休克病人的护理

按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,休克病人的护理,任霜霜,前言,1773,年法国医生拉杜兰,(,LeDran,),描述枪伤病患的临床表征所用的,事实上休克并不是一个疾病的名词，而是由许多不同原因所引起的生理病理变化,身体的循环系统无法维持细胞的灌流及功能的需要,休克造成的最终结果是：细胞膜功能丧失、细胞代谢异常及细胞的死亡,原则,首要是确认出休克,休克定义是：器官的灌流以及组织的氧化不足,找出可能的休克原因,受伤的机转是最重要的线索,心脏生理学,心输出量,=(,心率,)X(,心博容积,),心博容积,=Stroke,volum,三大因子：前负荷、收缩力、后负荷,心脏生理学,前负荷,静脉回流容积、静脉的容量,(capacitance),、容积状态、静脉压与右心房压之差距,心脏收缩力,除了心脏本身的收缩力，根据史大林法则,(Starlings Law),，若是血液回流到心脏的减少，心脏的心肌纤维伸长不足收缩力也受影响,后负荷,全身,(,尤其是外围,),的血管阻力,休克的症状与征象,共通性,血压下降,:,收缩压降至,90mmHg MAP,降至,60mmHg,其它,心跳加快 四肢冰冷,意识状态改变,尿量减少,(,尿量低于,20ml/hr,，会因肾循环不足而造成急性肾小管坏死,),代谢性酸中毒,休克注意事项,单纯脑部受伤不会造成休克,出血是最常见的休克,?,休克的种类,低血容积性,心因性,散布性,神经性,(,脊髓,),、败血性、过敏性、血管迷走神经反应,低血容积性休克,导致循环血量降低,出血,(hemorrhage),、烧伤,(burns),及脱水,(dehydration),因外伤导致之低血容积性休克，多半为出血所引起,低血容积性休克,血液流失,重大创伤、肠胃道出血、主动脉瘤破裂、,手术、弥漫性血管内凝血,(DIC),血浆流失,烧伤腹内液聚积、营养不良、严重皮肤炎、,DIC,晶体流失,脱水,(,如热衰竭，糖尿病酮酸血症,),、长期呕吐、腹泻、鼻胃管引流,出血的生理病理反应,代偿,血管收缩,(,皮肤、肌肉、内脏,),主要是要保存肾脏、心脏以及脑部,频脉是最早的征兆,细胞会转换成无氧呼吸,再灌流伤害,(Reperfusion injury),出血的处理,处理：首重增加前负荷,血管升压剂是禁忌,输入晶体溶液，若无法有效改善则输入,Fresh whole blood,packed RBC,FFP,Platelet,或使用代用血浆直到取得血液,血浆与晶体流失,血浆流失,白蛋白、新鲜冷冻血浆、,hetastarch,等合并晶体溶液,晶体流失,使用等张或低张食盐水以及必要电解质,初级评估,认出休克,严重休克：血行不稳定、皮肤、肾脏、中枢神经的灌流不足,气道与通气处理后,早期征兆,频脉以及皮肤血管收缩,病患的皮肤冰冷同时合并频脉，先假定他是休克，除非后来证实他不是,年龄与心脏,心跳与年龄的关系：,婴儿大于,160,次,/,分,学龄前约,140,次,/,分,青少年前约,120,次,/,分,成人约,100,次,/,分,年长的病患需小心：,心脏对于出血的反应差，,使用药物,(beta-blocker.),心律调节器。较好的征兆是脉博压会变狭窄。,血比容,/,血色素，不可靠，尤其是在出血不久后。血比容正常无法排除大量出血。,区分各种休克,出血性,非出血性,受伤部位在横膈膜之上，可能有心脏钝伤或是张力性气胸,适当的病史,仔细的理学检查,选择部分的实验室检查,中心静脉压、肺动脉导管、胸部,X,光、骨盆,X,光、超音波,在做检查时，不要影响复苏术的进行,出血性休克,外伤病患最常见的休克原因,大多数的非出血性休克病患都会合并一部分的出血性休克的成份。,只要休克征候出现，立即当出血性休克处置,同时要找一找有没有其它的原因引起的休克,心包填塞、脊椎受伤、心脏钝伤,等等,非出血性休克,心因性休克,心肌功能异常，心脏钝伤、心包填塞、气体栓塞，很少见的同时合并心肌梗塞等原因。