能量代谢等的基因异常,婴儿猝死综合征,（,Sudden Infant Death Syndrome,）,通过病例对照研究发现与心脏相关的原因主要是心脏离子通道疾病，包括引起,LQT,综合征的：,Na,通道,（,SCN5A,）,异常,K,通道异常,据估测，约有,510%,的,SIDs,与心脏离子通道疾病引起的致命性室性心律失常有关,Tester DJ, Ackerman MJ,，,Cardiovasc,Res,2005;67;388-396,婴儿猝死综合征,（,Sudden Infant Death Syndrome,）,目前尚无方法能够预测,SIDs,的发生，因此，也没有证实的早期干预方法能减少,SIDs,的发生,尽管可以治疗延长的,QT,间期，但是常规新生儿心电图筛查的价值尚不确定,由于,LQTs,在婴儿有较高的自发基因突变率和基因型的改变，因此，对新生儿父母心电图的筛查也未显示出任何益处,Hunt C E. Arch,Dis,Child 2005;90:48-53,右心室心肌病,(,ARVC),ARVC,的定义：正常心肌组织逐渐被脂肪组织和纤维组织所取代，病变主要发生在右室，病人可出现反复发作的心律失常或猝死,ARVC,的分子遗传基础,ARVC,是一种常染色体显性遗传性疾病，但有很多外显变异和不完全表达，使问题变得更为复杂。已明确,ARVD,的致病基因为位于,1,q42-43,的,RYR2,，,其他与,ARVD,相关的基因突变位点已有,7,个，分别被定位于第,2,、,3,、,6,、,10,、,14,、,17,号染色体上。但确切的基因异常尚未被认识,ARVC,的药物治疗,对,ARVC,本身无特效药物治疗,抗心律失常药物,Sotalol,Propafenone,Amiodarone,ARVC,室速的导管消融,ARVC,室速折返环与心梗后室速折返环相似，环路包括：出口、内环、外环和峡部及周围心肌组织,标测方法与射频消融,折返环路大多位于右室流出道和三尖瓣环下侧部，消融该区较其他部位易成功。研究表明，灶性病变者以隐匿拖带方法指导消融成功率高,ARVC,为进展性疾病，长期随访室速可能复发或出现新的室速,Incessant VT-12LEAD-ECG,I,II,V1,V5,V6,HISd,HISp,ABLp,ABLd,Stimulation,=480ms,PPI=468ms,TCL=488ms,DP,Entraiment,CARTO,系统电压标测：,心动过速出口位于右心室,流入道下壁偏后处,I,II,V1,V5,V6,HISd,ABLp,ABLd,Tachycardia termination during RFCA,2006,ACC/AHA/ESC,Guidline,For,ARVC,I,类,ARVC,患者伴持续性,VT,或,VF,，,接受长期最佳内科治疗，预计良好功能状态生存期超过,1,年，建议,ICD,植入预防,SCD,(,证据水平,B),IIa,类,1,ARVC,伴病变广泛者，包括,LV,受累，一个或者多个家庭成员有,SCD,的发生，或者没有诊断的晕厥，而,VT,和,VF,又没有排除作为晕厥原因时，,ICD,植入有效预防,SCD,，,接受长期的最佳内科治疗且预计良好功能状态生存期超过,1,年,(,证据水平,C),2,ARVC,患者伴持续性,VT,或,VF,，,当,ICD,植入不能被实行时，胺碘酮或者索他洛尔是有效的,(,证据水平,C),3,ARVC,患者，最佳抗心律失常药物治疗仍,复发的,VT,，,消融是有益辅助治疗,(,证据水平,C),2006,ACC/AHA/ESC,Guidline,For,ARVC,IIb,类,电生理检查可能有益于致心律失常性右室心肌病患者的,SCD,危险评估,(,证据水平,C),危险性分层,致心律失常性右室心肌病患者有伴随左束支阻滞型的室性心律失常的发生，范围从室早到持续性,