社区获得性肺炎的诊断治疗指南ppt参考课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/3/5,社区获得性肺炎的诊断与治疗,指南,粉我粉我,1,2020/3/5,目录,流行病学,定义,诊断,评估,治疗,2,定义,请输入您需要的内容,请输入您需要的内容,请输入您需要的内容,社区获得性肺炎,（,Community acquired pneumonia,，,CAP,）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，是威胁人群健康的常见感染性疾病之一。,医院获得性肺炎,（,hospital acquired pneumonia,，,HAP,）亦称医院内肺炎（,nosocomical pneumonia,，,NP,），是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院,48,小时后发生的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症。,发生率,:,78 :1,3,CAP,流行病学,CAP,是临床常见疾病之一。美国每年约有,CAP,患者,300,万,560,万,例，超过,100,万,人次住院，平均病死率,8.8%,15.8%,，直接医疗花费在,84,亿,97,亿美元,，而重症监护病房（,ICU,）的重症,CAP,患者死亡率高达,50%,，居所有疾病死因的第,6,位。,4,CAP,流行病学,呼吸道感染时临床最常见的感染之一,CAP,是最常见的呼吸道感染之一,众多因素导致,CAP,患者构成及流行病学发生显著改变,现状,我国人口结构老龄化,老年,CAP,患者常存在误吸,抗菌药物广泛使用,合并其他疾病的几率增高,支原体、衣原体等非典型病原体检出手段的改进,变迁,老年,CAP,患者逐年增多,吸入性肺炎患者逐年增多,细菌耐药率逐年增多,非典型病原体检出率逐年,增加,5,CAP,的临床诊断依据,5.,胸部,X,线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。,1.,新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛,2.,发热,3.,肺实变体征和,(,或,),闻及湿性啰音。,4.WBC10,10,9,/L,或,4,10,9,/L,，伴或不伴细胞核左移。,以,下,1,4,项中任何,1,项加第,5,项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。,6,慢性阻塞性肺疾病,糖尿病,慢性心、肾功能不全,恶性实体肿瘤或血液病,获得性免疫缺陷综合征,(AIDS),脾切除术后,吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素,器官移植术后,近年内曾因,CAP,住院,慢性酗酒或营养不良,精神状态异常,长期应用免疫抑制剂,CAP,住院治疗标准,1.,年龄,65,岁。,2.,存在以下基础疾病或相关因素之一,：,7,CAP,住院治疗标准,3.,存在以下异常体征之一,：,呼吸频率,30,次,/min,脉搏,120,次,/min,动脉收缩压,90mmHg,体温,40,或,35,意识障碍,存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎,8,CAP,住院治疗标准,4.,存在以下实验室和影像学异常之一,：,呼吸空气时,Pa0,2,60mmHg,，,Pa0,2,/Fi0,2,50mmHg,WBC20,10,9,/L,或,4,10,9,/L,，或中性粒细胞计数,1,10,9,/L,血红蛋白,90g/L,或红细胞压积,(HCT)106,mol/L,或血尿素氮,(BUN)7.1mmol/L,血浆白蛋白,25g/L,有败血症或弥漫性血管内凝血,(DIC),的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间,(PT),和部分凝血活酶时间,(APTT),延长、血小板减少,X,线胸片显示病变累及个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液,9,重症肺炎诊断标准,出现下列征象中项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住,ICU,治疗,意识障碍,呼吸频率,30,次,/min,动脉收缩压,90mmHg,并发脓毒性休克,Pa0,2,60mmHg,，,Pa0,2,/Fi0,2,（氧合指数,(,动脉血氧分压,/,吸入氧浓度）,300,，需行机械通气治疗,少尿：尿量,20ml/h,，或,80ml/4h,，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗,X,线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院,48h,内病变扩大,50%,10,社区获得性肺炎,CURB-65,和,CRB-65,病情评分,以下每项记一分,意识障碍,呼吸频率,30,次,/min,收缩压,7mmol/L(19mg/L),*,CRB-65,中无此项,适用于没有血液化验结果情况下,11,社区获得性肺炎,CURB-65,和,CRB-65,病情评分,CURB-65,评分 死亡率（,%,）,建议,#,0 0.6,低危，院外治疗,2.7,6.8,短期住院，或密切观察下院外治疗,14,重症,肺炎,，住院或,ICU,治疗,4,或,5 27.8,CRB-65,评分 死亡率（,%,）建议,#,0 0.9,死亡危险极低，一般不需要住院,1 5.2,死亡危险增加，可考虑住院治疗,2 12,3,或,4 31.2,高危，需要紧急住院治疗,CURB-65,评分 死亡率（,%,）,建议,#,0 0.6,低危，院外治疗,2.7,低危，院外治疗,6.8,短期住院，或密切观察下院外治疗,14,重症肺炎，住院或,ICU,治疗,4,或,5 27.8,重症肺炎，住院或,ICU,治疗,CRB-65,评分 死亡率（,%,）建议,#,0 0.9,死亡危险极低，一般不需要住院,1 5.2,死亡危险增加，可考虑住院治疗,2 12,死亡危险增加，可考虑住院治疗,3,或,4 31.2,高危，需要紧急住院治疗,12,肺炎严重度指数（,pneumonia severity index,，,PSI,）,人口学因素 年龄与性别 男,年龄；女 年龄,-10,定居于养老院,10,合并症 肿瘤,30,脑血管疾病,10,充血性心力衰竭,10,慢性肾脏疾病,10,慢性肝病,20,体征 意识改变,20,体温,35,或,40 15,脉搏,125/min 10,呼吸频率,30/min 20,收缩压,90mmHg 20,辅检,pH7.35 30,BUN,11mmol/L 20,HCT30%10,PaO260mmHg 10,Na+13.9mmol/L 