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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,请各位来宾,将手机调至振动,会议即将开始,谢谢！,主席致,开,开幕词,卫生部,医,医政司,代,代表致,辞,辞,中国医,师,师协会,代,代表致,辞,辞,湖北、,安,安徽、,四,四川省,医,医政处,代,代表致,辞,辞,首席专,家,家李兰,娟,娟院士,寄,寄语,项目组,织,织,主办单,位,位：卫,生,生部医,政,政司,承办单,位,位：中,国,国医师,协,协会,支持单,位,位：葛,兰,兰素史,克,克（中,国,国）投,资,资有限,公,公司,县级医院,医师协会,GSK,专家组,卫生部,基层医,院,院慢乙,肝,肝规范,化,化诊疗,问,问题日,益,益突出,中华人,民,民共和,国,国卫生,部,部,2009,中国卫,生,生统计,年,年鉴,城市慢乙肝患者,900,万,80%,80%,诊断,60%,15%,接受抗病毒治疗,90%,70%,接受治疗,720,万,650,万,390,万,880,万,620,万,90,万,农村慢,乙,乙肝患,者,者,1100,万,农村地,区,区慢乙,肝,肝患者,接,接受抗,病,病毒治,疗,疗的只,有,有,15%,，相当,比,比例的,患,患者没,有,有接受,抗,抗病毒,治,治疗,或者接,受,受不规,范,范的抗,病,病毒治,疗,疗（例,如,如时机,、,、疗程,、,、治疗,方,方案调,整,整等）,项目宗,旨,旨,针对基,层,层医院,医,医师进,行,行的慢,性,性乙肝,规,规范化,诊,诊疗培,训,训，提,升,升基层,医,医师慢,乙,乙肝诊,疗,疗的技,术,术水平,，,，促进,基,基层医,疗,疗机构,服,服务能,力,力的规,范,范发展,改善患,者,者对慢,乙,乙肝疾,病,病的认,知,知，提,供,供适宜,基,基层医,师,师抗乙,肝,肝病毒,治,治疗药,物,物，进,一,一步改,善,善慢乙,肝,肝患者,的,的生活,质,质量和,水,水平。,项目专,家,家组成,员,员,姓名,单位,李兰娟,浙江大学医学院附属第一医院,贾继东,北京友谊医院,魏来,北京大学人民医院,王宇明,第三军医大学第一附属医院,侯金林,南方医科大学南方医院,缪晓辉,第二军医大学附属长征医院,王贵强,北京大学第一医院,田德英,华中科技大学同济医院,高志良,广东中山大学附属第三医院,谢青,上海交通大学医学院附属瑞金医院,万谟斌,第二军医大学附属长海医院,施光峰,上海复旦大学华山医院,窦晓光,中国医科大学盛京医院,陈成伟,上海市八五医院,曾民德,上海仁济医院,姓名,单位,任红,重庆医科大学附属二医院,李智伟,中国医科大学盛京医院,陈士俊,济南市传染病医院,甄真,河北医科大学第三医院,尚佳,郑州大学第一附属医院,赵伟,南京市第二医院,黄祖瑚,江苏省人民医院,唐小平,广州市第八人民医院,潘晨,福建省福州市传染病医院,江家骥,福建医科大学附属第一医院,唐红,华西医科大学华西医院,李旭,安徽医科大学第一附属医院,白雪帆,第四军医大学唐都医院,李用国,哈尔滨医科大学附属第一医院,盛吉芳,浙江大学医学院附属第一医院,阮冰,浙江大学医学院附属第一医院,慢性乙,肝,肝的诊,断,断和治,疗,疗,慢乙肝抗病毒,治,治疗的,热,热点难,点,点,耐药管,理,理和复,发,发再治,肝硬化,免疫抑,制,制剂治,疗,疗或化,疗,疗患者,合,合并,HBV,感染,HBV/HIV,合并感,染,染,孕妇、,重,重症患,者,者和,HBV,相关性,肾,肾病,（各地,根,根据实,际,际情况,选,选择其,中,中两个,热,热点难,点,点问题,重,重点介,绍,绍）,培训内,容,容,项目周,期,期：,2010,年,8,月至,11,月,培训形,式,式：,现场培,训,训,视频