冠心病的外科治疗谈话

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,冠心病的外科治疗,一、手术适应证,心绞痛经药物治疗不能缓解，经冠,状动脉造影证实，冠状动脉主干或（和）,主要分支明显狭窄，其远端血管条件尚好，,均为手术适应证。,二、手术禁忌证,1.冠状动脉多支弥漫性梗阻性病变，远端血管腔小于1mm。,2.合并严重心、肺功能不全。,3.左心室功能差，射血分数,20。,4.大面积心肌梗死，心肌存活试验未见存活心肌。,5.身体条件差，合并脑、肝、肾、恶性肿瘤等严重疾患。,三、高危因素,1.急诊手术。,2.年龄65岁。,3.女性,早期病死率女性高于男性，可能与女性冠状动脉细小，病变范围较广泛有关。但术后远期生存率女性与男性无显著差异。,4.以往有心脏手术史。,5.左心室射血分数 35。,6.左主干病变程度，以及狭窄70的主要冠状动脉分支数。,7.合并高血压、糖尿病、高脂血症、脑血管病、周围血管病。,8.慢性阻塞性肺病及肌酐升高者。,9.合并室壁瘤、瓣膜病及其他心脏手术者。,四、麻醉与体位,冠状动脉旁路移植术采用仰卧位。,静吸复合全身麻醉，气管插管机械通气。,五、非体外搭桥方法,六、术后并发症,.术后出血，心包填塞。,.心律失常。,.气胸、血胸。,.围术期心肌缺血，心肌梗死。,.低心排综合征。,.肺部并发症。,.脑血管意外。,.肾功能衰竭。,.切口感染。,10.下肢深静脉血栓形成。,围手术期心肌梗死(),原因：,1、三支血管病变,2、术中、术后“桥”血管痉挛。,3、术中、术后吻合口血栓形成。,4术后再灌注损伤。,围手术期心肌梗死（）,表现：,1、症状：术后48小时内出现胸痛、胸闷、憋气、,大汗，心动过速等。,2、血流动力学改变：血压低，中心静脉压高。,3、心电监护：,（1）顽固性室性或室上性心律失常.,（2）出现新的异常的ST-T改变。,4、心肌酶检查:,(1)肌酸磷酸激酶同I酶（CPK-MB）,(2)心肌肌钙蛋白I(CTNI).,围手术期心肌梗死（）,治疗:,1、一般处理:,(1).呼吸机辅助呼吸，减轻心肌耗氧.,(2).静推吗啡5mg.,(3).调整血容量，避免心肌负荷增加.,(4).维持电解质平衡(血钾4.0mEq/L),2、扩张冠状动脉,硝酸甘油，10ug/分100ug/分,200ug/分，将收缩压控制在90,100mmHg，若血压不能维持，多巴胺。,围手术期心肌梗死（）,3、纠正心功能衰竭,(1).硝酸甘油,(2).多巴胺,（3）适当利尿.,（4）主动脉内球囊反搏（IABP）,4、室性心律失常的处理；,(1).补钾,补镁，使血钾4.0mmol/L，,血镁0.9mmol/L.,（2）充足氧供.,(3).静推利多卡因.,(4).胺碘酮；150mg/20ml静推.,300mg/250ml静滴维持.,围手术期心肌梗死（）,预防：,1.术前控制心绞痛发作，控制血压和血糖。,2.术中维持血流动力学平稳，使用动脉桥,者，术后使用合贝爽预防血管痉挛。,3.术后监护；术后监护23天，发现心律失,常或STT异常，及时处理。,4.术后抗凝,拔管后开始口服阿司匹林,75mg300mg/日.,(二)、心律失常（）,原因：,(1)术前有心律失常史。,（2）冠脉多支病变。,(3).不稳定型心绞痛。,（4）有心衰史。,（5）有陈旧性心梗或室壁瘤史。,(6).术后缺氧及电解质紊乱。,(7).术后容量负荷，疼痛、焦虑、交感兴奋等。,（8）并发围术期心肌梗塞，低心排等。,心律失常（）,处理：,（1）偶发房性早搏、室性早搏，无须处理。,(2).恶性心律失常应积极处理。,利多卡因,艾司络尔,胺碘酮,阿托品,西地兰,(三)、低心排综合症,原因：,1、容量负荷的改变：低血容量：常见，术,中、术后出血，大量利尿，血管扩张剂的,影响。高血容量：大量输血，输液，心,功能不全。,2、心功能障碍：冠脉多支病变，导致心脏,功能受损，严重代谢紊乱，围术期心,梗，再灌注损伤。