10,影像学表现为胸腔积液,10,注：等级划分：,51,为,级；,5170,为,级；,7190,为,级；,91130,为,级；,130,为,级,处理建议：,和,级的患者门诊治疗，,级需要入住观察病房或短期住院治疗，,和,级必须住院治疗,13,CAP,初始经验性抗感染治疗的建议,不同人群,常见病原体,初始经验性治疗的抗菌药物选择,青壮年、无基础疾病患者,肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等,（,1,）青霉素类,(,青霉素、阿莫西林等,),；（,2),多西环素（强力霉素）；（,3,）大环内酯类；（,4,）第一代或第二代头孢菌素；（,5,）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）,老年人或有基础疾病患者,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等,（,1,）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联用大环内酯类；（,2,）内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林,/,克拉维酸、氨苄西林,/,舒巴坦）单用或联用大环内酯类；（,3,）呼吸喹诺酮类,需人院治疗、但不必收住,ICU,的患者,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等,（,1,）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；（,2,）静脉注射呼吸喹诺酮类；（,3,）静脉注射内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林,/,克拉维酸、氨苄西林,/,舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类；（,4,）头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类,需入住,ICU,的重症患者,A,组：无铜绿假单胞菌感染危险因素,肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等,（,1,）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；（,2,）静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（,3,）静脉注射,-,内酰胺类,/,-,内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林,/,克拉维酸、氨苄西林,/,舒巴坦联合静脉注射大环内酯类；（,4,）厄他培南联合静脉注射大环内酯类,B,组：有铜绿假单胞菌感染危险因素,A,组常见病原体铜绿假单胞菌,（,1,）具有抗假单胞菌活性的,-,内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林,/,他唑巴坦、头孢哌酮,/,舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；（,2,）具有抗假单胞菌活性的,-,内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；（,3,）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类,14,本院抗生素大全,阿莫西林克拉维酸钾,一代头孢：无,二代头孢：无,三代头孢：头孢克肟,四代头孢：无,大环内酯：罗红霉素、阿奇霉素,喹诺酮类：左氧氟沙星,氨基糖苷类：无,硝咪唑类：甲硝唑,青霉素,一代头孢：头孢硫脒,二代头孢：无,三代头孢：头孢唑肟,*头孢曲松（罗氏芬）自费,四代头孢：无,大环内酯：阿奇霉素,喹诺酮类：左氧氟沙星,氨基糖苷类：依替米星,硝咪唑类：奥硝唑,15,“,”,CAP,初始经验性抗感染治疗的建议,请,输入您想要的文字请,输入您想要的文字,请输入您想要的文字,请输入您想要的文字,对于既往健康的轻症且胃肠道功能正常的患者应尽量推荐用生物利用度良好的口服抗感染药物治疗,。,16,“,”,CAP,初始经验性抗感染治疗的建议,请,输入您想要的文字请,输入您想要的文字,请输入您想要的文字,请输入您想要的文字,我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在,60%,以上，且多呈高水平耐药，因此，在怀疑为肺炎链球菌所致,CAP,时不宜单独应用大环内酯类，但大环内酯类对,非典型致病原,体,仍有良好疗效,。,17,“,”,CAP,初始经验性抗感染治疗的建议,请,输入您想要的文字请,输入您想要的文字,请输入您想要的文字,请输入您想要的文字,支气管扩张,症并发肺炎，,铜绿假单胞菌,是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。有人提倡联合,喹诺酮类,或,大环内酯类,，据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜,。,18,“,”,CAP,初始经验性抗感染治疗的建议,请,输入您想要的文字请,输入您想要的文字,请输入您想要的文字,请输入您想要的文字,疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林,/,舒巴坦钠、阿莫西林,/,克拉维酸等有,抗厌氧菌作用,的药物，或联合应用,甲硝唑,、克林霉素等，也可选用莫昔沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类药物,。,19,“,”,CAP,初始经验性抗感染治疗的建议,请,输入您想要的文字请,输入您想要的文字,请输入您想要的文字,请输入您想要的文字,对怀疑感染流感病毒的患者一般并不推荐联合应用经验性抗病毒治疗，只有对于有典型流感症状,(,发热、肌痛、全身不适和呼吸道症状,),、发病时间,2,周，非典型病原体肺炎疗程为,10,14,天。,24,“,”,CAP,初始经验性抗感染治疗的建议,请,输入您想要的文字请,输入您想要的文字,请输入您想要的文字,请输入您想要的文字,重症肺炎除有效抗感染治疗外，营养支持治疗和呼吸道分泌物引流亦十分重要,!,25,CAP,初始经验性抗感染治疗的建议,不同人群,常见病原体,初始经验性治疗的抗菌药物选择,青壮年、无基础疾病患者,肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等,（,1,）青霉素类,(,青霉素、阿莫西林等,),；（,2),多西环素（强力霉素）；（,3,）大环内酯类；（,4,）第一代或第二代头孢菌素；（,5,）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）,老年人或有基础疾病患者,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球