直,播,播,多媒体,课,课件函,授,授学习,覆盖范,围,围：,项目将,覆,覆盖安,徽,徽、湖,北,北、四,川,川三省,共,共,42,个县,培训开,展,展,积极配,合,合项目,实,实施，,在,在所在,县,县宣传,项,项目意,义,义及宗,旨,旨；,在各县,开,开展活,动,动的前,期,期准备,过,过程中,，,，积极,配,配合行,政,政通知,，,，邀请,所,所在县,的,的所有,相,相关科,室,室的所,有,有医生,参,参与培,训,训活动,；,；,与项目,执,执行人,员,员积极,沟,沟通，,根,根据本,县,县的实,际,际情况,，,，选出,“,“慢,乙,乙肝抗,病,病毒治,疗,疗热点,难,难点”,部,部分的,讲,讲题；,在培训,活,活动现,场,场，担,任,任会议,主,主席；,在培训,活,活动后,，,，积极,督,督促参,与,与培训,的,的医生,完,完成“,多,多媒体,函,函授学,习,习”的,自,自学考,卷,卷；,在项目结束,后,后，作为本,县,县的学术带,头,头人，积极,督,督促本县相,关,关科室医生,落,落实项目培,训,训的精神在,临,临床医疗实,践,践中得以应,用,用。,各县牵头专,家,家主要职责,谢 谢,！,！,祝“彩虹项,目,目”圆满成,功,功,慢性乙肝的,诊,诊断和治疗,李旭,教授,中华感染病,学,学会委员,中华热带病,和,和寄生虫学,会,会委员,中华医学会,安,安徽省分会,副,副会长,安徽医科大,学,学第一附属,医,医院感染病,科,科,主任医师,教,教授 博士,生,生导师,慢性乙型肝,炎,炎诊断和治,疗,疗,慢性乙型肝,炎,炎概述,慢性乙型肝,炎,炎的诊断,慢性乙型肝,炎,炎的治疗,全球,HBV,感染流行情,况,况,20,亿人曾感染,HBV,占全球人口,1/3,慢性,HBV,感染者约,3.54,亿，其中亚,洲,洲占,2/3,中国占,1/3,全球,60,亿人口,15%25%,最终将死于,与,与,HBV,有关肝病,每年全球死,亡,亡,75100,万例，占死,因,因第,7,位,Lavanchy D.J Viral Hepatitis.2004;11:97-107,中国乙肝病,毒,毒感染现状,9.74%in 1992,7.18%in 2006,2008,年，病毒性,肝,肝炎仍然是,中,中国第一位,的,的传染病，,年,年发病数,140.7,万,全国每年死,于,于与乙肝相,关,关肝病近,30,万例,乙肝病毒的,病,病原学,乙型肝炎病,毒,毒,(HBV),属嗜肝,DNA,病毒科,(hepadnaviridae),，基因组长,约,约,3.2kb,，,为部分双链,环,环状,DNA,中华医学会,慢性乙型肝,炎,炎防治指南,2005.12,部分双链,的,DNA,胞浆膜,乙肝病毒的,复,复制过程,细胞核,细胞浆,内质网,A(n),有感染性的,HBV,毒粒,(-)-,DNA,mRNA,cccDNA,有感染性的,HBV,毒粒,有包膜的,前基因组,肝细胞,转录,逆转录,HB,sAg,的囊膜,抗原成分,翻译,中华医学会,慢性乙型肝,炎,炎防治指南,2005.12,mRNA,HBV,感染的转归,“持续病毒,复,复制”是,慢,慢性乙肝病,情,情进展的主,要,要病因,肝细胞癌,急性,HBV,感染,慢性,HBV,感染,5,%,-10,%,成年期感染,95%,围,产期,/,婴幼儿期感染,肝硬化,慢性肝炎,5,年內,12%-20%,5,年內,6%-15%,5,年內,20%-23%,10,-30,%,失代偿肝硬,化,化,慢性乙肝概,述,述,慢性乙型肝,炎,炎的诊断,慢性乙肝的,治,治疗,抗,-HBc,抗,-HBc-IgM,抗,-HBe,抗,-HBs,肝脏功能的,指,指标,胆红素,白蛋白,凝血时间,病毒学和血,清,清学物指标,HBV