,低心排综合症（）,表现：,1、交感神经兴奋增加的表现：面色苍,白，皮肤湿冷，皮肤花斑；,2、组织灌注不良的表现：尿少，中心温度,高，外周温度低，四肢末梢凉，烦躁不,安；,3、血流动力学改变：早期血压正常或稍,高，后期血压下降，心率增快。,低心排综合症（）,治疗：,1、一般治疗：,（1）呼吸机辅助通气；,（2）纠正内环境紊乱；,（3）镇静,2、调整前负荷,（1）前负荷低：低血容量，复温后周围血管扩张，积极补充血容量,（2）前负荷高：容量超负荷，心功能衰竭，控制输液，加强利尿.,3、控制后负荷：扩张周围血管，降低外周血管阻力，硝酸甘油首选，,硝普钠，酚妥拉明。,4、优化心率：6090次/分。心率增快120次/分，增加心肌耗氧。,5、增加心肌收缩力：多巴胺：一般210ug/kg/min，多巴酚丁胺：,210ug/kg/min，肾上腺素：0.001ug/kg/min开始，逐渐加至,理想血压（收缩压90mmHg）；西地兰纠正快速房颤。,6、其他：主动脉内球囊反博（IABP）,(四)、大出血（）,原因：,1、全身因素：,肝病史患者，凝血因子缺乏,术前用阿司匹林、肝素等抗凝药,体外循环导致凝血因子和血小板破坏,鱼精蛋白中和不足或肝素反跳,2、局部因素：,止血不严,电凝止血后血痂脱落,结扎血管的线结脱落,创面渗血。,大出血（）,表现：,1、术后早期心包、纵隔引流明显增多,200ml/h35 小时,2、血流动力学不平稳：HR、BP、CVP、,尿量少,3、实验室检查：HB、PT、ACT,处理：,1、输血、血浆、血小板,2、止血药：立止血、止血敏。,3、查ACT，必要时补鱼精蛋白,4、必要时再次开胸止血。,(五)、肺部并发症,1、肺不张,原因；,（1）术后咳嗽无力，排痰困难致气管或支气管阻塞。,（2）全麻术后影响支气管纤毛运动，导致支气管内分泌,物排出困难。,(3)取乳内动脉时胸膜破损，导致该侧胸腔气胸，压迫,肺脏。,处理:,(1)有低氧血症时，加强氧疗。,(2)呼吸道护理:加强理疗，定时翻身，拍背，咳痰，气,管内湿化，雾化，定时吸痰。,(3)拔管后病人，加强体疗，鼓励深吸气，有效咳嗽，,争取早期下床活动。,肺部并发症（）,2、胸腔积液及气胸,原因：,（1）取乳内动脉时胸膜腔破损。,(2)肺大泡破裂。,处理:,(1)少量血、气胸，自行吸收。,(2)中到大量血、气胸，需放胸腔闭式引,流管或开胸探查。,肺部并发症（）,3、急性呼吸衰竭,原因：,（1）术前影响的因素。,1).高龄，吸烟，肥胖。,2).慢阻肺，慢性咳嗽。,3).术前心功能低下。,(2).手术、麻醉对呼吸功能的影响。,1)术中及术后咳痰反射消失，痰液排除困难。,2)术后早期咳嗽无力，痰液排出受阻。,3)气体交换改变，术后淤血，肺水肿致低氧血症。,(3).体外循环对肺的影响:,1)术中会产生栓子，栓塞肺小血管。,2)术中肺脏缺血，循环恢复后导致再灌注损伤。,3)术中血液接触人工材料后能产生炎性介质，导致肺毛细,血管滲透性增加。,（4）术后因素:术后低心排，并发肺不张，肺部感染等。,肺部并发症（）,表现:主要是低氧血症和高碳酸血症引起的症状和体征:,脑缺氧,:,烦躁不安，谵妄，抽搐，昏迷，死亡。,二氧化碳也可导致头痛，反应迟钝，嗜睡，神志不清，昏迷。,心脏,:,心律失常,(,心率慢,),，血压下降，心脏骤停。,呼吸,:,呼吸频率快，三凹症。,周围循环：口唇、皮肤、末梢青紫。,其他：肾，尿少。胃肠：食欲差。,酸碱平衡：易出现紊乱。,肺部并发症（）,处理：,（1）术前防治：,1)戒烟，至少三周以上。,2)调整心肺功能。,3)锻炼做深呼吸及练习有效的咳痰，咳嗽。,(2)术后处理：,1)保持呼吸道通畅，气管内雾化，定期吸痰。,2)氧治疗，根据血氧饱和度及氧分压，调整氧浓,度。,3)维护心肺功能。,4)纠正水、电及酸碱平衡。,(六)、肾功能衰竭,原因：,（1）肾脏本身的改变。,（2）合并糖尿病，高血压。,（3）心功能不全致肾脏灌注减少。,（4）术中，术后低血压致肾小管损伤或坏死。