VT,NSVT,或,VF,不幸的是，,SCD,常是疾病的首发表现,儿茶酚胺敏感性多形性,VT,多见于儿童,(,平均发病年龄为,84,岁,),常染色体显性遗传,静息心电图正常,(,包括,QT,间期,),，但常有窦缓,运动易诱发,VT,窦速时：出现房性心律失常及室早,（,持续,运动,）,单形或两种形态的,VT,多形性,VT,不能被程序心室刺激所诱发,儿茶酚胺敏感性多形性,VT,家族性儿茶酚胺敏感性多形性,VT，,定位于染色体,Iq42-q43(,常染色体显性遗传,),和染色体,Iq31-21(,常染色体隐性遗传,) (,J am,Coll,Cardiol,),30%,有,Ryanodine,2,型受体,(,RyR2),基因突变,(,Circulation 2001),有报道可有家族性,CASQ2,基因突变,(,Circ,Res,2002),运动诱发的儿茶酚胺敏感性室性心动过速,静息时,ECG,正常，运动开始时出现房颤,(,A,),，,继续运动出现,多形性室早,(,B,)，,运动继续即诱发多形性室速,(,C，D,),儿茶酚胺敏感性多形性,VT,治疗评价,药物治疗,阻滞剂首选 应达最大耐受剂量，保证窦性心律不超过诱发心律失常的水平。仍有,10%,的猝死率，因此需考虑选择另一些治疗手段,类抗心律失常药物及胺碘酮可能无效,有报道，,阻滞剂在,41%,患者可能有效，,22%,患者随访死亡；钠通道阻滞剂难以评价,(,Heart 2003,),儿茶酚胺敏感性多形性,VT,ICD,治疗,必须考虑到，由于“恰当或不适当”放电所导致的心理紧张，可能导致这类患者反复发生室性心律失常,导管消融,标测研究表明，,VT,分别起源于左、右心室尖，,RVOT,和,LVOT，,导管消融未成功,2006,ACC/AHA/ESC,Guidline,For,CPVT,I,类,1,、对临床上诊断的,CPVT,患者，有自发和应激诱发的室性心律失常，,阻滞剂是适应证,。,(,证据水平,C),2,、,对,心搏骤停后幸存的,CPVT,患者,，合理预计良好功能状态生存期超过,1,年，,ICD,植入联用,阻滞剂是适应证,。,(,证据水平,C),2006,ACC/AHA/ESC,Guidline,For,CPVT,IIa,类,1,、对儿童期遗传分析诊断,CPVT,患者，无临床表现，,阻滞剂是有效的,。,(,证据水平,C),2,、,对接受,阻滞剂治疗，有晕厥和,/,或记录到持续性,VT,的,CPVT,患者，合理预计良好功能状态生存期超过,1,年，,ICD,植入联用,阻滞剂是有效的,。,(,证据水平,C),IIb,类,对成年期遗传上诊断,CPVT,患者，从来无心动过速的临床症状，可考虑使用,阻滞剂。,(,证据水平,C),儿茶酚胺多形性室速表现为在活动或者情绪激动时出现室性快速心律失常，在静息心电图却不明显。,2006,ACC/AHA/ESC,Guidline,For,CPVT,遗传学分析,遗传学分析可以帮助确认儿茶酚胺多形性室速相关的静息突变携带者，一旦确认，静息突变的携带者可以,应用,阻滞剂治疗,，减少心脏事件的危险，可以接受适当的遗传咨询来评价传给后代的危险性。根据目前知识，遗,传学分析无助于进一步为先分层。,Brugada,综合征,晕厥或猝死发生在心脏结构正常者，窦律时心电图显示,RBBB,和,STv,1,-v,3,抬高,(,外向电流所致,),晕厥和猝死由多形性室速或室颤所致,无,QT,延长，与,TDP,发作前长短序列不同，很少发作前有此现象,与儿茶酚胺依赖性多形性室速不同，发作前无心率加速现象,2,相折返被认为是,Brugada,综合征的机制,病因学和遗传学,该综合征为常染色体显性遗传性疾病，,60,有家族史,散发性病例可能与新的基因突变有关,男性患病可能与修饰基因有关,几种突变与,SCN5A,相关,(,钠通道,),A, B,分别代表两种不同的突变基,因类