,胸部钝伤应给予长时间的心电图监视，,CPK,或是核医检查没有帮忙。,超音波对于心包填塞以及瓣膜受伤很有帮忙,若怀疑心脏钝伤则应给予中心静脉压监测。,心包填塞可能的征象：频脉、心音不清楚、颈静脉怒张、低血压、对于溶液复苏反应不佳。,心因性休克,心脏无法压缩足够的血液循环，维持适当的组织灌流,低血容积性休克病人也可能产生心因性休克，因冠状动脉灌流降低及心肌缺氧 最后导致心肌抑制,(myocardial depressant factor,MDF),及乳酸释放,心肌梗塞、瓣膜闭锁不全、心律不整,心因性休克,阻塞性情况,血流机械性阻塞，如心包填塞,(,若怀疑则,CVP,及紧急心脏超音波,),及压力性气胸,心包填塞的征象：频脉、心音不清楚、颈 静脉怒张、低血压、对于溶液复苏反应不佳。,可能产生低血容积性休克，因治疗性利尿剂的使用或组织间隙水种所引起,(,心脏帮浦活动不足及静脉郁血,),散布性休克,造成因素为：过敏性反应、血管的神经支配丧失、严重的败血症等,原因为血管张力不足，大量的血管扩张或称血管性休克,神经性休克,单纯的脑部受伤不会引起休克,应寻找其它可能的原因,脊椎性休克是因为交感神经张力的丧失。,典型的症状是：低血压但无频脉或是皮肤收缩，脉博压不会变窄。,诊断性评估,呼吸型态、监测,PaO2,、,PaCO2,CVP,Lab:CBC/DC,e-,等,12 lead EKG,心血管系统效应,血液因素失常,凝血、,DIC,是休克严重且会致死的合并症,溶解体在代谢性酸中毒会加速这些酵素在缺氧组织中活化,网状内皮系统的阻滞降低清除细菌的能力,血管活性物质,儿茶酚胺、组织胺血管活性，多肽类缓肌肽,(,bradykinin,),、血管收缩素、心肌抑制因子,(MDF),神经内分泌系统效应,肾上腺、脑下垂体、代谢反应,神经性反应,大脑代谢不足维持正常心智功能及意识,免疫系统,所有型态休克都严重抑制网状内皮系统以及对抗细菌的防卫机转,肾脏系统效应,尿液的产生及循环,正常,1ml/min,或,60ml/hr,，休克时很典型出现少尿或无尿,微血管血压及肾丝球过滤,早期肾衰竭为肾微血管的灌流不足，当全身血压回复时，肾的血管收缩仍会持续一阵子,肾缺血,微循环,(microcirculation),无法流到腹部脏,器，藉由适当的处置如大量液体给予确,实可预防肾小管坏死,呼吸系统效应,呼吸衰竭仍是休克的死亡原因,呼吸性酸,/,碱中毒,呼吸速率及深度增加 碱中毒,代谢性酸中毒,评估溶液流失以及出血的状况,第一級,第二級,第三級,第四級,出血量,(,毫升,),750,7501500,15002000,2000,出血量,(,比率,),15%,15%30%,30%40%,40%,脈博,(,次,/,分,),100,120,140,血壓,正常,正常,下降,下降,脈博壓,正常或增加,減少,減少,減少,呼吸速率,1420,2030,3040,35,尿量,(,毫升,/,小時,),30,20-30,5-15,可忽略,中樞神經,/,神智,有點不安,輕微不安,不安或是混亂,混亂或是無力,給予溶液補充,(3:1,規則,),Crystalloid,Crystalloid,Crystalloid and blood,Crystalloid and blood,对于溶液复苏的反应,很快有反應,短暫的反應,沒有反應,生命現象,回復正常,短暫改差，又回到血下降心跳上升,都仍是異常,估計出血,少量,(10-20%),中量以及進行中,(20-40%),嚴重,(40%),需要,crystalloid,外的物品,不需要,需要,需要,輸要輸血,不需要,可能需要,立即輸血,備血,要配對,血型符合便可,緊急用血,需要開刀治療,可能,需要,非常需要,早一點找外科醫師,是,是,是,等张性晶类溶液,等张性胶体溶液,溶液,0.9,NacCl,、,Lactated Ringers solution,Albumin,Plasma protein fraction,优点,1.,价钱便宜,2.25,量留在血管内其余平均分布至血管外有效恢复流失的量。