医保新农合相关政策培训教材

,延边大学附属医院（延边医院）,Yanbian University Hospital,*,医保、新农,合,合相关政策,培,培训,延边大学附,属,属医院,主讲人,全春花,内 容,Contents,1,医保相关法律法规,2,医保、新农合报销政策,5,医保患者注意事项,4,3,工伤、生育相关政策,医保、新农,合,合医师职责,Part,1,医保相关法,律,律法规,医保相关法,律,律法规,社会保险法,时间：由中华人民,共,共和国第十,一,一届全国人,民,民代表大会,常,常务委员会,第,第十七次会,议,议于,2010,年,10,月,28,日通过，现,予,予公布，自,2011,年,7,月,1,日起施行。,原则：社会保险制,度,度坚持广覆,盖,盖、保基本,、,、多层次、,可,可持续的方,针,针，社会保,险,险水平应当,与,与经济社会,发,发展水平相,适,适应。,五险：基本医疗保,险,险工伤保险生育保险基本养老保,险,险失业保险。,医保相关法,律,律法规,城镇职工,基本,医,医疗,保,保险,基,基金分为,统,统筹,基,基金,和,和个,人,人帐,户,户,个人,账,账户,由,由下,列,列各,项,项构,成,成：,职工,个,个人,缴,缴纳,的,的基,本,本医,疗,疗保,险,险费,单位,缴,缴纳,的,的基,本,本医,疗,疗保,险,险费,中,中，,按,按规,定,定划,入,入个,人,人账,户,户的,部,部分,个人,账,账户,的,的存,储,储额,的,的利,息,息。,个人,帐,帐户,支,支付,以,以下,医,医疗,费,费用,：,：,在门,诊,诊就,医,医发,生,生的,医,医疗,费,费用,在定,点,点零,售,售药,店,店购,药,药的,费,费用,基本,医,医疗,保,保险,统,统筹,基,基金,起,起付,标,标准,以,以下,的,的医,疗,疗费,用,用,超过基本,医,医疗保险,统,统筹基金,起,起付标准,，,，按规定,应,应由个人,负,负担的医,疗,疗费用。,个,个人账户,不,不足支付,部,部分由本,人,人自付。,医保相关,法,法律法规,统筹基金,：,：起付标准,以,以上、统,筹,筹基金最,高,高支付限,额,额以内所,对,对应的住,院,院和门诊,特,特定项目,基,基本医疗,费,费用中，,按,按比例由统筹基金,支,支付的部,分,分。,统筹基金,支,支付以下,医,医疗费用,：,：,住院医疗,费,费用中按,规,规定由统,筹,筹基金支,付,付的医疗,费,费用,门诊慢性,病,病及特殊,疾,疾病按规,定,定由统筹,基,基金支付,的,的医疗费,用,用,急诊抢救,留,留观并收,入,入住院治,疗,疗的，其,住,住院留观,3,日内的医,疗,疗费用。,起付线：以上年度,市,市职工平均,工,工资为基数，,以,以每次住,院,院计。一,般,般为当地,职,职工平均,工,工资,10%,来确定起,付,付标准；,主,主要是避,免,免小病滥,住,住院、门,诊,诊费用挤,占,占统筹基,金,金，以及,确,确保统筹,基,基金有足,够,够的“保,大,大病”支,付,付能力。,最高支付,限,限额：按年度累,计,计，为上,年,年度市职,工,工平均工,资,资的,4,倍。,医保相关,法,法律法规,缴费基数,与,与缴费比,例,例：,缴费基数,：,：,单位为上,一,一年度职,工,工工资总,额,额,个人为上,一,一年度职,工,工月平均,工,工资,缴费比例,：,：,单位缴费,比,比例：缴,费,费基数的,6%,个人缴费,比,比例：缴,费,费基数的,2%,缴费年限,：,：男性：,30,年,女,女性：,25,年,（二）城,镇,镇居民,基本医疗,保,保险基金分为统筹,基,基金和个,人,人帐户,(516.4,元）,统筹基金,：,：,472.4,元,个人帐户,：,：成人：,44,元,儿,儿童：,20,元,医保相关,法,法律法规,中央,财政,省财政,地方,政府,个人,合计,大中小学学生、儿童、不满,18,周岁的非在校城镇居民、大学生,220,60,46.4,州财政：,6,县（市）财政：,40.4,40,366.4,低保家庭