IDSAATS成人社区获得性肺炎指引解读课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2007 IDSA/ATS,成人社区获得性肺炎,诊治指南解读,Clinical Infectious Diseases 2007:44;S27-S72,连云港市第一人民医院,呼吸科,李家树,本指南的适用范围,?,成人,?,社区获得性,社区获得性肺炎（,CAP,）定义,?,在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡,壁即广义上的肺间质）炎症,?,具有明确潜伏期的病原体感染而在入院,后平均潜伏期内发病的肺炎,CAP,分层处理,?,关键：正确评价,CAP,病人的病情，根据,病情进行分级治疗,?,病情严重程度不同，致病菌有显著差异,?,分级治疗能提高诊治疗效，降低死亡率，,节省医疗资源,?,CAP,分层处理决定,治疗场所,的选择,一、,CAP,的诊断和,病情严重程度评价,CAP,诊断,?,咳嗽、咳痰、发热、肺部体征,?,影像学：,X-Ray,、,CT,?,有或无微生物学证据,CAP,病情严重程度评分,?,CURB-65,评分系统,?,PSI,评分系统,CURB-65,评分系统,?,C,onfusion,对人、地点、时间的定向力障碍,?,U,remia 7mmol/L,?,R,R 30/min,?,B,lood pressure,90/60 mmHg,?,Age,65y,01,分,门诊治疗,2,分,普通住院治疗,3,分,入,ICU,治疗,两种评分系统与死亡率的关系,?,CURB-65,评分与,CAP,严重程度相关,?,PSI,评分系统与,CAP,严重程度相关性不强，复,杂,重症肺炎的标准（入,ICU,）,?,次要标准,?,RR,30/min,?,PaO2/FiO2,250,?,多叶、段性肺炎,?,意识障碍,/,定向力障碍,?,BUN,7mmol/L,?,WBC,4000/ul,?,PLT,100 000/ul,?,T,36,?,低血压需要积极液体复苏,?,主要标准,?,需要气管插管机械通气,?,感染性休克需要升压药,主要标准,1,条,次要标准,3,条,二、细菌学检查的评价,?,门诊,CAP,病人：病原学检查阳性率低，经验治,疗效果好，因此不要求病原学检测,?,住院病人：病原学检查意义大，抗菌素前采集,标本有助于提高阳性率,?,病原学检查的项目：痰涂片及培养、气道内吸,取物及,BALF,涂片及培养、血培养、尿军团菌,/,肺链抗体检测、胸腔积液培养,细菌学检查的标准,1.,如果该项结果可能改变对病人,的抗生素治疗,2.,如果该项检查结果的阳性率可,能最高,细菌学检查的指征,血培,养,痰培,养,军团,UAT,肺链,UAT,其他,ICU,病人,a,胸腔积液,b,酗酒,门诊治疗失败,空洞,c,严重梗阻,/,狭窄肺,病,白细胞减低,慢性严重肝病,脾切除,2w,内旅行史,d,军团菌,UAT(+),e,肺链,UAT(+),a,气管内吸痰支气管肺泡灌洗,b,胸水培养,c,真菌、结核培养,d,当地流行病,e,军团菌特异性基培养,CAP,常见病原体,门诊治疗病人,普通病房病人,ICU,病人,肺炎链球菌,肺炎链球菌,肺炎链球菌,肺炎支原体,肺炎支原体,金黄色葡萄球菌,流感嗜血杆菌,肺炎衣原体,嗜肺军团菌,肺炎衣原体,流感嗜血杆菌,G,-,杆菌,呼吸道病毒,a,嗜肺军团菌,流感嗜血杆菌,吸入性细菌,呼吸道病毒,a,a,流感病毒,A,和,B,、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒,CAP,与特殊病原菌感染相关的流行病,学情况和危险因素,病人情况,常见病原体,酗酒,肺链、口腔厌氧菌、肺克、不动、结核,COPD,伴,/,或吸烟,流感嗜血杆菌、铜绿、军团、肺链、卡,他莫拉、肺炎衣原体,误吸,G,-,肠道病原体、口腔厌氧菌,肺脓肿,CA-MRSA,、口腔厌氧菌、地方性真菌性,肺炎、结核、非典型分枝杆菌,病前,2w,住宾馆或游船史,军团,居住地流行流感,流感、肺链、金葡、流感嗜血杆菌,结构性肺病（支扩）,铜绿、洋葱伯克霍尔德菌、金葡,静脉吸毒,金葡、厌氧菌、结核、肺链,支气管阻塞,厌氧菌、肺链、流感嗜血杆菌、金葡,CAP,与特殊病原菌感染相关的流行病,学情况和危险因素,病人情况,常见病原体,接触蝙蝠或鸟粪,支原体,接触鸟,鹦鹉热（禽流感）,接触兔,弗朗西丝菌,接触农场动物和生产猫,考克斯体（,Q,热）,HIV,感染（早）,肺链，流感嗜血杆菌，结核杆菌,HIV,感染（晚）,早,+PCP,、隐球菌、组织胞浆菌、曲霉等,美国西南部旅行,球孢子菌，汉坦病毒,东南亚、东亚旅行,伯霍尔德杆菌，禽流感，,SARS,咳嗽,2w,伴咳喘,百日咳,生物恐怖袭击,炭疽，鼠疫，土拉菌病,三、抗菌药物治疗策略,?,分级经验性抗菌素治疗,?,重症,CAP,联合用药,?,应注意某些特殊感染罹患因素,?,不推荐针对某单一病原体进行治疗,?,推荐使用最强的抗菌素组合,?,8h,内用药,门诊治疗病人,1.,既往健康、无耐药肺链感染危险因素,A,：大环内酯类,（阿奇、克拉或红霉素）,B,：多西环素,2.,有合并症（慢性心肺肝肾病）、,DM,、酒精中毒、,恶性肿瘤、脾切除、免疫抑制状态或使用免疫抑,制剂、过去,3m,内使用抗菌药物（应选不同种类药,物）或具有其他耐药肺链感染危险因素,A,：呼吸喹诺酮,（莫西、吉米、左氧,750mg,）,B,：,内酰胺类大环内酯类,（阿莫西林,1g,tid,或阿莫西林,/,克拉维酸钾,2g