心肌梗死的观察和护理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心肌梗死的观察和护理,华北油田中医院,鲍丽秀,心肌梗死的定义,?,急性心肌梗死是由于急,性持续性冠状动脉供血,不足所造成的心肌坏死。,心肌梗死的特征,?,临床以胸痛、急性循环功能,障碍、心律失常以及反映心,肌急性损伤、缺血坏死的全,身反应与一系列心电图的动,态改变为特征。,?,病情重、变化快、并发症多、,病死率高。,?,因此在此类患者的临床护理,中要密切观察病情，注意病,人的生活及护理，对其病程,转归十分重要,心肌梗死的先兆症状,?,急性心肌梗死发病突然，但约有,50,80,的病人发病前,1,2,天或更,长时间有先兆症状,?,及时处理先兆症状,?,可使部分病人避免发生心肌梗死。,心肌梗死的先兆症状,?,既往无心绞痛者出现心,绞痛,?,原有的稳定型心绞痛变,为不稳定型，且发作频,繁，程度较重，持续时,间较长，硝酸甘油疗效,较差，疼痛时伴心电图,明显缺血性改变。,心肌梗死的护理,?,吸氧。,流量,46 L/min,。,吸氧可改善心肌缺血低氧症状，有助于减轻疼,痛。,?,心电监护。,持续进行心电图、血压和血氧饱和度、呼吸的监测，每,15,分钟记,录心电图一次，密切观察心律、心率、血压和心功能的变化，为,恰当作出治疗方案，避免猝死提供客观资料。,?,迅速建立两条静脉通路。,以备患者病情变化时能够得到及时的药物治疗，提高抢救成功率。,.,备好除颤器及抢救车，置于备用状态。,心电监护仪之电极,位置,?,三电极（综合导联）,负极（红）：右锁骨中点下缘；,正极（黄）：左腋前线第四肋间；,接地电极（黑）：剑突下偏右。,?,五电极,右上（,RA,）：胸骨右缘锁骨中线第一肋间；,左上（,LA,）：胸骨左缘锁骨中线第一肋间；,右下（,RL,）：右锁骨中线剑突水平处；,左下（,LL,）：左锁骨中线剑突水平处；,胸导（,C,）：胸骨左缘第四肋间。,心肌梗死的一般护理：休息和活动,?,第,1-3,天患者绝对卧床休息。包括躯体的休息及大脑的休息，减,少亲友探视，防止情绪激动，降低组织代谢及耗氧量。护理操作,尽量一次完成，少搬动患者，减轻心脏负担。,?,第,3-6,天鼓励病人每小时深呼吸和屈伸双足数次。还可做些轻缓,的四肢主动与被动活动。以避免发生肺不张和栓塞。无并发症者,可在床上坐起，一天数次，每次,10-15,分钟，可在床边使用便盆。,?,第二周，可在床边走动，以不出现症状为限。逐渐增加活动量。,适当活动可有效促进冠状动脉侧枝循环的建立，促进心肌梗死的,康复。,?,如在发病后曾合并心源性休克、心功能不全、严重的心律失常等，,卧床时间可延长，直至并发症得到控制。病情稳定,7,天后再按上,述原则逐步增加活动量。,心肌梗死的一般护理：心理护理,?,心肌梗死突然发病，患者毫无思想准备而产生焦虑、,恐惧等表现。,?,及时了解病人心理状况，鼓励病人表达自己的感受。,?,对病人的问题，耐心倾听，清楚解释，告之病情的正,向变化，多询问病人的自觉症状，态度亲切和蔼，服,务周到。使之得到安慰，有一种安全感。,?,对病人进行冠心病知识教育，解释监护仪的使用和治,疗情况。,?,与家属联系，给与情感支持，必要时使用镇静剂。,心肌梗死的一般护理：饮食指导,?,?,限制总热能,急性心肌梗死,2-3d,时以流质为主，每天总热能为,2.09-,3.35MJ(500-800kcal),。可食用藕粉、米汤、菜水、去,油过筛肉汤、淡茶水、红枣泥汤、宝宝乐等。应少量,多餐，避免一次量过多，以预防心律失常。凡胀气、,刺激性流质饮食不宜吃，如豆浆、年奶、浓茶、咖啡,等。,?,控制液体量，减轻心脏负担,口服液体量应控制在,1000ml/d,，可进食浓米汤、厚藕,粉、枣泥汤、去油肉绒、鸡绒汤、薄面糊等。,饮食指导（二）,?,清淡饮食,选择容易消化吸收的食物，少量多餐为主；病情好转,后改为半流食质，总热能,4.18MJ,（,1000kcal,）,/d,左右。