DNA,HBeAg,HBsAg,肝细胞损害,的,的指标,ALT,AST,胆红素,乙肝的,实验室,诊断,HBV,感染,携带者,慢性乙肝,HBeAg-,慢乙肝,乙肝,肝硬化,乙肝相关,肝,肝癌,隐匿性慢,性,性乙肝,HBV,携带者,非活动性,HBsAg,携带者,轻、中、,重,重,活动期和,静,静止期,代偿期,失代偿期,HBeAg+,慢乙肝,急性乙肝,HBeAg +(wild),HBeAg -/,抗,-HBe+,ALT,HBV-DNA,正常或轻,CHB,中重度,CHB,中重度,CHB,正常或轻,度,度,CHB,肝硬化,非活动性,携,携带状态,HBeAg ,慢乙肝,HBeAg +,慢乙肝,免疫耐受,期,期,免疫清除,期,期,免疫控制,期,期,再活动期,肝硬化,10,9,-10,10,cp/ml,10,4,-10,8,cp/ml,10,3,cp/ml,非活动肝,硬,硬化,慢性,HBV,感染自然,史,史,慢性,HBV,携带者,小结,：慢性乙,型,型肝炎诊,断,断指标的,意,意义及应,用,用,一、明确,诊,诊断、判,断,断病情和,预,预后；,二、评价,抗,抗病毒治,疗,疗的应答,，,，应答的,指,指标：,1. ALT,正常化；,2. HBeAg,的消失或,血,血清学转,换,换；,3. HBV DNA,病毒载量,的,的变化,；,4.,肝脏组织,学,学炎症、,坏,坏死程度,、,、纤维化,程,程度；,5.,肝组织中,cccDNA,水平检测,；,；,6. HBsAg,的消失或,血,血清学转,换,换,慢性乙肝,概,概述,二,.,慢性乙型,肝,肝炎的诊,断,断,三,.,慢性乙型,肝,肝炎的治,疗,疗,最大限度,地,地长期抑,制,制或消除,HBV,减轻肝细,胞,胞炎症坏,死,死及肝纤,维,维化,延缓和阻,止,止疾病进,展,展,减少和防,止,止肝脏失,代,代偿、肝,硬,硬化、,HCC,及其并发,症,症的发生,从而改善,生,生活质量,和,和延长存,活,活时间,慢性乙型,肝,肝炎的总,体,体治疗目,标,标,中华医学,会,会,慢性乙型,肝,肝炎防治,指,指南,2005.12,慢性乙型,肝,肝炎的治,疗,疗方法,抗病毒,免疫调节,抗炎保肝,抗纤维化,对症治疗,抗病毒治,疗,疗是关键,只要有适,应,应证，且,条,条件允许,，,，就应进,行,行规范的,抗,抗病毒治,疗,疗,中华医学,会,会,慢性乙型,肝,肝炎防治,指,指南,2005.12,持续病毒,复,复制是慢,性,性乙肝,病,病情进展,的,的主要病,因,因,N=3,774;log-rank,检验, p0.001,HBVDNA,高负荷促,进,进了肝硬,化,化的发生,肝硬化累,计,计发生率,随访时间,（,（年）,基线处,HBVDNA,水平，拷,贝,贝,/mL,Iloeje U,H,et al Gastroenterology,.,2006;130(3):678-86,HBV,DNA,水平与肝,细胞,癌,密切,相关,肝癌累计,发,发生率,台湾队列,研,研究，,N=3653,基线处,HBVDNA,水平，拷,贝,贝,/mL,随访时间,（,（年）,ChenCJ,etal.JAMA. 2006,295(1):65-73,ChenG,et al. Am JGastroenterol 2006;101:17971803,HBVDNA,载量与慢,性,性肝病病,死,死率密切,相,相关,生存分布,函,函数,生存时间,(,年,),月,安慰剂,(n=215),ITT,人群,拉米夫定,(n=436),p=0.001,拉米夫定,安慰剂,P=0.001,17.7%,7.8%,Liaw,YF,et al,N Engl JMed.2004,351:1521-1531,抗病毒治,疗,疗可以有,效,效延缓疾,病,病进展,疾病进展,患,患者的比,例,例（,%,）,安慰剂,(n=215),拉米夫定,(n=436),诊断时间,（,（月）,拉米夫定,安慰剂,不,包,包,括,括,第,第,一,一,年,年,的,的,5,个,病,病,例,例,:,HR:0.47,（,P=0.052,）,0.49(,P=0.0,47),抗,病,病,毒,毒,治,治,疗,疗,可,可,以,以,显,显,著,著,降,低,低,肝,肝,癌,癌,发,发,生,生,率,率,诊,断,断,HCC,的,比,比,例,例,（,（,%,）,Liaw,YF,etal,.NEnglJMed.2004;351:1521-1531,7.4%,3.9%,选,择,择,什,什,么,么,患,患,者,者,进,进,行,行,治,治,疗,疗,？