型引起的不同的,ECG,改变,Brugada,综合征发病率,发病率尚不清楚，与医生认识有关,占所有意外猝死,4,12,心脏结构正常者猝死率达,50,在南亚,50,岁心脏结构正常者该病为猝死最常见原因,研究表明，男女患病比例为,18,：,13,Brugada,综合征临床表现,典型的综合征为快速多形性室速伴,右束支传导阻滞及,STv1v3,抬高,，部分病人异常心电图与正常心电图间隙出现,多形性室速或室颤引起晕厥，可自然终止，如持续发作可引起猝死,该病易误诊为：原因不明、血管迷走神经性晕厥、特发性室颤,Brugada,综合征,12,lead ECG,Brugada,-MVT or VF,心房起搏、异丙肾和普鲁卡因对,ST,段的影响,Brugada,综合征诊断,根据典型症状和心电图表现可明确诊断,(,与医生的认识程度有关,),部分综合征患者,ECG,正常，可在随访和用,Ic,类抗心律失常药物,(,因其他心律失常,),后呈典型改变,鉴别诊断,1),间隔心肌缺血；,2),心包炎；,3),室壁瘤；,4),ARVD：,RBBB(,窦律时,ECG)/ LBBB,(,VT,时,ECG),自主神经对心电图的影响,交感神经兴奋使,ST,段抬高下降,/,副交感神经兴奋使,ST,段抬高加重,运动和心率变化引起,ST,段改变个体间差异大,Brugada,综合症 患者典型心电图表现,A：,典型的,Brugada,综合征,RBBB+,右胸导联,ST,段抬高,B：1,年后典型改变仍在，但,ST,段有所下降,C：,植入,ICD,二年后，,ICD,所记录的室颤,电生理学测试,80,有症状的,Brugada,综合征一个或两个早搏刺激可诱发多形性室速,HV,延长很少超过,70,ms,10,病人有阵发性房颤,窦房结功能正常,电生理诱发的多形性室性心动过速,药物试验安全性？普罗帕酮的致心律失常作用？,BS,容易并合其它心律失常，应引起注意！,Brugada,综合征的治疗,唯一的有效治疗措施是置入,ICD,，,随访,10,年死亡率,0,有症状者需要,ICD,治疗，间隙性和持续性心电图异常患者预后相同,无症状者有自发的心电图异常，,EPS,可诱发多形性室速或室颤，需要,ICD,治疗,无症状者仅在用药后才有心电图异常，无可诱发的室性心律失常，无需,ICD,治疗，但需密切随访,胺碘酮和,阻滞剂等不能预防猝死,2006,ACC/AHA/ESC,Guidline,Brugada,Syndrome,I,类,既往有心脏骤停史的,Brugada,综合征患者，接受最佳内科治疗和合理预计良好功能状态生存期超过,1,年，,ICD,治疗是适应证,(,证据水平,C),IIa,类,1,、对于,Brugada,综合征患者，在,V1,，,V2,，,V3,伴随自发性,ST,段抬高，有晕厥，伴或不伴,SCN5A,基因突变，合理预计良好功能状态生存期超过,1,年，,ICD,治疗是合理的,(,证据水平,C),2,、,对仅在药物刺激诱发,ST,段抬高的患者，有或没有症状，临床上监视其自发性,ST,段抬高的发生是合理的,(,证据水平,C),3,、,对于,Brugada,综合征患者，记录到并未导致心搏骤停的,VT,，,合理预计良好功能状态生存期超过,1,年，,ICD,植入是合理的,(,证据水平,C),4,、,异丙基肾上腺素对,Brugada,综合征的电风暴治疗有帮助,(,证据水平,C),2006,ACC/AHA/ESC,Guidline,Brugada,Syndrome,IIb,类,1,、在无症状的,Brugada,综合征患者，伴自发性,ST,段抬高，有或者没有,SCN5A,基因的突变，可考虑电生理检查进行危险分层。,(,证据水平,C),2,、,应用奎尼丁治疗,Brugada,综合征的电风暴，可能是合理的。,(,证据水平,C),Brugada,综合征患者的特征是：异常心电图表现，心脏结构正常和一个高的,SCD,危险。