,可食用的有鱼类、鸡蛋清、瘦肉末、嫩碎蔬菜及水果；,主食用面条、面片、馄饨、面包、米粉、粥等。不且,过热过冷,?,限制脂类,按低脂肪、低胆固醇、高多不饱和脂肪酸的饱食原则；,病情稳定后，病人逐渐恢复活动，饮食可逐渐增加或,进软食。脂肪限制在,40g/d,以内，伴有肥胖者应控制热,能和碳水化物，以维持理想体重为好。,饮食指导（三）,?,注意钠钾平衡,?,适当增加镁的摄入，有利于防止或减轻并发症，,尤其有利于防止或减轻心律失常和心力衰竭的,发生与发展。,?,一般建议低盐饮食，若急性期小便中钠丧失得,多，则不必过分限制钠盐。,?,膳食中钠、钾、镁的摄入。应根据病情随时调,整。,饮食指导（四）,?,急性心肌梗死伴有心功能不全时，常有胃肠功,能紊乱，饮食更应注意：发病开始的第,1,2,天，,仅给热水果汁、米汤、蜜水、藕粉等清淡流质,饮食。每日,6,7,次，每次,100,1 50ml,。,?,若患者的心律失常有所好转，疼痛减轻后，可,逐渐增加一些瘦肉、蒸鸡蛋白、稀米粥等饮食。,随着病情的恢复，病后,6,周可采用冠心病的饮,食治疗，但饮食仍须柔软、易于消化。,心肌梗死的一般护理：排便护理,?,保持大小便通畅,?,对于老年男性伴,有前列腺肥大者，,尽量避免插导尿,管,心肌梗死的一般护理：排便护理,?,急性心肌梗死患者由于卧床休息、进食减少、,使用吗啡等引起便秘，,?,用力排便时可使腹内压猛增，增加心脏负荷，,加重了心肌缺血和氧耗，易诱发心力衰竭、肺,梗死甚至心脏骤停。,?,加强排便护理。,排便方法指导,?,由于环境及排便习惯方式的改变，多数患者开始时不习惯,卧床排便或有人在旁。护理人员要耐心说明床上排便的重,要性，以取得患者配合，,?,如患者不能适应卧床排便，可将床头抬高,20,30,，以,增加患者舒适感。排便时叮嘱患者放松情绪，张口哈气以,减轻腹压，勿屏气和用力排便，必要时可预防性含服心痛,定,10 mg,，并做好床边监护，以免发生意外。,?,按摩通便,每日,3,次按摩患者腹部，将两手搓热放在以脐部,为中心的腹壁上，由升结肠向横结肠、降结肠、乙状结肠,做环行按摩，每次,10 min,，以促进肠蠕动，促使粪便排出。,缓泻剂的应用,?,根据患者便秘的程度给予相应的处理。可给予果导片、,麻仁丸等药物，每晚服用。也可给予开塞露通便，每,次,1,2,个。,?,用泻药后，密切观察患者的排便情况，防止因排便次,数增多而致腹泻，引起脱水和电解质紊乱，同时对肛,周皮肤变红时给予皮肤处理，避免褥疮发生。,?,顽固性便秘患者,可选用,1,2,3,灌肠液，行小剂量低,位灌肠，可起到良好的润滑作用，促进顺利排便。一,般不给老年人大剂量灌肠，以免因结肠突然排空引起,意外。,疼痛的观察,?,急性心梗多以疼痛为主,要症状，疼痛可使交感,神经兴奋，心肌缺氧加,重，促使梗死范围扩大，,易发生休克和严重的心,律失常，因此迅速止痛,极为重要。,?,吗啡为首选药物。最有,效,?,使用吗啡后观察止痛效,果,?,其副作用：低血压，抑,制呼吸，心动过缓。,?,因此，用药后，注意观,察血压，呼吸，脉搏,溶栓的护理,?,溶栓即使用纤溶酶激活剂溶解冠状动脉内血栓，使堵,塞的血管再通，可显著降低急性心肌梗死的死亡率。,?,原则胸痛发作,3-6,小时内，尽早进行。,?,尿激酶每次的用量为,150,万,U,，因尿激酶的半衰期为,15,min,，如果输入过慢会降低疗效。因此应根据医嘱将,尿激酶,150,万单位溶于生理盐水,100 ml,中按要求,30,min,内滴完,。,溶栓效果观察,?,再通的指标有四点。,?,胸痛在溶栓,2 h,内基本,消失；,?,心电图抬高的,ST,段于,2 h,内回降,50%,；,?,2 h,内出现再灌心律失,常；,?,血清,CK-MB,酶峰值提,前出现,(14 h,内,),。,?,只要具备其中两个即可,判断再通,(,但两个组,合除外,),。,?,心电监测,?,每,30,分钟查心电图一次,?,随时观察胸痛改善情况。