,？,抗,病,病,毒,毒,治,治,疗,疗,的,的,一,一,般,般,适,适,应,应,证,证,HBVDNA,10,5,(10,4,),拷,贝,贝,/ml(HBeAg,阴,性,性,者,者,为,为,10,4,拷,贝,贝,/ml),；,ALT,2,ULN,；,如,如,用,用,干,干,扰,扰,素,素,治,治,疗,疗,，,，,ALT,应,10,ULN,，,血,血,总,总,胆,胆,红,红,素,素,水,水,平,平,应,应,2,ULN,；,如,ALT2,ULN,，,但,但,肝,肝,组,组,织,织,学,学,显,显,示,示,KnodellHAI,4,，,或,或,G2,炎,症,症,坏,坏,死,死,，,，,或,或,S2,具,有,有,(1),并,有,有,(2),或,(3),的,患,患,者,者,应,应,进,进,行,行,抗,抗,病,病,毒,毒,治,治,疗,疗,对,达,达,不,不,到,到,上,上,述,述,治,治,疗,疗,标,标,准,准,者,者,，,，,应,应,监,监,测,测,病,病,情,情,变,变,化,化,，,，,如,如,持,持,续,续,HBVDNA,阳,性,性,，,，,且,且,ALT,异,常,常,，,，,也,也,应,应,考,考,虑,虑,抗,抗,病,病,毒,毒,治,治,疗,疗,(,III,),应,注,注,意,意,排,排,除,除,由,由,药,药,物,物,、,、,酒,酒,精,精,和,和,其,其,他,他,因,因,素,素,所,所,致,致,的,的,ALT,升,高,高,也,应,应,排,排,除,除,因,因,应,应,用,用,降,降,酶,酶,药,药,物,物,后,后,ALT,暂,时,时,性,性,正,正,常,常,。,。,抗,病,病,毒,毒,治,治,疗,疗,的,的,一,一,般,般,适,适,应,应,证,证,乙,肝,肝,抗,抗,病,病,毒,毒,药,药,物,物,发,发,展,展,情,情,况,况,聚,乙,乙,二,二,醇,醇,干,干,扰,扰,素,素,-,2b,19911998-122002-92005-52005-32006-12,19921998-122005-32005-52005-112007-22007-2,替,比,比,夫,夫,定,定,恩,替,替,卡,卡,韦,韦,聚,乙,乙,二,二,醇,醇,干,干,扰,扰,素,素,-,2a,阿,德,德,福,福,韦,韦,酯,酯,拉,米,米,夫,夫,定,定,IFN-,2b,USFDA,SFDA,替,诺,诺,福,福,韦,韦,克,立,立,夫,夫,定,定,恩,曲,曲,他,他,滨,滨,帕,拉,拉,德,德,福,福,韦,韦,抗,病,病,毒,毒,治,治,疗,疗,药,药,物,物,的,的,选,选,用,用,原,原,则,则,有效性,安全性,经济性,应,综,综,合,合,考,考,虑,虑,所,所,选,选,药,药,物,物,/,药,物,物,组,组,合,合,在,在,有,效,效,抑,抑,制,制,HBV,病,毒,毒,复,复,制,制,血,清,清,转,转,换,换,延,缓,缓,疾,疾,病,病,进,进,展,展,耐,药,药,发,发,生,生,率,率,等,等,抗,病,病,毒,毒,治,治,疗,疗,是,是,一,一,个,个,长,长,期,期,的,的,过,过,程,程,，,，,应,应,尽,尽,量,量,选,选,用,用,安,安,全,全,性,性,相,相,对,对,最,最,佳,佳,的,的,药,药,物,物,长,期,期,的,