医学课件外科急腹症专业知识

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急腹症的特点,：,发病率高、,起病突然；,病情危重；,诊断困难；,病因复杂，常涉及到 内、外、妇、儿等各科许多疾病。,病情进展,变化快；,误诊误治、后果严重,。,早期诊断重要性！,详细病史,细心体检,必要的辅助检查,实验室检查（三大常规、淀粉酶、分,泌物检查等）,X线、B超、CT、内镜、腹腔穿刺等,综合分析判断：,鉴别诊断,今日讨论以下五个问题：,各科急腹症的特点（内科、外科的,鉴别）,外科急腹症的诊断方法,外科急腹症的处理原则,老年人腹痛,急腹症致命的指征,提 要,一、各科急腹症的特点,内科急腹症的特点,一般先发热或先呕吐，然后才腹痛。伴有发热，咳嗽，胸痛，气促，腹泻等症状。,腹痛或压痛部位不固定，程度较轻，无明显腹肌紧张。,查体或化验，X线，心电图等检查可明确疾病诊断。,一、各科急腹症的特点,妇产科急腹症的特点,以下腹部或盆腔内痛为主。,常伴有白带增多，阴道流血，或有停经史，月经不规则，或与月经周期有关。,妇科检查可明确疾病诊断。,一、各科急腹症的特点,外科急腹症的特点,一般先有腹痛，后出现发热等伴随症状。,腹痛或压痛部位较固定，程度重。,可伴有腹部肿块或其他外科特征性体征及辅助检查表现。,内科急腹症,外科急腹症,病因,病变在腹部消化道腔内，不侵犯腹膜，或由腹外脏器病变反射至腹内,腹内由炎症、梗阻、穿孔、出血、狭窄等,发病,急骤 或亚急性,急骤,前驱症状,多有,一般无,腹痛,由重到轻由含糊不定到部位固定,由轻到重，由含糊到明显，由局限到弥漫,全身症状,先于腹痛出现,后于腹痛出现,体温,先于腹痛或同时升高,后于腹痛升高,呕吐,吐水样或不消化食物,吐胆汁或粪便（肠梗阻）,腹泻,不消化、水样、血性、黏液便，与呕吐同时存在,少发生（盆腔脓肿、直肠里急后重可），不伴吐,便秘,常无,常有,压痛,+,+,一、各科急腹症的特点,内科急腹症,外科急腹症,肌紧张,+,+,腹膜刺激征演变,间歇、减轻或消失,持续进行,其他部位体征,常有,无,腹腔穿刺,常阴性,渗出性、脓性、血性,白细胞计数,正常或轻度增加,常显著增加,针刺穴位效应,可以缓解甚至治愈,不缓解,肌注解痉药效应,明确的缓解或消失痊愈,不缓解或暂时缓解,短期观察,多数腹痛逐渐消失，而其他内科症状逐渐明显,腹痛随病变逐渐加重,一、各科急腹症的特点,二、外科急腹症的诊断方法,1.详细病史,2.细心体检,3.辅助检查,4.综合分析判断（鉴别诊断）,心电图,腹部X线平片,血尿淀粉酶,尿妊娠试验,外伤史、既往病史、月经史、饮食等,二、外科急腹症的诊断方法,1.详细病史,腹痛,：,发病诱因：油腻食物胆道疾病,暴食饮酒胰腺疾病,饱食后溃疡病穿孔,剧烈运动肠扭转,发病部位：部位与,病变病理,及,解剖,相关,全腹脏器破裂穿孔,转移性急性阑尾炎,放射性：肩背部肝胆胰病,腰部泌尿结石,二、外科急腹症的诊断方法,1.详细病史,右上腹痛：,十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎,急性阻塞性化脓性胆管炎、胆石症,右肾结石、急性胰腺炎,左上腹痛：,胃溃疡、穿孔、胰腺炎、结肠炎、心绞痛,剑突下痛：,胃、十二指肠溃疡穿孔、急性胃炎,胃痉挛、急性梗阻性化脓性胆管炎,急性胆囊炎、胆石症,急性阑尾炎早期、心绞痛,发病部位,二、外科急腹症的诊断方法,1.详细病史,脐周痛：急性肠梗阻、肠痉挛、肠扭转,急性肠系膜动脉栓塞,急性阑尾炎早期,输尿管结石、急性腹膜炎,右下腹痛：急性阑尾炎、肠套叠、右输尿管结石,回盲部疾病、卵巢囊肿扭转、宫外孕,黄体滤泡破裂,左下腹痛：乙状结肠扭转、细菌性痢疾,左输尿管结石、卵巢囊肿扭转、宫外孕,黄体滤泡破裂,耻骨上痛：乙状结肠扭转，急性膀胱炎、膀胱结石,发病部位,二、外科急腹症的诊断方法,发病部位,注意腹腔以外的疾病引起的腹痛！右下肺炎、胸膜炎可通过胸6-腰1神经分支引起右侧上、下腹部疼痛，而误诊为急性胆囊炎或急性阑尾炎,1.详细病史,腹痛部位,最常见的部位：,右下腹、右上腹、脐上,注意：腹痛范围越大提示病情越重！