,（5）体外循环对肾脏的影响。,（6）各种升压药对肾脏的影响。,（7）抗生素对肾脏的影响等。,表现：,（1）无尿,400ml/24小时，0.5ml/kg/小时,（2）尿少：1ml/kg/小时,（3）血钾增高5.0meq/L,（4）高血容量。,（5）血清肌肝，尿素氮升高。,（6）可能因高钾血症或充血性心衰死亡。,肾功能衰竭（）,处理：,术前控制高血压和糖尿病。,术前纠正心功能。,术后注意维持心脏功能。,调整有效的前负荷。,维持血压，保证肾脏的灌注。,及早做腹膜透析或血液透析。,(七)、神经系统并发症,原因：,1.脑缺血，缺氧。,1）术中、术后出现心脏骤停。,2）出现严重低心排，脑供血不足。,3）术前就合并颈动脉或颅内血管病变。,2.脑栓塞,1）大量斑块脱落。,2）微栓或气栓。,3.颅内出血,1）术前脑血管畸形。,2）术中全身肝素化，血液稀释。,3）术中、术后高血压。,神经系统并发症（）,表现：,型脑损伤：术后无清醒期或清醒后不久再次出,现昏迷状态。,轻度：神志仍清醒，表现为嗜睡或兴奋，瞳孔大小,正常，对光反应灵敏，可有轻度偏瘫，一般,预后良好。,中度：浅昏迷伴有或不伴有局灶体征。,重度：深度昏迷，瞳孔散大固定，生理反射消失。,如果能苏醒，但常遗留偏瘫等后遗症。,神经系统并发症（）,处理：,（1）利尿，脱水，降颅压，20甘露醇125ml-,250ml静滴2-3次/日。,（2）肾上腺皮质激素，稳定细胞膜，减少渗出，,地塞米松10mg，2次/日。,（3）机械通气，保证良好的氧供。,（4）降温，头部温度降到32度左右。,（5）镇静：安定1020mg，肌注。,氟哌啶醇2.55 mg,肌注,23次/日,神经系统并发症（）,型脑损伤：多发生在术后天，持续,一周左右。表现为精神错乱、幻觉、焦虑、,谵妄、抑郁等精神症状，易恢复，不留后,遗症。,处理：多交谈,镇静：安定10-20,肌注,氟哌啶醇2.5-5,肌注,(八)切口感染及纵膈感染,（一）切口感染,原因：,年龄：老年人多见，营养状况不良，免疫力低下。,营养状况：低蛋白血症者多见。,糖尿病。,肥胖：脂肪组织多，局部血运差。,手术时间长。,缝线过松或过紧。,术后低心排。,对线头的反应等。,切口感染及纵膈感染（）,处理：,重点在局部处理，适当选用抗生素。,皮下感染：撑开有分泌物的伤口，局部清 洗换药。,胸骨感染：坏死骨的清除。,切口感染及纵膈感染（）,（二）纵膈感染，严重并发症。,原因：同切口感染,诊断：,术后切口疼痛，表面无明显红肿。,长期发热。,血常规提示白细胞增高。,X线、CT或心脏B超，可有助诊断。,治疗：,开胸清创,胸骨上、下端各量一根引流管,上管冲洗,下管引流,(九)下肢深静脉血栓形成,原因：术后长期卧床，血液流动缓慢，血流呈高,凝状态。,表现：,患肢肿胀,深静脉血栓脱落导致肺动脉栓塞，轻者可,无表现。重者胸痛，呼吸困难，呼衰，死亡。,防治：,术后尽早下床活动。,溶栓治疗。,抗凝治疗。,术中血压不稳或心脏停跳的处理,1.备好体外循环：体外管道、鼓泡肺、预充液等。,2.当出现血压下降，升压药无效或出现室颤、心脏胀等情况时，立即插管建立体外循环：,主动脉、右心房、左心房插管，不用停跳液。,3.并行循环下心脏跳动或室颤下完成冠脉搭桥术。不用降温，也不必复温。,手术效果,.手术住院死亡率：1%2%；,.术后9095病人的心绞痛可完全缓解。患者术后心功能得到改善，生活质量提高，能走向工作岗位。,.长期生存率：1年9498，,5年 8092，,10年 64 82%。,所需器械和物品,1.冠脉固定器 11.钛夹钳,2.冠脉分流栓 12.电刀,3.冠脉尖刀片 13.成人开胸器,4.冠脉刀柄 14.取乳内动脉开胸器,5.园刀片 15.皮肤自动拉钩,6.冠脉打孔器 16.皮试注射器1付,7.橄榄针头 17.20毫升注射器2付,8.哈巴狗钳 18.橡皮纹氏钳2把,9.4-0 Prorene线2根 19.体外循环材料,60 Prorene线4根 20.主动脉球囊反