的,抗,抗,病,病,毒,毒,治,治,疗,疗,应,应,尽,尽,量,量,减,减,轻,轻,患,患,者,者,负,负,担,担,，,，,以,以,提,提,高,高,患,患,者,者,的,的,的,的,依,依,从,从,性,性,-,综,合,合,考,考,量,量,药,药,物,物,/,药,物,物,组,组,合,合,的,的,有,效,效,性,性,、,安,全,全,性,性,和,经济,性,性,制订,对,对于,不,不同,患,患者,的,的个,体,体化,的,的最,佳,佳治,疗,疗方,案,案,慢乙,肝,肝治,疗,疗的,终,终点,和,和,疗,疗程,选,选择,理想,的,的终,点,点,对于,HBeAg,阳性,和,和,HBeAg,阴性,患,患者,，,，最,理,理想,的,的治,疗,疗终,点,点是,持,持续,的,的,HBsAg,消失,，,，伴,或,或不,伴,伴抗,HBs,抗体,出,出现,满意,的,的终,点,点,在,HBeAg,阳性,患,患者,中,中，,持,持久,的,的,HBeAg,血清,转,转换,是,是满,意,意的,终,终点,下一,个,个最,想,想要,的,的终,点,点（,nextmostdesirable)-,基本,的,的终,点,点,未达,到,到,HBeAg,血清,转,转换,的,的,HBeAg,阳性,患,患者,以,以及,HBeAg,阴性,患,患者,，,，经,核,核苷,类,类似,物,物治,疗,疗后,，,，维,持,持,HBV-DNA,在检,测,测不,到,到水,平,平或,经,经干,扰,扰素,治,治疗,后,后，,HBV-DNA,持续,检,检测,不,不到,。,。,治疗,终,终点,EASLClinicalPracticeGuidelines.,JHepatol,2009;50:227-242.,EASLClinicalPracticeGuidelines.,JHepatol,2009;50:227-242.,患者,比,比例,（,（,%,）,治疗,1,年时,不同,药,药物,治,治疗,1,年,HBVDNA,检测,不,不到,的,的比,例,例,HBeAg,阳性,患,患者,的,的,HBVDNA,转阴,率,率（,非,非头,对,对头,研,研究,数,数据,）,）,上述,临,临床,试,试验,采,采用,不,不同,的,的,HBVDNA,检测,方,方法,，,，,且非,头,头对,头,头比,较,较；,因,因此,该,该数,据,据仅,有,有提,示,示作,用,用，,应,应慎,重,重对,待,待,HBeA,g,血清,转,转换,HBeAg,状态,和,和,HCC,发生,的,的危,险,险性,Yangetal.,NEnglJMed2002;347:168,12,10,8,6,4,2,0,累积,累,累生,率,率,(%),012345678910,年,HBsAg+,HBeAg+,HBsAg+,HBeAg-,HBsAg-,HBeAg-,11,893,台湾,男,男性,年龄,:30-65,岁,平均,随,随访,:8.5,年,0,5,10,15,20,25,30,35,=50,进展,至,至肝,硬,硬化,的,的患,者,者比,例,例（,%,）,出现,HBeAg,血清,学,学转,换,换的,年,年龄,(,岁,),Chu14:147,HBeAg,状态,和,和肝,硬,硬化,进,进展,的,的关,系,系,不同,药,药物,治,治疗,1,年,HBeAg,血清,学,学转,换,换发,生,生率,PEG-IFN,LAM,ADV,ETV,LdT,TDF,30%,22%,12%,21%,23%,21%,EASLCPGs:ManagementofchronichepatitisB;JHepatol2009;50:227-42,100%,90%,80%,70%,60%,50%,40%,30%,20%,10%,0%,HBeAg,血清,学,学转,换,换发,生,生率,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