,二、外科急腹症的诊断方法,发病急缓：缓慢加重：炎性病变,突发恶化：脏器破裂、扭转、绞窄,疼痛性质：持续性、钝痛、隐痛炎症,阵发性、绞痛、剧痛痉挛结石、阻塞,持续性阵发加重炎症、梗阻,疼痛程度：轻度炎症,重度痉挛、梗阻、扭转、嵌顿、缺血、,化学刺激,绞痛结石,刀割样痛化学刺激,1.详细病史,二、外科急腹症的诊断方法,厌食小儿急性阑尾炎,恶心、呕吐常见于消化道疾病,急性阑尾炎、急性胃肠炎、小肠梗阻,咖啡样吐物出血胃扩张,排气排便停止机械性肠梗阻,水样便急性胃肠炎,粘液便里急后重急性痢疾,小儿腹泻果酱便肠套叠,臭味血便急性坏死性肠炎,伴随症状,1.详细病史,二、外科急腹症的诊断方法,伴随症状,寒战高热、黄疸,急性梗阻性化脓性胆管炎,贫血、休克出血,黄疸肝、胆、胰头疾病,尿急、尿频、尿痛、血尿 泌尿系疾病,月经停止宫外孕,月经中期卵巢囊肿及黄体破裂,1.详细病史,二、外科急腹症的诊断方法,2.体格检查,全身：,神志、表情、体位、面色、粘膜、呼吸、心率、巩膜、皮肤、体温,腹部望诊：,腹型、腹式呼吸、胃肠型、蠕动波、腹壁皮肤及静脉,腹部触诊,最主要检查方法！,腹壁软硬度,触痛,压痛,病变部位,肌紧张,腹膜炎体征：轻度早期炎症、出血,明显细菌感染炎症,高度板样硬化学刺激,反跳痛,腹膜反应,肝、脾肿物,异常搏动,血管瘤,二、外科急腹症的诊断方法,2.体格检查,腹部叩诊,肝浊音界：缩小气腹征,移动性浊音腹腔积液,鼓音肠腔胀气,腹部听诊,肠鸣音：活跃、高调、气过水声,机械肠梗阻,消失麻痹性肠梗阻,血管杂音：血管瘤,直肠指诊应重视！,肛门松弛度,直肠温度,肿物,触痛,指套分泌物及血迹,二、外科急腹症的诊断方法,3.辅助检查,实验室检查（三大常规、淀粉酶、分 泌物检查等）,X线、B超、CT、内镜、腹腔穿刺等,线检查重要,腹部立位片：,膈下游离气体气腹,多个液气平肠梗阻,结石影结石症,膈肌位置腹腔压力,超检查普遍常用,肝、胆、胰、脾、肾损伤破裂,病理改变,腹腔积液积血、积液,二、外科急腹症的诊断方法,3.辅助检查,胃肠减压,作诊断及治疗。,急性胃扩张用胃肠插管减压是有效的治疗。,十二指肠引流对胆道感染有诊断价值。对幽,门梗阻胃潴留患者，则既可作诊断又可作治,疗用。,部分粘连性肠梗阻及早期胃急性穿孔患者，,胃肠减压是必需的治疗。,可作术前、术后的胃肠减压,二、外科急腹症的诊断方法,4.综合分析判断（鉴别诊断）,（一）首先判断有无外科急腹症,？,(1)腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐。,(2)腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定的压痛点，患者多,“拒按”。,(3)常伴腹膜刺激征：,腹痛区压痛、腹肌紧张和反跳痛，是外,科急腹症特有体征。,（但除外少数肾绞痛、肺炎、冠心病,和腹壁创伤）。,(4)腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音不正常，肠鸣音亢进或消失。,更支持外科急腹症。,外科急腹症的特点,二、外科急腹症的诊断方法,（二）其次是判断外科急腹症的性质，是属于炎症、梗阻还是出血所致，也是确定腹痛的病因。,4.,综合分析判断（鉴别诊断）,1.急性炎症性疾病共同特点有：,(1)一般起病较急，腹痛为持续性。,(2)常有腹膜刺激征，可出现压痛、反跳痛和腹肌紧张（腹膜刺激征）。,(3)全身中毒症状的出现：T、P、白血球升高等。,二、外科急腹症的诊断方法,4.,综合分析判断（鉴别诊断）,2.,急性穿孔性疾病共同特点有：,(1)发病突然，呈突然持续性腹痛。,(2)腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变所在部位，迅速扩展至全腹。,(4)肠音减弱或消失（“安静腹”）。,(3)出现腹膜刺激征：压痛+腹肌紧+反跳痛。,(5)腹部X线检查可见膈下游离气体。,(6)诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。,二、外科急腹症的诊断方法,4.,综合分析判断（鉴别诊断）,3.,急性梗阻性疾病共同特点有：,(1)起病急骤，开始症状即剧烈,(3)多伴有呕吐，早期为反射性，晚期为逆流性,脏器梗阻所特有的征象：,如肠梗阻时，可有肠鸣音亢或气过水声。