,SCD,经常发生在休息时或者睡眠时，引起的原因是快的多形性,VT,或者,VF,。,有心律失常风暴的患者，即使是已植入,ICD,，,使用奎尼丁和异丙基肾上腺素有帮助。,2006,ACC/AHA/ESC,Guidline,Brugada,Syndrome,遗传学分析,Brugada,综合征,遗传学分析可以帮助确认,Brugada,综合征相关突变的静息携带者，监测这种综合征的早期表现，以便他们能够保持亚临床的随访。而且，一旦确认，静息突变携带者应该接受遗传学咨询，讨论传递给后代的危险性。根据目前知识，遗传学分析不能对其危险性分层提供帮助。,遗传学分析,短,QT,综合征,遗传学分析可有助于确认短,QT,综合征携带者的相关突变，然而在遗传学影响但心电图正常的个体，当前不知道其心脏事件的危险性。到目前为止，因短,QT,综合征患者数量的限制，其危险也不清楚。目前遗传学分析不能对其危险性分层提供帮助。,Brugada,综合征的标测与消融研究,Hassaguerre,等报道,3例,Brugada,综合征,其标测技术及射频消融终点判断同特发性室颤,平均随访,17 17,个月，无一例再发生有症状的室速与室颤，仅有一例有持续性频繁早搏发生,Michel,Hassaguerre, et al. Circulation 2003; 108: 925-928,Brugada,综合征的射频消融,Brugada,综合征的射频消融,我科,最近对,4,例诊断为,Brugada,综合征的患者进行了导管射频消融,即刻效果：消融前易诱发，消融后不诱发,其中两例植入,ICD，,因随访时间短,(,三个月,),，现很难评价；一例因经费问题未行,ICD,治疗，出院六周后猝死,遗传性室性心律失常的治疗评价,:,药物，,ICD,或,RFCA?,ARVC,，,Brugada,综合征和特发性室颤,/,夜间猝死综合 征,等，由于其猝死率高，,ICD,治疗是首选,LQTs,，,儿茶酚胺敏感性多形性,VT,等首选药物治疗，次选,ICD,ARVC,导管消融成功率低，复发率高；,Brugada,综合征，特发性室颤和,LQTs,等，导管消融仅是一种尝试，尚需临床进一步观察和验证,Thank You！,极短联律间期变异型,TdP,指发生于,QT,间期正常，由极短联律间期早搏诱发的,TdP,，,部分正常基因型成员与,LQTS,患者在,QT,间期上有重叠， 这部分变异型,TdP,是否属于,LQTS,尚有争议，但两者间有差别,变异型,TdP,与特发性室颤有重叠,多见于年轻人且没有性别差异,触发非持续多形性室速的早搏形态及联律间期与特发性室颤的多形性室速十分相近,极短联律间期早搏治疗,推荐应用维拉帕米，但仍有较高,的复发率,a,类药物可能有效果,/,或,ICD,治疗,夜 间 猝 死 综 合 征,(,Pokkui,病？,Brugada,？),发病年龄,3510,岁,发病率男女比例,14:1,很少有遗传倾向,ECG,表现为,RBBB+ST,睡眠时发作,非间隙依赖性发作,ICD,为主要治疗,胺碘酮和,阻滞剂等效果不肯定,导管消融？,特发性室颤室颤的导管消融,特发性室颤虽可用导管消融治疗，但其疗效还有待于进一步验证，疗效最可靠的措施为,ICD,采用导管消融治疗特发性室颤的病例应具备以下条件：,特发性室颤幸存者，其无法承受或拒绝,ICD,治疗,已植入,ICD,的特发性室颤且室颤反复发作者，应用导管消融触发室颤的室性早搏，既安全，又能通过,ICD,的储存质料了解消融的确切效果,排除室颤的可逆性原因,导管消融,LQT,和,Brugada,综合征导管消融,与特发性室颤的消融效果评价一样，尚需临床进一步观察，真正可靠的措施为,ICD,冠心病等器质性心脏病室颤的导管消融,目前仅为病例报道，很难作出评价。由于心脏病因的存在，即使消融有效，也必须在有,ICD,的保驾下施行导管消融,