,昂贵,少量即可回复血管内液体容量,缺血、严重贫血病人必须使用,缺点,不能够长期使用，过度扩张在肺、周围组织会造成水肿。,在急性发炎状态时会延长组织空隙的水肿情形。,药物,剂量,效用,dopamine,1-5 mg/kg/min,10-20mg/kg/min,低剂量,1-5 mg/kg/min,增加血压维持重要器官供血流供应。,epinephrine,0.04-1mg/kg/min,在其它血管收缩剂无用时使用,Nor-epinephrine,2-100mg/kg/min,强力血管收缩剂血压小于,90mmHg,使用。,dobutamine,2-20mg/kg/min,保持心脏指数,CI 2.4/L/min/m2,以上，增加心输出量及氧气输送。,血管通路,遇外伤休克病患，应立即建立血管通路二条大管径的外围血管信道,白努力定律,(,Poiseuilles,law),，流速与半径的四次方成正比，与长度成反比。最佳的通路位置：前臂与,antecubital,其它选择：中心静脉通路、隐静脉切开术以操作者的技术为主要考虑,紧急状况下：中央静脉通路并不适宜,-,无良好的固定、无良好的无菌、易有合并症。应同时做检验以及备血，中央静脉通路后应照胸部,X,光,初始的溶液治疗,一开始应使用等张溶液,首选溶液是：,Ringers Lactate,次选溶液是：,Normal Saline,一般给予剂量是成人：一至二公升，小朋友：,20ml/kg,一开始的评估无法决定确实的溶液需求量,三比一定律：每流失一毫升的血液需补充三毫升的,crystalloid,一面治疗一面评估病患的灌流状况，要比任何的评估都来得准确与重要。,其它评估,尿量,尿量标准是：,成人是：,0.5ml/kg/hr,儿童是：,1ml/kg/hr,小于一岁：,2ml/kg/hr,酸碱平衡,低血容休克,?,呼吸快速,?,呼吸碱中毒,?,组织灌流不足,?,代谢性酸中毒若是因为复苏不足或是持续的出血所造成的持续性的酸中毒,?,应考虑外科治疗尽量不要使用碳酸氢钠,休克病人的治疗,目标,1.,快速诊断休克状态及病因,2.,矫正初步异常,(initial insult),3.,治疗休克引起之次发变化,4.,维持重要器官之功能,5.,找出并矫正加重休克之原因,休克病人的护理问题,-1,体液容积缺失,1.,建立适当的输液管道维持,cvp,level,2.,补充血液制品,3.给予升压剂使用,4.伤口处理。,5.,每小时监测生命征象变化。,6.,每,4,小时监测血液常规检查。,7.,详记液体输入及输出量以评估其平衡状况。,休克病人的护理问题,-2,组织灌注不足、气体交换障碍,1.Dobutamin,维持,Cardiac Output4L/min,2.,给予升压剂、维持适当姿势,3.,每小时评估意识状态及尿量改变,4.,适当的氧气，鼓励深呼吸及咳嗽,5.,评估呼吸音维持呼吸道通畅,6.,监测动脉血液气体分析,7.,定时检查指端微血管再充盈时间,休克病人的护理问题,-3,组织灌流改变,/,周边之主要护理措施,血液循环照顾 氧气疗法,神经系统监测 侵入性血液动力监测,周边感觉处置 身体摆位,酸碱处置 营养处置,急救照护 皮肤监测,颅内压监测体液,/,电解质的处置,酸碱不平衡,1.,监测动脉血液酸碱值,2.,需要时补充,NaHCO3,以维持,pH7.35-7.45,3.,注意补充,NaHCO3,时勿与,Dopamin,混合，而造成药物失去作用,休克病人的护理问题,-4,休克病人的护理问题,-5,体温过低,1.,四肢加被盖保温,2.,3.,测量核心温度的变化，控制体温在,37.5-38.5,4.,避免四肢用热水袋或电热毯,休克病人的护理问题,-6,高危险性感染,1.,在初期先给广效的抗生素使用,2.,细菌培养,3.,避免不必要的侵入性检查或治疗,4.,严格遵守无菌技术。,5.,各管路如有炎症反应