,胆道梗阻时，可伴畏寒、发热、黄疸。,(2)腹痛为典型绞痛，有间歇期，呈阵发性加剧,(4)化验室检查、X线及B超检查可提供诊断依据。,二、外科急腹症的诊断方法,4.,综合分析判断（鉴别诊断）,4.,腹腔内出血疾病共同表现有：,(1)有呕血、便血等；腹内出血可有外伤，女性有停经史,(3)并可出现出血性休克征象和移动性浊音；,(2)为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻；,(4)红细胞计数和血经蛋白呈进行性下降；,(5)诊断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。,二、外科急腹症的诊断方法,4.,综合分析判断（鉴别诊断）,（三）最后是估计或确定发病的部位和（或）器 官及病情严重程度,根据腹痛起始部位和阳性体征部位。,根据病变的某些特征而判断。,右下腹转移性腹痛伴右下腹固定压痛多为阑尾炎。,脐周阵发性腹痛伴肠鸣音亢进及气过水声，提示：肠梗阻。,配合必要的特殊检查，如化验、X线、B超。,三种绞痛鉴别点,常伴有尿频等症状，可见血尿,腰部、同腹股沟、外生殖器及大腿内侧放射,肾绞痛,可有黄疸、发冷、发热或胆囊胀大,右上腹或剑突下，放射至右肩部,胆绞痛,常伴有肠管亢进，有时可见蠕动波,脐周围,肠绞痛,其它特点,疼痛部位,类 别,三、,外科急腹症的处理原则,三 禁,禁饮食,禁用止痛药（吗啡、杜冷丁等）,禁止使用泻药或灌肠,三、,外科急腹症的处理原则,四 抗,抗休克（创伤性、感染性,和失血性休克）,抗感染（感染性急腹症）,抗失水（纠正水、电解,质和酸碱平衡）,抗腹胀胃肠减压,三、,外科急腹症的处理原则,手术五原则,选择恰当手术切口,系统探查腹腔脏器,防止腹腔继续被污染,控制出血,选择合适麻醉,三、,外科急腹症的处理原则,外科急腹症手术时机的选择,（一）需要立即手术：,腹部贯通伤,腹部闭合伤并血腹和休克或弥漫性腹膜炎,特殊类型急性阑尾炎,绞窄性肠梗阻,重症胆管炎,急性胆囊炎、胆管炎并穿孔,消化道穿孔并弥漫性腹膜炎,急性重症胰腺炎出现高热、腹肌紧张或低血压等并发症,三、,外科急腹症的处理原则,（二）可在严密观察下行非手术治疗或充分术前准备,腹部闭合伤，B超确诊治为肝、脾、肾轻度裂伤且无明显腹腔积血或腹膜炎表现,一般类型急性阑尾炎,急性单纯性机械性肠梗阻,急性胆囊炎、胆管炎,消化性溃疡空腹穿孔或小穿孔已闭合，腹膜炎局限,术后吻合口、缝合口漏，腹膜炎局限且引流通畅,原发性腹膜炎,腹腔、肝脏单个脓肿，脓腔较小，急性胰腺炎未发生严重并发症,大肠癌所致的慢性肠梗阻,三、,外科急腹症的处理原则,（三）一般不需要手术的外科急腹症,麻痹性肠梗一般不宜手术，但高度肠胀气有可能造,成肠壁坏死、穿孔者应手术减压。,蛔虫、粪块所致的急性肠梗阻。,腹膜后血肿无进行性失血表现。,四、,老年人腹痛高危！,（1）感觉迟钝，腹痛、压痛不如年轻人敏感。,（6）诊断胃肠炎应采取排除法年轻人也应如此,。,（3）易发生生命体征异常；死亡率随年龄递增,。,（2）急性腹膜炎：无腹膜刺激征、无发热、无白细胞增高,。,（5）基础病多，如呼吸、心血管及神经系统疾患,。,（4）易发生主动脉、肠系膜等致命性疾病,。,非特异性腹痛,（1）,多见于20-30岁女性，可见各年龄组。,定义：详细病史、体检及影像，仍不能确诊。,（2）,只有压痛，WBC最高可达28.010,9,/L。,（3）,但腹部X线检查无特殊异常。,（4）,病理生理不明。,（5）,注意：,不要轻易诊断为“胃炎”、“胃肠炎”等。应,嘱咐1-2天内复查，如有病情变化及时复诊。,五、急腹症致命的指征（七大生命体征）,（1）脉搏：,130-140次/分;40次/分,（2）收缩压：,90mmHg,（5）意识：,嗜睡、谵妄,（3）呼吸：,30-40次/分；9次/分,（4）体温：,41；,36,（6）尿量：,200ml/8h;200ml/24h;,（7）血氧饱和度：,90%,小结,1.急腹症包括各科疾病，早期诊断非常重要。,2.要首先考虑常见病及多发病。,3.要注意腹腔外疾病引起的腹痛。