、丧失劳动能力的重度残疾、低收入家庭的未成年人,220,60,46.4,个人：,20,省医疗救助金：,20,366.4,成年人,220,60,46.4,州财政：,6,县（市）财政：,40.4,190,516.4,低保对象成年人,220,60,102.4,州财政：,22,县（市）财政：,80.4,个人：,84,省医疗救助金：,50,516.4,丧失劳动能力的重度残疾成年人、低收入家庭重病成年人、低收入家庭,60,周岁以上老年人,220,60,122.4,州财政：,22,县（市）财政：,100.4,个人：,64,省医疗救助金：,30,516.4,60,周岁以上老年人,220,60,106.4,州财政：,12,县（市）财政：,94.4,130,516.4,Part,2,医保、新,农,农合报销,政,政策,10,医保类型,城镇职工医保（,2015,年住院）,在职,退休,起付线,1100,元,1100,元,封顶线,基本医疗统筹最高支付限额,6,万,+,大额补助,18,万,基本医疗统筹最高支付限额,6,万,+,大额补助,18,万,统筹分段报销比例,0-5000,5001-60000,0-5000,5001-60000,80%,85%,82%,87%,统筹报销,计算方法,计算,公式,住院费用中进入统筹报销金额,=,总住院费用,-,自费费用,-,乙类,10%-,范围内床位费,20%,住院统筹报销金额计算：,在职：,5000-1100,（起付线）,80%+,进入统筹报销金额,-500085%,退休：,5000-1100,（起付线）,82%+,进入统筹报销金额,-500087%,大额段,大额医疗费用用于支付参保人员因患大、重病，在一个缴费年度内（每年,1,月,1,日至,12,月,31,日止）累计发生的超过基本医疗保险统筹金最高支付限额,6,万元以上的医疗费用，符合“三个目录”范围的大额支付,90%,。,公务员,补助,参加公务员补助参保患者待遇：在基本医疗保险统筹基金最高支付限额内应由个人负担部分（不含起付线和目录外费用）补助,70%,。一年内住院最高支付,2,万元。,医保、新,农,农合报销,政,政策,11,医保、新,农,农合报销,政,政策,医保类型,城镇居民医保（,2015,年住院）,普通城镇居民（含大中小学生及少年儿童、生育医疗待遇）,备 注,起付线,1100元（,第二次住院起，起付标准降低,50%,）,低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、持证的贫困残疾人、重度残疾的学生（含少年儿童）住院起付标准降低,50%,。,封顶线,1,6,万（虚数）+大额（年度最高支付限额30万）,统筹分段报销比例,1-30000,30001-60000,60001-160000,55%,60%,65%,备注：低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、持证的贫困残疾人、重度残疾学生、（含少年儿童）住院起付标准降低50%。普通城镇居民年度内第二次住院开始、住院起付标准降低50%。,统,筹,报,销,计,算,方,法,计,算,公,式,住院费用中进入统筹报销金额,=,总住院费用,-,自费费用,-,乙类,10%-,范围内床位费,10%,住院统筹报销金额计算：,普通城镇居民：,住院费用中进入统筹报销金额,-,起付线,相应报销比率,大,额,段,居民大病保险补偿起付标准为96,00,元（年度累计计算，不包括住院起付标准）、新农合补偿起付标准为,6000,元。,在一个自然年度内基本医疗保险目录范围内的个人自付部分和超过基本医疗保险最高支付限额以上部分（新型农村合作医疗补偿基数以上部分），,0-1,万（含,1,万）：,50%,；,1-5,万，每增加一万，报销比例提高,1%,；,5-10,万（含,10,万元）：,65%,；,10,万以上报销,80%,。