bid,）；其他：,头,孢曲松、泊肟、呋新,500mg bid,；多西环素可替,换大环内酯类,3.,耐大环内酯类药物（,MIC16 ug/ml,）肺链高发区,（,25%,）对所有病人用,2,推荐的药物,非,ICU,住院病人,1.,呼吸喹诺酮,2.,内酰胺类大环内酯类（头孢噻肟、曲松、,氨苄西林；厄他培南适用于有指征的病人；,多西环素可替代大环内酯类，对青霉素过敏,者应使用呼吸喹诺酮）,?,两种方法疗效相似，应根据既往用药史选择,?,由于耐药率不断增高，单药大环内酯类经验,治疗仅能用于经仔细选择的无严重疾病且无,耐药病原体感染危险的住院病人，而且这样,的单药治疗也不常规推荐。,ICU,住院病人,1.,内酰胺类（噻肟、曲松、氨苄西林,-,舒巴坦）,阿奇霉素,/,氟喹诺酮（对青霉素过敏者：氟喹诺,酮氨曲南）,2.,如考虑假单胞菌：同时具备抗肺链及假单胞菌,内酰胺类（哌拉西林,-,他唑巴坦、吡肟、亚胺培,南、美罗培南）环丙,/,左氧,750mg,内酰胺类氨基糖甙类阿奇霉素,内酰胺类氨基糖甙类抗肺链氟喹诺酮（青,霉素过敏者用氨曲南替代上述,内酰胺类）,3.,CA-MRSA,：,万古,/,利奈唑胺,CA-MRSA,?,危险因素,?,两种类型,A,与医院菌株相同,B,含,IV,型,SCC mec,基因,?,治疗,静脉,/,口服序贯治疗,?,血流动力学稳定,?,临床症状改善,?,能口服药物及胃肠道功能正常,?,口服药最好与静脉药同类,CAP,抗菌素疗程,?,抗菌素治疗,5d,?,体温维持正常,48-72h,?,以下指标仅,1,项未满足：,T 37.8,HR 100/min,RR 24/min,SBP90mmHg,呼吸室内空气,SaO290%,或,PaO2 60mmHg,能够口服药物治疗,神志正常,?,如果初始经验治疗无效或并发肺外感染（脑膜炎、心,内膜炎等），抗菌素疗程要延长,无反应性肺炎,?,在接受抗感染治疗的情况下，,CAP,患者,没有获得显著改善的一种临床情况（临,床症状在,24h,恶化或在,72h,内无变化）,?,6-15P,对初始经验治疗无效,Delayed response may be due to:,?,Resistant pathogen,?,Parapneumonic effusion or empyema,?,Nosocomial superinfection,?,Noninfectious complication:bronchiolitis,obliterans organizing pneumonia,?,Missed diagnosis-embolism,congestive,heart failure,vasculitis,and others,?,Drug fever,Progression in the first 24 hours may,be due to:,?,Severity of illness,?,Resistant pathogen,?,Metastatic infection:endocarditis,meningitis,arthritis,?,Inaccurate diagnosis:embolism,aspiration,acute respiratory distress,syndrome,vasculitis,Factors that correlate with delayed,response or treatment failure include,?,age 65 years,?,liver disease,?,pleural effusion,?,multilobar infiltrates,?,Cavitation,?,leucopenia,?,PSI class,?,Legionella,pneumonia,?,pneumonia due to gram-negative bacilli,and/or discordant therapy,无反应肺炎的原因,?,感染因素（,40%,）,?,耐药菌（肺链、金葡、铜绿）,?,军团菌,?,少见病原体（结核、真菌、奴卡）,?,非感染因素（,15%,）,?,新生物、肺出血、肺水肿、,BOOP,、嗜酸性肺炎、,药物诱发浸润和肺血管炎,?,不明原因（,45%,）,无反应肺炎的临床评估,？,CAP,诊断,？少见病原体,？耐药,？机械因素,？应该引流的播散感染灶,？药物热,无反应肺炎的实验室检查（,1,）,病原学检查,?,有创检查：经支气管镜保护性肺毛刷、,BALF,、活检,?,无创检查：痰培养、血培养、血清抗原、尿,抗原、其他培养,?,军团、,G,-,杆菌最常见,?,非典型病原体,?,病毒,无反应肺炎的实验室检查（,2,）,胸部,CT,：肺栓塞、胸腔积液、肺脓肿、,中心气道阻塞、非感染性疾病（,BOOP,）,胸腔引流：行病原学检查,支气管镜：,BALF,、,TBLB,无反应肺炎的推荐治疗方案,根据不同地区耐药情况及病人综合考虑：,?,是否应用抗铜绿,内酰胺类,?,优先选氟喹诺酮类,?,是否开始抗真菌治疗,?,是否针对少见病原体（肺孢子虫、奴卡氏菌）,治疗,四、,CAP,预防,?,接种灭活流感疫苗,?,接种肺炎链球菌疫苗,?,戒烟,?,洗手,?,门诊和公众场所肺炎病人的管理,