慢性肺源性心脏病sss

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,慢性肺源性心脏病,肺源性心脏病简称肺心病，是指由肺组织或肺动脉,及胸廓的病变引,起的肺循环阻力增加，出现肺动脉高压，导致右心室肥大、,扩大，甚至发生右心衰竭的心脏病。,有急性与慢性之分，临床上以慢性最为多见。,肺组织,或肺动脉,胸廓的病变,肺循环阻力,肺动脉高压,右心衰竭,一概念,二病因,病理,1肺（支气管-肺疾病）最多见，慢支并肺气肿80%90%；其次为其它常见肺疾病：哮喘、支扩等。,2胸（胸廓运动障碍性疾病）,3血管（肺血管疾病）,4其它 睡眠呼吸暂停,各种病因作用,肺动脉高压,右心室肥厚和/或扩大,心衰,三 发病机理,四临床表现,原发病的表现+肺动脉高压及右心室肥大的表现+呼衰和/或心衰+其它器官损害的表现。,按其功能的代偿与否分为两期：,1 肺、心功能代偿期（缓解期）：,2 肺、心功能失代偿期（急性加重期）：,A.呼衰,B.心衰,一、肺、心功能代偿期（缓解期）,（一）肺部原发疾病表现,咳、痰、喘，乏力、心悸、气促，干、湿啰音。肺气肿征。,（二）肺动脉高压和右心室肥大,肺气肿征,右心室肥大：上腹部、剑突下心脏搏动，三尖瓣区心音强，大于心尖区，三尖瓣区收缩期杂音。,肺动脉高压：由于肺细小动脉痉挛所致，P2A2，P2亢进，第二心音分裂。,肺原发病,二、肺心功能失代偿期（急性加重期）,（一）呼吸衰竭,气体交换不能满足组织和细胞代谢的需要。PaO,2,(50mmHg)，引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。,症状：呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神智恍惚、瞻妄的肺心脑病的表现,1、低氧血症：,PaO26.67Kpa(50mmHg),表现：头疼、多汗、白天嗜睡，夜晚失眠、皮肤粘膜血管扩张，皮肤潮红，呈醉酒貌，结膜充血水肿，严重患者出现意识模糊或昏迷等精神症状，称为,肺性脑病,，肺脑死亡率高。,3、CO2麻痹状态：,A血PCO280mmHg的患者其呼吸中枢对CO2储溜已不敏感，此时主要依靠缺氧对颈A窦及主A体的化学感受器的刺激来维持呼吸，若再给吸入高浓度O2侧病人呼吸反而减弱而进入昏迷。,4、 肺性脑病：,由于慢性心肺疾病，导致病人缺氧和二氧化碳潴留，出现精神神经症状和体征，甚至昏迷，称为,肺性脑病,。,分级：分为三级：,1、轻型：神志恍惚、嗜睡或精神异常、兴奋多语，但无神经系统体征；,2、中等型：半昏迷，肌肉抽动，对各种刺激反应迟钝，无消化道出血和DIC；,3、重型：昏迷，视乳头水肿，生理反射消失，出现病理反射，可合并消化道出血或DIC。,（二）心力衰竭,右心衰为主。,主要症状：气促、心悸、食欲不振、腹胀、恶心等心脏、呼吸、消化症状。 。,体征：,颈静脉怒张-肺气肿使胸腔内压升高，阻碍腔静脉回流,肝肿大、压痛，肝颈静脉回流征阳性、水肿,奔马律、心律失常，心率增快。,少数休克、肺水肿、全心衰。,六辅助检查,1、X线检查,胸、肺基础疾病及急性肺部感染的特征,肺动脉高压征,1、右下肺动脉干扩张，横径, 15 mm ；,2、右下肺动脉横径/气管横径 1 .07；,3、 肺动脉段明显突出，正位其高度3mm；,4、右心室增大征，心尖上翘。,右肺下动脉增宽(a),肺动脉段凸出(b),心尖上凸(c),2. EKG,电轴右偏,RV,1,+SV,5,1.05mV,右束支传导阻滞,V,5,R/S1,3、超声心动图检查,1,、右心室流出道内径（,30mm）；,2、右心室内径（20mm）；,3、右心室前壁厚度；,4、左、右心室内径的比值（ 60 mmHg,或 SaO,2,90%即可.可经鼻导管或面罩,吸氧.,吸氧浓度,吸氧方式,机械通气,2、控制感染,由于多数肺心病急性加重期系由细菌,感染诱发(25%被认为是病毒),故抗感,染治疗在肺心病急性加重期是有效的.,抗生素的选择,3、控制心力衰竭,肺心病患者一般在积极控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能改善。,但对治疗后无效的较重病人可适当选用利尿剂、强心及血管扩张剂。,（1）、利尿剂,作用：减少血容量、减轻右心负,荷、消除浮肿。,原则：选用作用轻、小剂量的利,尿剂。,方法：,氢氯噻嗪25mg ,1-3次/日，,氨苯喋啶50-100mg 3次/日，,尿量多时加10%KCl 10ml 3次/日,重度而急需利尿者，呋塞米20mg im或po,副作用,低钾、低氯性碱中毒,痰液粘稠不易排出,血液浓缩,（2）、正性肌力药,肺心病人由于慢性缺氧、感染，对洋地黄类药物耐受性差，疗效较差，易发生心律失常,原则 ： 剂量宜小，一般为常规剂量1/2或2/3量，同时选用作用快、排泄快的药物。,方法：毒毛花甙k 0.125-0.25mg,或毛花甙C 0.2-0.4mg加於10%葡萄糖中，缓慢iv。,注意,不宜以心率作为衡量应用和疗效考核指,征，因为缺氧和感染均可使心率加快。,纠正缺氧，防止低钾。,应用指征,感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂,不能取得良好疗效而反复浮肿的心衰病人,以右心衰为主要表现而无明显急性感染的病人,出现急性左心衰者。,（3）、血管扩张剂,减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量， 增加心肌收缩力，对部分顽固性心力衰竭有一定效果。,在扩张肺动脉同时，也扩张体动脉，易造成体循环下降，反射性使心率增快，氧分压下降、二氧化碳分压上升等副作用，限制了其应用,钙通道阻滞剂、川芎嗪、NO降低肺动脉压而无副作用。,4、控制心律失常,肺心病的感染、缺氧、离子紊乱改善后可自行消失；,如持续存在，可选用抗心律失常的药物。,5、抗凝治疗,肺心病患者红细胞增多，血液粘稠度增加，尸检发现大多数有肺小动脉原位血栓形成。,肝素50100mg，须监测出、凝血状态 低分子肝素5000IU IH bid.应用57天。,6、加强护理工作,二、缓解期的康复治疗,1、教育,2、长期家庭氧疗,3、中医,4、预防感冒、及时控制感染,5、改善心肺功能,并 发 症,1、肺性脑病,2、酸碱失衡及电解质紊乱,3、心律失常,4、休克,5、消化道出血,6、DIC,预 后,多数预后不良，病死率约在10%-15%,经积极治疗可以延长寿命，提高病人生活质量。,预 防,预防引起本病的支气管炎、肺和肺血管,等基础疾病,1、戒烟,2、防治诱发因素,3、卫生宣传教育,