,70%,80%,90%,100%,PEG-IFN,LAM,ADV,ETV,LdT,TDF,50%,48%,41%,30%,26%,5,年,2,年,Dienstag,NEnglJMed2008;359:1486;Heathcoteetal.,Hepatology2008;48:376A;Hanetal.,Hepatology2008;48:705A,不同,药,药物,治,治疗,1,年以,上,上,HBeAg,血清,学,学转,换,换发,生,生率,HBeAg,血清,学,学转,换,换发,生,生率,持续,非,非活,动,动,HBsAg,携带,状,状态随访,25,年存,活,活率,明,明显,高,高于,HBeAg,阳性,者,者,0,100,80,60,40,20,0,5,10,15,20,25,存活,概,概率,（,（,%,）,非活,动,动状,态,态,HBeAg-/HBVDNA+,或,HBeAg,逆转,HBeAg+,持续,Fattovichetal.Gut2008,时间,(,年,),HBsAg,消失,FattovichGetal.AmJGastroenterol1998,309,例肝,硬,硬化,患,患者,平,平均,随,随访,5.7,年（,回,回顾,性,性研,究,究）,生存,概,概率,(%),有,HBsAg,血清,转,转换,的,的患,者,者,无,HBsAg,血清,转,转换,的,的患,者,者,患者,生,生存,率,率,月,100,80,60,40,20,48,72,96,120,144,168,24,P,0.001,HBsAg,血清,转,转换,生,生存,率,率明,显,显提,高,高,不同,药,药物,治,治疗,1,年,HBsAg,消失,率,率,3%,0,2%,3%,1%,1%,0,1,2,3,4,5,P,e,g,L,A,M,A,D,V,E,T,V,L,d,T,T,D,F,% HBsAgLoss,4%,0,0,1%,1%,1.0 log,10,，,并在一月后确认,生化学突破,(Biochemical breakthrough),在一个依从性良好的患者中治疗过程中,ALT,复常后再次出现,ALT,水平升高,GhanyMG,Doo EC. Hepatology 2009;49(5 suppl):S174-S184,抗病毒耐药,的,的表现,GhanyMG,Doo EC. Hepatology 2009;49(5 suppl):S174-S184,ALT,水平（,U/L,）,治疗时间（,月,月）,抗病毒药物,基因型耐药,病毒学突破,病毒反弹,生化学突破,肝炎突发,HBV DNA,水平（,IU/L,）,耐药对疾病,严,严重程度的,影,影响,出现拉米夫,定,定耐药的患,者,者，,ALT,水平升高的,危,危险通常与,变,变异病毒感,染,染期相关，,这,这些患者也,处,处于肝炎突,发,发并伴随肝,功,功能失代偿,的,的显著危险,相比无耐药,者,者，拉米夫,定,定耐药患者,延,延缓肝病进,展,展的益处减,弱,弱,阿德福韦酯,耐,耐药的患者,同,同样出现病,毒,毒学突破和,ALT,水平升高；,一,一些患者也,会,会发生肝炎,突,突破和肝功,能,能衰竭,Zoulim F,LocarniniS. Gastroenterology2009;137:1593-1608,核苷类似物,耐,耐药发生率,（,（,%,）,Zoulim F,LocarniniS. Gastroenterology2009;137:1593-1608,药物,/,患者群,第,1,年,第,2,年,第,3,年,第,4,年,第,5,年,第,6,年,拉米夫定,23,46,55,71,80,-,替比夫定,e(+),e(-),4.4,21,-,-,-,-,2.7,8.6,-,-,-,-,阿德福韦酯,e(-),(,拉米夫定耐药）,0,3,6,18,29,-,最高,20,-,-,-,-,-,恩替卡韦,(,初治,),(,拉米夫定耐药,),0.2,0.5,1.2,1.2,1.2,1.2,6,15,36,46,51,57,预测耐药发,生,生的主要因,素,素,HBV