重症急性胰腺炎内科规范治疗建议

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2014/3/7,#,重症急性胰腺炎内科规范治疗建议,诊断及分类：,上腹疼痛、血清淀粉酶水平升高,3,倍以上,CT,、,MRI,检查有急性胰腺炎的变化，同时有胰周广泛渗出和（或）胰腺坏死、和（或）胰腺脓肿等改变,器官功能衰竭,至少应满足以上条件两项可诊断为,SPA,重症胰腺炎的评分系统,APACHE,评分,8,分,Ranson,评分,3,分,CRP,评分：发病后,48,小时,CRP,150mg/L,影像学,CT,评分：,D,级以上为,SAP,Ranson,评分系统包括入院时的,5,项临床指标和,48,小时的,6,项指标各项,1,分，合计,11,分，评分在,3,分以上时即为重症胰腺炎。,3,分以下病死率,0.9%,，,3-4,分为,16%,，,5-6,分为,40%,，,6,分以上为,100%,。,入院时指标,1,，年龄大于,55,岁；,2,，血糖大于,11.1mmol/L,；,3,，,AST,大于,250U/L,；,4,，,LDH,大于,350U/L,；,5,，白细胞数大于,13*10,的,9,次方,/L,。,入院后,48,小时指标,1,，血钙浓度小于,2mmol/L,；,2,，,PaO2,小于,60mmHg,；,3,，碱缺失大于,4mmol/L,；,4,，血,BUN,大于,1mool/L,；,5,，,Hct,减少大于,10%,；体液丢失量大于,6L,SAP,并发器官功能衰竭的防治,补液：,SAP,早期最主要是静脉补液以维持有效血容量和水、电解质平衡。输液量及速度应根据患者的心功能、尿量（一般,0.5ml/kg/h),、生命体征及,24h HCT,等情况综合考虑。,肺功能监测：动脉血氧饱和度,95%,，如低于应给以输氧及机械通气。,DIC,：可用肝素治疗,：补充维生素,B1,，改善脑细胞代谢，神经营养胰性脑病剂有一定疗效。,胰性脑病,多在胰腺炎发生后,2,周内并发脑炎样的神经精神症状，其主要表现为：,精神症状：表现不安，烦躁等兴奋状态，继而出现幻觉，定向障碍，谵妄或昏迷，精神症状随胰腺炎的好转而恢复，,神经症状：表现为痉挛，震颤，失语等，并可出现在颅神经麻痹，肌张力增强，腱反射亢进，病理反射及共济失调等,。,脑脊液完全正常或仅有细胞数及蛋白轻度增加,。,全身炎症反应综合征的治疗,连续性血液净化疗法：,CRRT,抗炎性介质治疗：抗肿瘤坏死因子,-,抗体等。,生长抑素及其类似物的应用,奥曲肽：按照标准剂量至少持续静脉滴注,3-5d,。,胰酶抑制剂的应用,乌司他丁：广谱酶抑制剂，通过抑制炎症介质和细胞因子，调节血管内皮细胞功能，改善胰腺微循环及减轻组织损伤。治疗胰腺炎安全有效。,感染的处理,轻症急性胰腺炎如无并发症，一般不需使用抗生素,通常对,SAP,伴有高热、,WBC,升高、存在器官功能衰竭、,CT,提示胰腺坏死大于,30%,、胆源性胰腺炎建议使用抗生素,引起胰腺炎的微生物,约,2/3,为革兰阴性菌：最常见为大肠杆菌、克雷伯杆菌及肠球菌。,发生真菌感染机会在,10%-15%,抗生素治疗方案,首选：单独使用亚胺培南或喹诺酮类,+,甲硝唑（替硝唑）,次选：第三代头孢,+,甲硝唑（替硝唑）,疗程：,7-14d,真菌感染：氟康唑,营养支持治疗,通常在发病的第,3-7,天给以肠内营养。,需排除消化道出血、肠梗阻、心肺功能不全等基础疾病。,经鼻空肠置管。,除营养素外应含有矿物质、微量元素、维生素、氨基酸等,SAP,的内镜及外科治疗,怀疑有胆石性病因或伴有明确的胆管炎、黄疸、胆管扩张、病情恶化时，应及时行内镜诊疗。时间为发病,24-48h,SAP,外科治疗,SAP,早期不宜手术治疗。,手术指征：,1,、不能排除其他原因所致的急腹症患者；,2,、经积极内科治疗，病情仍不断加重，且影像学检查显示胰外浸润范围扩大,3,、合并胃肠穿孔和出血等并发症，,4,、内镜技术无法解除梗阻因素的胆源性,SAP,，,5,、合并难控制的腹腔感染和胰周脓肿及腹腔间隔室综合征。,谢谢,