,12,医保、新,农,农合报销,政,政策,医疗费用分段,普通疾病,重大疾病,0-1200,元,0,10%,1200,元以上,5,5,%,6,5,%,201,5年度省,级,级定点医,疗,疗机构住,院,院统筹补,偿,偿方案,（新 农,合,合）,13,医保、新,农,农合报销,政,政策,2015年住院,城镇职工,公务员段,（医疗费总额-基本医疗统筹-起付线-自费）70%,大额段,（医疗费总额-起付线-自费）90%,城镇居民及新农合,大额段,（医疗费总额-基本医疗统筹-起付线-自费-9600元：新农合6000元),0-1万（含1万）：50%,1-5万，每增加一万，报销比例提高1%,5-10万（含10万元）：65%,10万以上报销80%,14,医保、新,农,农合报销,政,政策,医保类型,城镇职工,（2015门诊）,疾病类型,慢性病,特殊疾病,起付线,无,1100,元,门诊统筹待遇标准,病 种,限额标准（元,/,月）,病 种,糖尿病合并心脑肾眼底病变及胰岛素治疗者,200,恶性肿瘤放化疗,脑血管意外（一年内需肢体功能恢复者）,500,器官移植术后抗排异治疗,冠脉支架术后（,第一年,）,750,精神分裂症,（,第二年,）,150,体外冲击波治疗,慢性病毒性肝炎（干扰素治疗）,1500,动静脉人工内瘘成形术,核苷类药物治疗,300,尿毒症透析,系统性红斑狼疮,750,肺结核,血友病,白内障手术,痔疮手术,两种或两种以上慢性病的，就高不就低的原则确定最高支付限额，每月在原最高限额基础上增加,50,元,。门诊特殊疾病一个参保年度内,只计算一次,起付标准，按住院统筹支付报销待遇。,补 助 待 遇,门 诊 公 务 员,门诊公务员补助待遇：个人自付,1000,元之后（包括个人账户及现金）享受分段补助：,1001-2000,元,公务员补助,60%,；,2001-3000,元,公务员补助,70%,；,3001-5000,元,公务员补助,80%,。在此基础上，对血液透析、恶性肿瘤放化疗、器官移植术后抗排异治疗、结核病抗结核治疗、精神分裂症治疗、糖尿病合并心、脑、肾及眼底病变和胰岛素治疗、冠脉支架术后患者、脑出血或脑血栓,(,合并肢体功能障碍需恢复者），经审批后,一个年度内,最高可支付,15000,元,，,5000,以上,公务员补助,80%,。,享受门诊公务员补助待遇的参保职工不同时享受基本医疗门诊慢性病及门诊特殊疾病门诊医疗费补助待遇。,15,医保、新,农,农合报销,政,政策,医保类型,城镇居民,（2015年门诊）,疾病类型,慢性病,特殊疾病,意外伤害,起付线,6,00,元,11,00,元,无,门诊统筹待遇标准,病 种,限额标准,病 种,病 种,慢性支气管炎,1000,元,/,年,恶性肿瘤放化疗,符合规定的意外伤害,支气管哮喘,1000,元,/,年,器官移植术后抗排异治疗,最高支付限额：,5000,元,脑血管意外后遗症,1000,元,/,年,精神分裂症,适用范围：中小学学生,高血压,1200,元,/,年,体外冲击波治疗,含幼儿园在册儿童,糖尿病,1200,元,/,年,动静脉人工内瘘成形术,在,100,元（不含,100,元）以上,肺心病,1200,元,/,年,尿毒症透析,5000,元（含,5000,元）部分，,类风湿性关节炎,1200,元,/,年,肺结核,由居民医保统筹基金按,70%,比,风湿性心脏病,1200,元,/,年,血友病,例支付（不分医院等级）。,冠心病,1200,元,/,年,白内障手术,慢性病毒性肝炎,1600,元,/,年,痔疮手术,系统性红斑狼疮,1800,元,/,年,冠脉支架术后,2000,元,/,年,两种或两种以上慢性病的，就高不就低的原则确定最高支付限额，每年支付限额增加,200,元,。门诊慢,性病及特殊疾病一个参保年度内只计算一次起付标准，门诊特殊疾病按住院统筹支付报销待遇，门诊慢性病仅基层社区卫生服务中心及定点专科医院。,医保、新,农,农合报销,政,政策,医保类型,新农合（,2015,年门诊特殊疾病）,序号,疾病名称（,ICD10,）,序号,疾病名称（,ICD10,）,1,恶性肿瘤放化疗,2,白血病,2,骨髓增生异常综合征,4,血友病,3,原发性血小板