DNA,载量高,血清,ALT,水平低,体重指数（,BMI,）大,既往,NA,治疗和治疗,过,过程中病毒,抑,抑制不明显,Zoulim F,LocarniniS. Gastroenterology2009;137:1593-1608,AASLD,建议：,针对接受核,苷,苷类似物治,疗,疗发生“反,弹,弹”考虑耐,药,药的患者,Lok AS, McMahonBJ.Hepatology, 2009, 50(3):661-662,核查治疗的,依,依从性，如,果,果患者有长,时,时间未服药,则,则重新开始,用,用药,(III),如果可能，,进,进行抗病毒,耐,耐药变异的,检,检测，以区,分,分原发性无,应,应答或者“,反,反弹”，同,时,时了解是否,存,存在多种药,物,物耐药（在,服,服用过超过,1,种核苷类似,物,物的患者中,）,）,(III),所有出现病,毒,毒学反弹的,患,患者都应该,考,考虑“耐药,救,救援”,(IIa),耐药类型,2009,年,1,2007,年,2,LAMr,加用,ADV,或,TDF,停用,LAM,，改用,Truvada,加用,ADV,或,TDF,停用,LAM,，改用,Truvada,停用,LAM,，改用,ETV,ADVr,加用,LAM,停用,ADV,，改用,Truvada,改用或加用,ETV,加用,LAM,停用,ADV,，改用,Truvada,改用或加用,ETV,ETVr,改用,TDF,或,Truvada,加用或改用,ADV,或,TDF,LdTr,加用,ADV,或,TDF,停用,LdT,，改用,Truvada,加用,ADV,或,TDF,停用,LdT,，改用,Truvada,停用,LdT,，改用,ETV,AASLD,建议：耐药,救,救援策略,指南更新点,LAMr,、,LDTr,不推荐换用,ETV,长期耐药风,险,险高,1.LokAS,McMahon BJ. Hepatology, 2009,50(3): 661-662,2. Lok AS,McMahon BJ Hepatology. 2007 Feb;45(2):507-39,拉米夫定耐,药,药患者加用,阿,阿德福韦酯,：,：耐药率,远,远低于其它,治,治疗方案,耐药,发,发生,率,率（,%,）,提示,耐,耐药,后,后治,疗,疗,加药,优,优于,换,换药,耐药,发,发生,率,率（,%,）,16,0,51,2,3,1.,DJ.Tenneyetal.APASL2008abstractPL02,2.LamperticoP,etal,.H,epatology2008;48(S4):712A,3.,Co,lonnoRJ,etal.Hepatology.2009;49(5):1503-14,M204V,V173L,A181V,M250V,L180M,A184G,S202I,N236T,M204I,LAM,ADV,ETV,LdT,FTC,耐药,后,后联,合,合用,药,药的,选,选择,选择,没,没有,交,交叉,位,位点,的,的药,物,物,LocarniniSetal.AntivirTher2004;9:679,93.,早期,应,应答,不佳,决定,联,联合,或者,换,换药,降低,耐,耐药,率,率,提高,远,远期,应答,患者,最,最大,程度,获,获益,主动,干,干预,定期,监,监测,病毒,学,学应,答,答,除了,被,被动,管,管理,耐,耐药,外,外,是,是否,可,可以,主,主动,干,干预,可,可能,发,发生,的,的耐,药,药？,耐药,/,应答,不,不佳,的,的管,理,理：,优化,治,治疗,为何,提,提出,口,口服,抗,抗病,毒,毒药,物,物的,优,优,化,治疗,？