,溶栓后再灌注心律失常监测,?,再灌注心律失常是判断血管,再通的指标之一，,?,临床上常表现为频发室早，,也可出现原有的房室传导阻,滞消失等,?,如出现再灌注心律失常时应,酌情给予抗心律失常等药物,治疗，出现室颤应及时给予,电除颤。,?,因此，急性心肌梗死溶栓治,疗后应给予持续心电监护,35,d,。,溶栓后出血的观察,?,尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死约有,11%,的患者出,现出血并发症。因此需要密切观察出血情况。,?,脑出血的征兆：有无头痛、恶心、意识障碍等；,?,消化道出血的征兆：有无牙龈出血、黑便等；,?,有无皮肤黏膜出血点、斑块等；并注意尿及分泌物的,变化。,?,不可肌肉注射，以免产生血肿。,?,采用静脉留置针方便采血，避免反复做静脉穿刺。,溶栓之过敏反应,?,过敏反应,少数用尿激酶,者可出现寒战、头重感、,食欲不振、恶心、呕吐,等胃肠道症状，也可有,过敏性皮疹、荨麻疹等。,?,在用药过程中，密切观,察患者情况，发现异常,及时处理，一般症状会,很快消失。,服药指导,?,向病人说明遵医嘱服药,的重要性,?,病人理解用药的目的及,注意事项，以达到药物,治疗的最大效应,特殊用药的护理：利多卡因,?,急性心肌梗死患者常用,利多卡因治疗心律失常，,首次常以,1,2mg/kg,静,脉推注，同时作,2mg/min,静脉滴注,?,长期静滴或滴注速度超,过,2mg/min,都会引起利,多卡因在体内蓄积。,?,血浆浓度过高早期指征,为口周麻木、恶心、嗜,睡、迟钝、说话不清,;,较,重可发生抽抽搐或呼吸,衰竭，心动过缓、心脏,停搏。,特殊用药的护理：硝酸甘油,?,硝酸甘油通过减轻心脏前后负荷、增加局部冠脉灌注,而缩小梗死面积，缓解疼痛，降低相关的并发症和死,亡率。,?,其副作用有头痛，血压下降。,?,头痛症状可自行缓解或消失，部分病人需加用镇痛药,?,严重的低血压会导致晕厥，因此在应用过程中密切监,测血压的变化，掌握好用药浓度，及时调整输液速度，,防止低血压的发生,并发症的护理：心力衰竭,并发症的护理：心力衰竭,?,由于心肌梗死后心肌收缩力显著减弱或不协调引起,?,观察内容,?,对心率、呼吸、血压、尿量、尿比重及末梢循环情况,进行监护。,?,对肺部咳嗽、咯痰的性质、量、颜色进行观察。,?,加强对缺氧状况的观察。,?,及时发现呼吸困难、发绀、烦躁及肺水肿等心力衰竭,的表现,?,严格控制输液速度，避免加重心力衰竭。,并发症观察,：心源性休克,?,因心肌梗死、心排出量急剧下降和剧烈疼痛引起,?,心肌梗死的死亡病例中约,9,是由于心源性休克所致。,及时发现是争取抢救时间的关键,?,临床症状：患者血压下降伴,烦躁不安、面色苍白、呼,吸加快、脉搏细速、皮肤湿冷，大汗淋漓、尿少、神,智迟钝、甚至晕厥。,?,应每,15,30min,测血压、脉搏,1,次,，密切观察神志，,面色，及时发现患者的休克体征。,并发症观察,:,心律失常,?,心律失常：因冠状动脉完全阻塞所致的严重心肌缺血,引起。,?,在发病,1-2,周内，尤其,24,小时内，,75%-95%,的病人出,现各种心律失常。,?,是造成病人死亡的常见原因，并发心律失常的总死亡,率约,18%,?,了解心律失常的种类,性质,发生率,治疗与预后,并给予,系统的监护,对降低的病死率具有重要意义,.,心律失常的种类,?,由于缺血性心律不稳定可出现室性早搏,室性,心动过速,心室颤动，持续性室速易导致严重,的循环障碍,(,低血压,休克或心力衰竭,),并可能,转化为心室颤动,需紧急处理,?,由于自由泵衰竭或过度交感神经兴奋可引窦性,心动过速,房性早搏,一般不需要特殊处理,?,缺血或自主神经反射可引起缓慢性心律失常如,窦性心动过缓,房室传导阻滞。可引起猝死，,需紧急处理。,室性早搏,?,室早是指窦房结激动尚未抵,达心室之前，心室内某一异,位兴奋灶提前激动而引起心,室搏动。,?,其特点为,:QRS,波提前出现，,其前无,P,波，形态宽大畸形，,T,波与主波方向相反，时间多,0.12s,