,？,如何,选,选择,优化,治疗,节,节点,？,？,优化,治,治疗,循,循证,医,医学,和,和方,案,案探,讨,讨,为何,提,提出,口,口服,抗,抗病,毒,毒药,物,物的,优,化,治疗,？,？,目前,口,口服,抗,抗病,毒,毒治,疗,疗依,然,然面,临,临诸,多,多挑,战,战,血清,转,转换,率,率不,高,高,短,期,期,治,治,疗,疗,HBVDNA,抑,制,制,不,不,持,持,久,久,长,期,期,治,治,疗,疗,增,增,加,加,耐,耐,药,药,发,发,生,生,LiawYF.JHep,a,tol,2009,51(2):403-10,慢,性,性,乙,乙,肝,肝,治,治,疗,疗,的,的,复,杂,杂,性,性,、,、,难,难,治,治,性,性,各,种,种,核,核,苷,苷,类,类,似,似,物,物,治,治,疗,疗,后,后,仍,仍,有,有,相,相,当,当,比,比,例,例,的,的,患,患,者,者,应,应,答,答,不,不,佳,佳,PietroLamperticoetal.journalofH,e,patology2009;50:644-647,2,.NancyLeu,n,getal.Hepatology200,9,;49:72-79,24,周,1,0,.3,9.57.49.57.7,HBVDNA,检,测,测,到,到,的,的,比,例,例,(%),LAM,LDT,ETV,68%,29%,55%,20%,55%,0,20,40,60,80,100,基,线,线,HBVDNA,HBeAg (+),HBeAg (-),PietroLamperticoetal.journalofHepatology2009;50:644-647,2,.NancyLeungetal.Hepatology2009;,4,9:72-79,87%,ADV,8.9,48,周,ChangTT,etal.JGastroHepatol.2004;19:1276-1282.LokASetal.Gastroenterol.2003;125:1714-1722.ChangTT,etal.NEnglJMed.2006;354:1001-1010.ChangTT,etal.Hepatology.2006;44(suppl1):229A.MarcellinP,etal.NEnglJMed.2003;348:808-816.MarcellinP,etal.Hepatology.2006;44(suppl1):548A.LaiCL,etal,He,p,atology.2005;42(suppl1):748A.LaiCL,etal.Hepatology.2006;44(suppl1):222A.HanS,e,tal.AASLD2007.A938.,*,(ET,V-022+ ETV-901),较,ETV-022,研究的,HBeAg,血清转,换,换率,31%,增加,16%(,第二年,).,长期治,疗,疗,只有约,50%,的患者,可,可以,实,实现,HBeAg,血清转,换,换目标,50,47,40,29,22,0,20,40,60,LAM,ADV,ETV,LdT,1,2,3,4,5,治疗时,间,间 （,年,年）,患者,(%),患者,(%),80,100,47*,37,31,21,0,20,40,60,80,100,48,13,0,20,40,60,80,100,23,29,1,2,3,4,5,治疗时,间,间 （,年,年）,患者,(%),0,20,40,60,80,100,患者,(%),非头对,头,头；不同患,者,者人群,和,和研究,设,设计,29,37,35,治疗不,应,应答或,者,者耐药,降,降低了,治,治疗的
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